李浩 王巧民 李鳴濤

[摘要]目的 探討克羅恩病伴肛周病變的臨床特點(diǎn)及肛周病變的相關(guān)影響因素。方法 回顧性分析安徽省立醫(yī)院（即安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院）消化內(nèi)科2013年1月～2017年12月的90例克羅恩病住院患者的臨床資料，依據(jù)是否合并肛周病變將其分為肛周病變組（63例）與未合并肛周病變組（27例）。對(duì)肛周病變組患者的住院資料進(jìn)行臨床分析，并與未合并肛周病變組進(jìn)行對(duì)比研究，將兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)[性別、年齡、吸煙史、發(fā)病部位、疾病類型、營(yíng)養(yǎng)情況、克羅恩病疾病活動(dòng)指數(shù)（CDAI）等]納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分析克羅恩病肛周病變的相關(guān)影響因素。結(jié)果 兩組患者的性別、年齡、營(yíng)養(yǎng)情況、CDAI評(píng)分等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的抽煙、發(fā)病部位、疾病類型方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中抽煙和發(fā)病部位是克羅恩病肛周病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論 抽煙和發(fā)病部位是克羅恩病肛周病變發(fā)生的重要影響因素，予以更為積極的干預(yù)，以提高患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]克羅恩病;肛周病變;臨床特點(diǎn);影響因素

[中圖分類號(hào)] R574? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（c）-0057-04

[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics of perianal Crohn′s disease and the related factors of perianal lesions. Methods The clinical data of 90 patients with Crohn′s disease hospitalized in the Department of Gastroenterology of Anhui Provincial Hospital （Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University） from January 2013 to December 2017 were retrospectively analyzed. The patients were divided into the perianal lesions group （63 cases） and the non-perianal lesions group （27 cases） according to whether there were perianal lesions or not. The clinical data of patients with perianal lesions were analyzed and compared with those and without perianal lesions， and the indexes such as sex， age， smoking history， location of disease， disease type， nutritional status， Crohn′s disease activity index （CDAI） score of the two groups were included in statistical analysis to analyze the related factors of perianal lesions. Results There were no significant differences in gender， age， nutrition status， CDAI score between the two groups （P>0.05）， but there were significant differences in smoking， location of disease and type of disease between the two groups （P<0.05）. Smoking and location were independent risk factors for perianal lesions of Crohn′s disease （P<0.05）. Conclusion Smoking and the location of disease are important factors affecting the occurrence of perianal lesions in Crohn′s disease. More active intervention will lead to a greater improvement in the quality of life of patients.

[Key words] Crohn′s disease; Perianal lesions; Clinical feature; Influencing factors

克羅恩病（Crohn′s disease，CD）是一種病因尚不明確，主要表現(xiàn)為腸道慢性非特異性炎癥的全身性疾病，過(guò)去在西方國(guó)家較常見(jiàn)，但近年來(lái)其在世界范圍內(nèi)“發(fā)病地圖”正快速發(fā)生變化，據(jù)研究，過(guò)去幾十年其在亞洲的流行率呈迅速上升趨勢(shì)[1-2]。肛周病變作為CD一大重要合并癥及危險(xiǎn)因素，可致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，致殘率明顯增加。本研究共收集安徽省立醫(yī)院近五年來(lái)CD住院病例90例，通過(guò)對(duì)合并肛周病變CD患者臨床資料的回顧性研究，及與未合并肛周病變患者對(duì)比分析，對(duì)CD伴肛周病變的臨床特征及相關(guān)影響因素進(jìn)行探討。

1資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)安徽省立醫(yī)院病歷系統(tǒng)檢索2013年1月～2017年12月消化內(nèi)科的CD住院患者，依據(jù)炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)（2012年·廣州）[3]確定符合標(biāo)準(zhǔn)病例共90例，所有入組患者資料全面完整，其中合并肛周病變患者63例，無(wú)肛周病變者27例，年齡15～63歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2研究方法

