陸 宏，鄭 德，周 昊，金 煒，金文琪，胡 婕，應光耀，唐曉軍，楊 巍*

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肛腸科，上海 200021；2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院肛腸科，上海 200030；3.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院肛腸科，上海 200437；4.上海市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，上海 200071；5.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，上海 201800；6.上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，上海 201600)

痔的病理機制主要是肛周血管增生，靜脈曲張，肛墊病理性增生及增生后肥大、下移和瘀血。外痔和內(nèi)痔血管叢在齒線上下融合是診斷混合痔的重要依據(jù)，重度脫垂型混合痔保守治療作用有限，宜手術治療[1]。然而肛腸病術后，尤其是混合痔切除術后，創(chuàng)面出血、肛緣水腫、疼痛等癥狀常常難以避免，部分病人在圍手術期恢復過程中比較痛苦[2]，無法快速康復。所以臨床醫(yī)師希望能應用有效的藥物，減少術后并發(fā)癥，改善病人愈后，提高臨床療效。本課題組正致力于痔切除術后藥物干預對改善病人康復療效的研究，希望能夠探索出有助于病人快速康復的臨床經(jīng)驗和方法。七葉皂苷具有抗炎、抗?jié)B出、增加靜脈張力、改善血液循環(huán)及改善腦功能等作用，是抑制炎癥反應常用的藥物，臨床療效確切。目前，臨床常用的七葉皂苷藥物為邁之靈片，本研究將其用于混合痔切除術后，以改善術后臨床癥狀。中成藥痔寧片具有清熱止血之功效，也是痔病治療的經(jīng)典用藥。本研究以痔寧片為對照藥物，對邁之靈片治療混合痔切除術后并發(fā)癥的療效進行了評價。

1 資料和方法

1.1 納入標準和排除標準 根據(jù)《痔臨床診治指南(2006版)》[3]中的痔診斷及分類標準，確定痔的手術適應證包括：Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，或Ⅱ度內(nèi)痔伴嚴重出血者；急性嵌頓性痔、壞死性痔、混合痔以及癥狀和體征顯著的外痔；非手術治療無效且無手術禁忌證者。手術禁忌證包括嚴重心血管疾病、腎功能障礙、凝血功能障礙、術前血液檢測指標異常且有臨床意義等。故本研究確定以下納入標準：(1)符合手術指征的混合痔病人；(2)初步接受痔手術的住院病人；(3)無手術禁忌證；(4)年齡18～65歲，性別不限；(5)治療依從性良好。排除標準：(1)糖尿病病人；(2)妊娠期或哺乳期婦女；(3)對本研究所用藥物過敏者；(4)其他肛腸疾病病人；(5)使用其他影響傷口水腫藥物的病人；(6)排便障礙病人。

1.2 病例分組 采用多中心、隨機(隨機數(shù)字表法)、單盲的研究方法， 2016年8月至12月從6個分中心納入符合1.1項下標準的混合痔手術病人共計240例，其中試驗組120例，對照組120例。每個分中心納入病人40例，試驗組和對照組各20例。

1.3 治療方案 所有病人均接受混合痔內(nèi)扎外剝術，術后每日局部換藥治療。術后第1天(d 1)早晨訪視后開始服藥，試驗組病人口服邁之靈片(批號8440，德國禮達大藥廠)，2片/次，bid；對照組病人口服痔寧片(批號1607003N，華潤三九郴州制藥有限公司)，3片/次，tid,療程均為1周。

1.4 觀察的主要癥狀和體征 觀察病人的肛緣水腫、創(chuàng)面出血和創(chuàng)面疼痛等癥狀，參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》和《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》制定療效評價標準，分別在術后d 1(用藥前)、d 3、d 7對癥狀進行評分。(1)肛緣水腫的評分標準：無水腫0分；輕度水腫2分，即<1/4肛周水腫；中度水腫4分，1/4～1/2肛周水腫；重度水腫6分，>1/2肛周水腫。(2)創(chuàng)面出血的評分標準：無出血0分，手紙染血1分(輕度)，滴血2分(中度)，噴射性出血3分(重度)。(3)創(chuàng)面疼痛的評分標準：無痛0分；輕度疼痛，可忍受為2分；中度疼痛，影響睡眠為4分；重度疼痛，疼痛難以忍受，影響食欲與睡眠為6分。疼痛的分級依據(jù)為視覺模擬評分法[4]。

1.5 療效評價 采用尼莫地平法計算臨床癥狀改善有效率。改善率(%)=[(用藥前總積分-用藥后總積分)/用藥前總積分]×100%。顯效：改善率≥70%；有效：改善率≥30%且<70%；無效：改善率<30%?？傆行?[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用Excel 2007和SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 一般資料的比較 兩組病人在性別、年齡和痔核數(shù)方面均無顯著性差異(P>0.05)。對照組病人痔核數(shù)(3.46±0.93)個，試驗組病人痔核數(shù)(3.36±0.90)個。

