賀瑤瑤， 黃 艷， 孫 潔， 雷明玉， 唐光鵬， 朱 焱， 聶 蘭

(1.貴州醫(yī)科大學， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州省疾病預防控制中心， 貴州 貴陽 550004)

肺炎是有多種病因引起的一種常見呼吸系統(tǒng)疾病，其中“不明原因肺炎”是繼傳染性非典型肺炎(SARS)之后提出的一個名詞[1]，對篩查新發(fā)傳染病SARS和人禽流感等發(fā)病初期表現(xiàn)為“不明原因肺炎”的急性呼吸道傳染病有重要意義[2-4]，由于引起肺炎的病因較多，導致不明原因病例的診斷有一定困難。本研究主要收集不明原因肺炎病例資料并對其分布特點和臨床特征進行分析，為提高不明原因肺炎病例的規(guī)范診斷率提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料來源

收集70家醫(yī)療機構報告的212例不明原因肺炎病例的個案報告登記表和個案調查表，醫(yī)療機構包含省市縣三級醫(yī)療機構。

1.2 病例定義

根據(jù)衛(wèi)生部《全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理方案》[5]要求，病例需同時具備以下4條、且不能做出明確診斷：(1)發(fā)熱(腋下溫度≥38 ℃)；(2)具有肺炎的影像學特征；(3)發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少；(4)經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3～5 d、病情無明顯改善或呈進行性加重。其中白細胞總數(shù)正常為(4～10)×109/L，淋巴細胞分類計數(shù)正常為20%～40%，抗菌藥物治療不規(guī)范為抗菌藥物治療時間<3 d。

1.3 觀察指標

分析212例不明原因肺炎病例的流行分布特點(病例發(fā)病時間、發(fā)病地區(qū)和發(fā)病人群分布)、禽類暴露比例、臨床特點(首次就診癥狀、診斷符合率)、病原體檢測和轉歸。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 流行分布特點

2.1.1時間分布 212例不明原因肺炎病例中，2017年全年均有病例報告，主要集中在12月和1～4月，高峰出現(xiàn)在3～4月、占55.19%(117/212)；5～11月共報告34例(16.04%)。見圖1。

圖1 212例不明原因肺炎病例時間分布Fig.1 Time distribution of 212 cases of unidentified reason pneumonia

2.1.2地區(qū)分布 212例不明原因肺炎病例涉及了貴州省9個市(州)的67個縣區(qū)，其中報告數(shù)較多的是黔東南州(35.38%)、黔南州(20.28%)和貴陽市(18.40%)；在病例標本中檢出陽性病原體的有5個市(州)，病原體陽性率較高的是貴陽市(23.08%)、黔南州(20.93%)和畢節(jié)市(16.67%)，有4個市(州)未檢出病原體。見表1。

表1 不同地區(qū)不明原因肺炎病例的標本檢測結果Tab.1 Test results of samples of unidentified reason pneumonia in different areas

2.1.3人群分布 報告的212例病例中，男145例、女67例，性別比為2.16∶1；發(fā)病年齡中位數(shù)為50歲(4月～84歲)，40歲以上年齡組占比69.81%(148/212)，中老年人多發(fā)；職業(yè)分布以農(nóng)民為主，占51.89%(110/212)，其他為離退人員19例、民工和商業(yè)服務人員各17例、干部職員和待業(yè)人員各14例，見表2。

2.2 禽類暴露史

報告的212例病例中110例有禽類暴露史，占51.89%。核酸檢測陽性病例中，14例人感染H7N9禽流感病例均有暴露史，15例流感病例中有暴露史7例，人感染H7N9禽流感病例禽類暴露比例高于流感病例(Fisher精確檢驗，P=0.002)。

表2 212例不明原因肺炎病例的人群分布Tab.2 Distribution of population characteristics of 212 cases of unidentified reason pneumonia

2.3 病例臨床特點

報告的212例病例主要以發(fā)熱、咳嗽等癥狀就診，部分有頭痛、氣促、乏力和全身酸痛等癥狀，其中發(fā)熱病例(腋溫≥38 ℃)占91.98%，肺部可見不同程度斑片狀高密度影占96.22%；實驗室檢查結果顯示，白細胞總數(shù)降低或正常者占82.75%，淋巴細胞減少占71.70%；病例從發(fā)病到診斷為“不明原因肺炎”的時間為病后0～36 d，平均(6.51±5.92)d。診斷為“不明原因肺炎病例”的醫(yī)院級分別為省級25例、市級68例、縣級119例，醫(yī)院報告病例符合“不明原因肺炎病例”診斷的占69.34%，其中省級、市級、縣級醫(yī)院分別為92%、77.90%、59.70%；對3者進行趨勢χ2檢驗(χ2=13.503，P<0.001)，結果顯示診斷符合率省級醫(yī)院高于市級醫(yī)院，市級醫(yī)院高于縣級醫(yī)院。不符合診斷的病例占30.66%，主要影響因素為不規(guī)范使用抗菌藥物治療，占55.38%；其次為腋溫<38 ℃，占20%，肺炎影像學陰性、不規(guī)范使用抗菌藥物治療且腋溫<38 ℃者均占7.69%。

