操 植， 冉利梅， 楊 星， 唐 瑤

(1．貴州醫(yī)科大學， 貴州 貴陽 550025； 2．貴州醫(yī)科大學附院， 貴州 貴陽 550004)

會診制度是醫(yī)療核心制度之一，會診質(zhì)量是評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要指標[1]。 3個或3個以上學科同時參與的會診為多學科會診，對疑難危重病例往往需要多學科會診來確定相應的診斷和治療方案[2]。 產(chǎn)前系統(tǒng)B超篩查發(fā)現(xiàn)的異常胎兒診斷及預后問題較為復雜，往往涉及多個學科和社會倫理因素[3-4]，有必要對產(chǎn)前系統(tǒng)B超篩查中發(fā)現(xiàn)的異常胎兒予以多學科會診以明確進一步的診治方案[5-6]。本文對貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院門診疑難病會診中心收集的209例妊娠20～40周系統(tǒng)B超篩查異常病例的基本資料和會診情況進行分析，探討多學科會診在產(chǎn)前異常胎兒篩查中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月1日～2017年12月31日期間門診疑難病會診中心接收的妊娠20～40周系統(tǒng)B超篩查異常209例作為研究對象，排除無隨訪記錄及主要研究資料不全病例。

1.2 方法

由接診醫(yī)師提出會診要求，門診會診中心收集并檢查患者病歷資料，聯(lián)系會診專家，安排會診。由產(chǎn)科超聲醫(yī)師匯報病例，專家組集中討論形成治療方案；中心工作人員負責記錄會診資料，存檔備案。現(xiàn)回顧性研究209例20～40周系統(tǒng)B超篩查異常胎兒病例多學科會診資料，并統(tǒng)計分析；收集患者的一般情況、涉及科室、會診前后明確診斷數(shù)、診療建議及治療效果等資料。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患者資料及會診科室分布

會診病例年齡為20～44(28.4±3.9)歲，平均孕周為(28.8±3.6)周；209例患者會診涉及科室32個，總計1 149人次副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師參加。參與會診前3位的科室為產(chǎn)科、新生兒科和產(chǎn)科超聲，見表1。

表1 會診相關科室分布Tab.1 Distribution of relevant departments of consultation

2.2 會診前后診斷

會診前診斷明確97例(46.41%)，會診后診斷明確196例(93.78%)，門診多學科會診后診斷明確病例數(shù)較會診前增加了99例(47.37%)。209例異常胎兒會診病例中有13例經(jīng)多學科會診后仍無法確診，需轉(zhuǎn)院或進一步完善檢查。多學科會診結(jié)果顯示，胎兒單系統(tǒng)異常較多的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)畸形，見表2。根據(jù)會診結(jié)果，對患者病情提出終止妊娠、產(chǎn)后治療和隨診觀察等相應的診療建議，由患者及其家屬決定胎兒最終去留。

表2 各類疾病會診治療建議Tab.2 Consultation treatment advice of various diseases

2.3 妊娠結(jié)局

會診后建議終止妊娠的90例孕婦行人工流產(chǎn)后診斷正確率為100%，建議隨診觀察的11例胎兒出生后未發(fā)現(xiàn)畸形，建議產(chǎn)后治療的95例中6例選擇終止妊娠、47例經(jīng)產(chǎn)后治療痊愈、33例好轉(zhuǎn)、7例未愈、2例死亡。產(chǎn)后治療具體為胎兒出生后的矯正手術(shù)治療或藥物治療，以病理檢查結(jié)果、患者生理指標、功能恢復程度作為治療效果的評價指標，其中任意一項指標出現(xiàn)改善可判定為好轉(zhuǎn)，全部顯示正常即為痊愈。轉(zhuǎn)歸情況見表3。