2.2 臨床癥狀改善情況

2.2.1 肛緣水腫 術后d 1，兩組病人肛緣水腫情況無顯著性差異(P>0.05)；術后d 3和d 7，試驗組病人的肛緣水腫改善情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)，見表1。

2.2.2 創(chuàng)面出血 術后d 1和d 3，兩組病人創(chuàng)面出血情況無顯著性差異(P>0.05)；術后d 7，試驗組病人的創(chuàng)面出血改善情況優(yōu)于對照組(P<0.01)，見表1。

2.2.3 創(chuàng)面疼痛 術后d 1， 兩組病人的創(chuàng)面疼痛情況無顯著性差異(P>0.05)；術后d 3和d 7，試驗組病人的創(chuàng)面疼痛改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)，見表1。提示在術后1周內(nèi)，隨著時間的推移，兩組藥物止痛作用的差異逐漸顯現(xiàn)，試驗組藥物療效優(yōu)于對照組，具有較顯著的止痛效果。

表1 兩組病人的肛緣水腫、創(chuàng)面出血和創(chuàng)面疼痛改善情況的比較Table 1 Comparisons of improvement in anal edema,wound surface hemorrhage and pain between the two groups (n=120,例)

*P<0.05,與對照組比較

2.2.4 癥狀改善率 術后d 7，試驗組和對照組的癥狀改善有效率分別為87.50%和69.17%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1，表明試驗組藥物邁之靈片的總體療效優(yōu)于對照組藥物痔寧片。

3 討 論

痔術后常見疼痛、出血、水腫等臨床癥狀，病因復雜，與痔的組織解剖特點、手術創(chuàng)傷及修復過程的病理生理特點有關，完善的圍手術期處理可以減少此類并發(fā)癥。上述痔術后并發(fā)癥中，病人最難忍受的是疼痛。研究顯示，手術創(chuàng)傷可能導致組織和神經(jīng)的損傷，局部損傷后釋放的炎癥介質及所致系列炎性反應成為術后疼痛的主要病理基礎[5]。肛周神經(jīng)分布以齒狀線為界限，因痔切除術多為開放性創(chuàng)口，局部滲出較多，炎性水腫加劇疼痛。其次，痔術后水腫也較常見，原因主要是組織損傷和炎癥。術后短時間內(nèi)釋放大量的組胺等炎性介質，使局部毛細血管通透性升高而水腫。痔術后疼痛與水腫常同時發(fā)生，其機制是由于微循環(huán)障礙和神經(jīng)末梢血供減少，局部組織水腫可導致缺血性神經(jīng)痛[6]。最后，術后排便困難也可加劇肛門瘀血水腫，使疼痛加劇。部分病人痔術后由于大便干結、排便困難而努掙，增加了創(chuàng)面出血的風險；反之因大便出血而畏懼、刻意控便，使糞便干結，更易誘發(fā)大便出血。

痔手術治療有多種方法[7]，中醫(yī)學認為手術損傷還是歸于金刃傷范疇。金刃創(chuàng)傷致絡損經(jīng)傷，使局部經(jīng)脈、絡脈之氣被阻斷，經(jīng)絡不通，氣滯則血不行，氣血瘀阻，不利于創(chuàng)傷的修復[8,9]。針對上述痔切除術后并發(fā)癥的病因、病理，本研究以邁之靈片進行治療。邁之靈片每片含有七葉皂苷素150 mg，其作用為降低血管壁通透性,增加靜脈回流,緩解靜脈瘀血[10,11]，增加血管彈性和張力，可以有效止血消腫、縮小痔核、保護肛墊[12]。七葉皂苷素通過以下幾方面發(fā)揮治療作用：(1)合成和分泌前列腺素F2α(PGF2α)，縮小淤曲的肛門直腸靜脈，關閉異常開放的動靜脈吻合；抑制蛋白酶、透明質酸酶的活性并拮抗自由基等對靜脈血管壁的破壞；修復血管，有效減少創(chuàng)面出血的發(fā)生。(2)收縮肛門直腸靜脈，縮小管徑，促進靜脈回流，減輕腫脹，促進肛墊回縮，恢復肛墊功能。(3)舒張內(nèi)皮細胞，抑制5-羥色胺、組胺等的擴血管作用，縮小內(nèi)皮細胞間隙，產(chǎn)生封閉效應，減少滲漏，減輕水腫及肛周潮濕。(4)保護細胞膜及溶酶體膜，抑制炎癥介質及P物質等的釋放，抑制炎癥反應，減輕肛門部的疼痛和瘙癢。綜上所述，痔切除術后應用邁之靈片，對炎癥反應有一定的抑制作用，可有效減輕組織水腫、出血和疼痛，加速病人術后恢復。