2.4 病原體檢測和轉歸

通過實驗室檢測，212例病例中檢出主要病原體29例，病原學診斷率13.68%，包括人感染H7N9禽流感病例14例(6.60%)和流感病例15例(7.08%)，其中流感病例分別為9例甲型H1N1流感、4例H3型流感及2例B型流感；其余病例經(jīng)流感、禽流感及新冠狀病毒核酸檢測均為陰性，見表3。人感染H7N9禽流感病例主要分布于黔東南州和黔南州，占78.57%。疾病轉歸：搶救無效死亡8例，人感染H7N9禽流感7例和H3型流感1例，病死率為3.77%，其余病例均治愈。

表3 不明原因肺炎病例檢出病原體陽性的地區(qū)分布(n,%)Tab.3 The region distribution of detecting pathogens positive in unidentified reason pneumonia

3 討論

通過積極監(jiān)測不明原因肺炎病例，并及時做出診斷和處置，是預防和控制人禽流感和SARS 等嚴重呼吸道傳染病疫情的重要措施[4,6]。本研究通過不明原因肺炎病例診斷和實驗室檢測，發(fā)現(xiàn)了人感染H7N9禽流感病例14例和流感病例15例，表明不明原因肺炎病例的診斷對篩查人禽流感等呼吸道傳染病有重要意義，研究顯示，福建省90.91%的人感染H7N9禽流感病例也是從不明原因肺炎病例中發(fā)現(xiàn)[7]。

流行分布特點顯示，不明原因肺炎為春季高發(fā)疾病，病例以男性為主；各年齡組均有病例報告，中老年人居多，這與往年監(jiān)測結果相似[8]。有研究推斷中老年男性的體質較中老年女性弱[9]，增大了中老年男性感染病毒的風險。報告地區(qū)以東南部和南部地區(qū)為主，與主要在東南部地區(qū)檢出H7N9禽流感病毒陽性的流行特征一致，提示在不明原因肺炎病例報告數(shù)較多的地區(qū)，感染人感染H7N9禽流感的風險會增高。此外，在核酸檢測陽性病例中，有85.71%的人感染H7N9禽流感病例有明確禽類接觸史，且主要與活禽市場有關。表明活禽市場暴露是人感染 H7N9 禽流感的重要危險因素[10]，這與全國的研究結果一致[11]，建議在人禽流感流行地區(qū)、流行期間加強活禽市場管理[12]，加強不明原因肺炎病例的監(jiān)測力度，以預防和控制人禽流感疫情的發(fā)生和傳播。

本次監(jiān)測報告的不明原因肺炎病例中，以發(fā)熱、咳嗽、頭痛等流感樣癥狀就診為主，診斷符合率為69.34%，病原學診斷率為13.67%，低于韋余東等[13]、章燦明等[7]的報告結果。省級醫(yī)院的診斷符合率高于市級醫(yī)院、市級醫(yī)院高于縣級醫(yī)院；表明隨著醫(yī)院級別的升高，診斷符合率呈逐漸上升的趨勢；而縣級醫(yī)院作為主要的報告機構，其診斷符合率低于60%。進一步分析原因，低診斷符合率與不明原因肺炎病例定義中“經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3～5 d”的可操作性差和沒有嚴格執(zhí)行“發(fā)熱(腋下體溫≥38 ℃)”等客觀指標有關，與吳德等[14]的研究結果相似。提示醫(yī)生對不明原因肺炎相關知識的掌握有待進一步強化，對病例的診斷和報告有一定的敏感性，但有待完善和加強。病原學診斷率低一方面引起肺炎的原因較多，據(jù)報道約30%的呼吸道病例中，常規(guī)臨床試驗未檢測到病原體[15]；而社區(qū)獲得性肺炎患者病原學檢測陽性的僅有51.64%[16]。另一方面可能與不明原因肺炎病例的診斷符合率不高有關。

綜上所述，不明原因肺炎病例的診斷是發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感的主要途徑，也是發(fā)現(xiàn)其他呼吸道傳染性疾病的重要方式；但仍然存在問題，如診斷符合率低及病原學診斷率較低，尤其是基層醫(yī)療機構，主要原因是抗菌素治療不規(guī)范及體溫低于界定值。建議加大醫(yī)療機構對不明原因肺炎相關知識的培訓，加強抗菌藥物臨床規(guī)范使用學習[17]，同時優(yōu)化不明原因肺炎病例定義，提高各診斷指標的可操作性和規(guī)范性，為早期發(fā)現(xiàn)呼吸道傳染性疾病并采取相應的防控措施提供依據(jù)。