1.2.1資料收集? 收集患者各項(xiàng)臨床資料，具體如下。①一般情況：年齡、性別、身高、體重、吸煙飲酒史等;②臨床表現(xiàn);③輔檢資料：實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、內(nèi)鏡、病理;④診治情況：分型、活動(dòng)度、診治方案、預(yù)后等。分型參照CD蒙特利爾分型標(biāo)準(zhǔn)[3]，根據(jù)年齡將患者分為A1型（<17歲）、A2型（17～40歲）和A3型（>40歲）;根據(jù)病變?cè)l(fā)部位分為回腸型（L1型）、結(jié)腸型（L2型）、回結(jié)腸型（L3型）、上消化道型（L4型）;根據(jù)疾病類型分為非梗阻非穿透型（B1型）、梗阻型（B2型）和穿透型（B3型）。

1.2.2相關(guān)量表? 引入克羅恩病疾病活動(dòng)指數(shù)（CDAI）評(píng)分表、NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、抑郁評(píng)分量表（SDS）、焦慮評(píng)分量表（SAS）、炎癥性腸病生存質(zhì)量問(wèn)卷（IBDQ）等相關(guān)量表對(duì)CD患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、焦慮抑郁情況、生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估分析，具體如下。①CDAI評(píng)分表：評(píng)估疾病活動(dòng)性嚴(yán)重程度，CDAI<150分為緩解期，CDAI≥150分為活動(dòng)期，150～220分為輕度，221～450分為中度，>450分為重度。②NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表：總分≥3.0表示患者有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。③SDS：53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。④SAS：50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮。⑤IBDQ：得分越高，則生活質(zhì)量越好。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件將兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)（性別、年齡、吸煙史、發(fā)病部位、疾病類型、營(yíng)養(yǎng)情況、CDAI）進(jìn)行對(duì)比分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，再進(jìn)一步將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入Logistic回歸模型，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床特點(diǎn)

①首發(fā)癥狀：CD起病隱匿，癥狀往往不典型，63例肛周CD患者（PCD）中，23例以腹痛不適起病，右下腹為主，往往為隱痛，可耐受;27例以大便異常為首發(fā)表現(xiàn);2例為低熱，1例為反復(fù)腹脹不適，后診斷為并發(fā)腸梗阻;其余10例首要表現(xiàn)為反復(fù)遷延不愈的肛周病變。②肛周病變：患者中肛瘺44例，達(dá)69.8%，所占比例最高，其中接近1/3曾行肛周手術(shù)。其余肛周膿腫20例，肛裂5例，痔4例，皮贅5例，潰瘍3例，肛管直腸狹窄2例。③血清學(xué)檢查：均可見(jiàn)炎癥指標(biāo)升高，19例伴輕中度貧血，未見(jiàn)重度貧血，以小細(xì)胞低色素貧血為主，多見(jiàn)于結(jié)腸型患者。④內(nèi)鏡表現(xiàn)：入組患者均行內(nèi)鏡檢查，29例可見(jiàn)典型縱行潰瘍，15例見(jiàn)鵝卵石樣改變。⑤病理：切片病理均可見(jiàn)黏膜慢性炎癥，其中14例見(jiàn)典型肉芽腫形成，7例可見(jiàn)肉芽組織增生，4例見(jiàn)類上皮細(xì)胞增生，隱窩結(jié)構(gòu)改變者8例，見(jiàn)裂隙樣結(jié)構(gòu)者4例。⑥焦慮抑郁情況：CD常伴有精神疾病發(fā)生，該研究中輕度焦慮患者12例，中度焦慮3例;輕度抑郁12例，重度抑郁2例。⑦生活質(zhì)量：合并肛周病變的CD患者IBDQ評(píng)分為（162.5±26.35）分，未合并肛周病變者為（172.25±31.02）分，CD患者生活質(zhì)量平均水平有所下降。⑧診治：肛周病變作為CD預(yù)測(cè)“病情難以控制”的高危因素之一，合并肛周病變者需早期積極治療，不必經(jīng)升階治療階段。患者中36例行類克治療，9例行激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，積極治療者占71.4%，余免疫抑制劑聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療者9例，單獨(dú)美沙拉嗪治療者7例，單獨(dú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者2例。