3 討論

相關數(shù)據(jù)顯示，我國出生缺陷發(fā)生率為5.6%，每年新增出生時臨床癥狀明顯的缺陷患兒約25萬例，是導致早期流產(chǎn)、死胎、圍產(chǎn)兒死亡、嬰幼兒死亡和先天殘疾的主要原因[7-8]。近年來，國內(nèi)多個大型醫(yī)療機構(gòu)先后在產(chǎn)前診斷中引入多學科會診模式并在實踐過程中總結(jié)和報告了會診模式的效果。戴自奮等[9]回顧性分析多學科會診對胎兒出生缺陷治療的影響，發(fā)現(xiàn)多學科會診可提高出生缺陷診斷的準確性并改善預后。張林東等[10]研究分析產(chǎn)前疑難會診病例的診療現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)多學科會診可簡化產(chǎn)前診斷的就診過程，提高了產(chǎn)前診斷的水平。沈淳等[11]研究認為孕婦參加產(chǎn)前多學科會診后，作出多學科的綜合評估，提高了治療結(jié)構(gòu)畸形的診治率并改善預后。以上研究均顯示多學科會診有助于提高產(chǎn)前診斷的準確率，對異常胎兒的治療具有重要意義。目前，國內(nèi)尚未發(fā)布產(chǎn)科會診的相關指標，對會診的開展方式、頻率等亦無明確規(guī)定。本院自2012年成立門診疑難病會診中心以來，年均接診患者近百例，其中又以產(chǎn)前疑難病例居多。此次統(tǒng)計的209例系統(tǒng)B超篩查異常胎兒病例時間跨度為3年，能較好的反應我院產(chǎn)前會診現(xiàn)狀，為總結(jié)評價產(chǎn)前多學科會診價值提供相關參考。

表3 各類疾病產(chǎn)后治療轉(zhuǎn)歸情況(n)Tab.3 Postnatal treatment outcomes of various diseases

本研究數(shù)據(jù)顯示，209名患者年齡跨度較大，超聲檢查時多數(shù)在25周以后，屬于中晚孕期，檢查結(jié)果較為可靠；產(chǎn)前會診總計涉及32個臨床科室，與產(chǎn)科相關的主要科室已全部覆蓋，更多臨床科室的參加有利于整合優(yōu)勢資源，全面把握病情，為患者提供更精準可靠的治療方案；本研究中會診前診斷明確人數(shù)為97例，會診后診斷明確人數(shù)為196例，比會診前增加99例。說明多學科會診能夠在盡可能短的時間內(nèi)明確病因，為精確診斷病情提供幫助；產(chǎn)前會診建議終止妊娠的90名患者行人工引產(chǎn)術(shù)后顯示診斷結(jié)果全部正確。11例建議隨診觀察的胎兒在孕期或出生后異常癥狀消退或好轉(zhuǎn)。95例建議產(chǎn)后治療的病例中，除少數(shù)可能考慮經(jīng)濟和家庭因素選擇終止妊娠的病例，80名(89.89%)新生兒經(jīng)治療后痊愈或好轉(zhuǎn)，說明經(jīng)多學科會診后專家組診斷準確，制定了針對性的治療方案，治療取得了很好的效果。綜合上述分析，多學科會診可以為患者提供全面、專業(yè)的信息，包括異常胎兒的疾病類型、分娩指導、胎兒預后等，從而減輕孕婦及其家屬的經(jīng)濟和精神負擔。與其他單病種疾病相比，產(chǎn)前異常胎兒疾病考慮到母體和胎兒雙重因素的共同作用，其發(fā)生、發(fā)展和預后問題更加復雜多樣，治療不當會給患者及其家庭帶來沉重的精神壓力和經(jīng)濟負擔[12-14]。面對以往該類疾病較高的引產(chǎn)率[15-17]，建立產(chǎn)科多學科會診模式對產(chǎn)前診斷治療工作具有重要意義。當前，針對臨床治療中出現(xiàn)的產(chǎn)前疑難疾病采用多學科會診模式已成為公立綜合醫(yī)院的新趨勢，但由于不同醫(yī)院開展會診水平參差不齊，有待于通過不斷的經(jīng)驗積累和學術(shù)交流來共同提高[18]。本院產(chǎn)科會診過程受專家隊伍、硬件設備、會診組織及患者主觀意愿等因素影響，如會診專家因故缺席、會診團隊分工不明、投影故障等將導致會診質(zhì)量的降低；如缺少完整病例資料、部分患者對會診方案不予采納，則將妨礙診療的準確實施[19]。因此，在實施產(chǎn)科多學科會診時，需要在規(guī)范操作的基礎上，在實踐中進一步改進和優(yōu)化。