2.2影響因素

2.2.1單因素分析? 兩組患者的性別、年齡、營(yíng)養(yǎng)情況、CDAI評(píng)分等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者的抽煙、發(fā)病部位、疾病類型方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2.2多因素Logistic回歸分析? 以是否合并肛周病變（合并肛周病變=1，未合并肛周病變=0）作為因變量，對(duì)吸煙史、發(fā)病部位、疾病類型3個(gè)變量分別賦值，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，抽煙、發(fā)病部位是CD肛周病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）（表2）。

3討論

肛周病變?cè)贑D中很常見(jiàn)，可表現(xiàn)為皮贅、肛裂、潰瘍、肛瘺、直腸陰道瘺、肛周膿腫等。本研究共入組PCD患者63例，其中10例以肛周病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，占15.9%，與國(guó)外研究10%～17%的比例相符合[4]。此類患者腸道癥狀往往不明顯，易與一般的肛門(mén)疾病相混淆，致使誤診、漏診，故PCD首要是對(duì)病變?nèi)娑鴾?zhǔn)確的診斷。美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)（AGA）和歐洲克羅恩和結(jié)腸炎組織（ECCO）一致認(rèn)為，除常規(guī)檢查外，需輔以麻醉檢查、MRI和內(nèi)鏡超聲等[5-6]以完成肛周疾病的研究。本研究依據(jù)ECCO，將MRI作為PCD診斷的首選技術(shù)[5]，因其在復(fù)雜性肛瘺等的診斷上表現(xiàn)出比直腸腔內(nèi)B超、直腸指診或手術(shù)探查更大的優(yōu)越性[7]。

CD除腸道累及、全身癥狀外，常伴有生活質(zhì)量下降及精神心理問(wèn)題。本研究中CD患者生活質(zhì)量評(píng)分明顯下降，據(jù)Magalhaes[8]等研究，其可能與性別、同事支持程度、職業(yè)成就等明顯相關(guān)，予以適當(dāng)?shù)男?、護(hù)理可使患者受益。另外該研究中焦慮患者15例，抑郁14例，多未行進(jìn)一步治療，與國(guó)外Mahadev等[9]的研究相比，抑郁患者比例較低，可能與該研究為單中心研究，樣本量過(guò)少，或CD的東西方差異有關(guān)，但應(yīng)認(rèn)識(shí)到這種需要，予以針對(duì)性的干預(yù)以滿足患者的心理健康需求。

年齡、合并肛周病變、上消化道受累、吸煙、首次發(fā)病即需激素治療為CD預(yù)后不良因素[10]。目前，對(duì)治療CD有明確或潛在療效的藥物包括抗生素、免疫抑制劑、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑和生物制劑等[11]，特別是生物制劑的使用，聯(lián)合手術(shù)治療使得CD的治療效果及遠(yuǎn)期預(yù)后均得到了很大提高[12-13]。手術(shù)是CD的重要治療手段，目前手術(shù)率正在下降[14]，但仍有20%的CD患者在疾病的某一階段需行肛周手術(shù)治療[15]，本研究更接近1/3，除了常規(guī)的肛瘺切開(kāi)、掛線引流、直腸黏膜瓣推移修補(bǔ)術(shù)外，目前新療法有二氧化碳激光消融[16]、人粒細(xì)胞集落刺激因子[17]和自體間充質(zhì)成體干細(xì)胞[18]等，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，再手術(shù)率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

CD起病隱匿，診斷困難，病程遷延，嚴(yán)重危害患者身心健康，本研究通過(guò)對(duì)疾病臨床特點(diǎn)的綜合分析，著眼于肛周病變相關(guān)影響因素，既往亦有相關(guān)研究，如吸煙[19]、病程、腸外表現(xiàn)、發(fā)病部位[20]等，但缺乏一致性。

綜上所述，本研究通過(guò)回顧性分析，顯示抽煙、發(fā)病部位是CD肛周病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于此類患者予以更為積極的干預(yù)，以提高患者的生活質(zhì)量，但畢竟樣本量較少，這些因素對(duì)CD肛周病變的影響仍需要長(zhǎng)期、大樣本的研究來(lái)證實(shí)。

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（收稿日期：2018-10-29? 本文編輯：祁海文）