宮月喬，付曉悅，鄭桃花，孫文娟，臧運金，饒偉（青島大學(xué)附屬醫(yī)院器官移植中心，山東 青島 266000）

隨著外科技術(shù)的發(fā)展、器官移植水平的進步和臨床經(jīng)驗的積累，肝移植已成為目前治療各種終末期肝病最有效的方法之一［1］，然而，肝移植手術(shù)的成功并不代表治療的終結(jié)，有報道顯示，肝移植受者術(shù)后出現(xiàn)排斥反應(yīng)的概率可高達25%～50%［2］，其中，服藥依從性差是導(dǎo)致器官移植后排斥反應(yīng)發(fā)生的主要原因［3］。

依從性是指一個人的行為（包括服藥、飲食及生活方式）與醫(yī)療及指導(dǎo)建議的符合程度［4］，提高受者的服藥依從性，對預(yù)防肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)的發(fā)生及提高受者的長期存活率至關(guān)重要，本研究的目的在于對肝移植受者的服藥依從性現(xiàn)狀進行調(diào)查，并初步分析其相關(guān)影響因素，旨在為提高肝移植受者的服藥依從性提供相關(guān)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象：本研究采用單中心便利抽樣方法，選取2014年2月—2017年11月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院器官移植隨訪中心進行隨訪的肝移植受者作為研究對象。在有效接受調(diào)查的204例受者中，男性165例，女性39例，平均年齡 （52.10±9.07）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；肝移植術(shù)后肝功能基本正常；意識清楚，讀寫能力正常；自愿參加調(diào)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕調(diào)查；伴有精神障礙或意識不清者；生活不能自理者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具：① 受者一般資料調(diào)查表,采用自行設(shè)計的一般資料表，包括：年齡、性別、學(xué)歷、婚姻狀況、職業(yè)、經(jīng)濟收入、肝移植次數(shù)、服藥提醒方式、每日服藥種類及次數(shù)、術(shù)后存活時間。② 采用中文版《Morisky服藥依從性量表》［5-6］：該量表包括8個問題，包括您是否有時會忘記服藥？您是否有時會因為其他原因不服藥？當(dāng)您服藥自覺癥狀更糟糕時是否自行減藥或停藥？當(dāng)您旅行或離家時是否會忘記帶藥？您昨天服藥了嗎？當(dāng)您自覺癥狀好轉(zhuǎn)時是否會自行停藥？您是否覺得堅持服藥方案很麻煩？您不記得服藥的頻率是怎樣的？均為單項選擇，其中，1 ～ 7題回答“否”計1分，回答“是”計0分（其中第五題反向計分），第八題答案為“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄耙恢薄币来斡?.00、0.75、0.50、0.25分和0分。量表滿分為8分，分數(shù)越高，表明依從性越好，＜6分為依從性低，6.00 ～ 7.75分為依從性中等，8分為依從性高。

1.2.2 資料收集方法：本研究遵循保密、知情同意及自愿的原則，調(diào)查員向參與調(diào)查的研究對象發(fā)放問卷。填寫問卷前，調(diào)查員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向被調(diào)查者講解問卷填寫方法，請其按自身實際情況認真填寫。在填寫過程中，被調(diào)查者若有疑問，調(diào)查員及時進行解釋。本次調(diào)查共發(fā)放問卷231份，回收有效問卷204份，有效回收率為88.3%。

1.3 倫理學(xué)：本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到醫(yī)院倫理委員會審批（QDFY WZ 03417）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。采用中位數(shù)（四分位數(shù)）〔M（QL，QU）〕、頻數(shù)、頻率進行統(tǒng)計描述。采用Spearman相關(guān)性分析、K-W檢驗及U檢驗對被調(diào)查者的一般資料與其服藥依從性的相關(guān)性進行分析。二分類變量間的差異采用Z值描述，多組分類變量間的差異用χ2描述。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肝移植受者的一般資料與其整體服藥依從性的關(guān)系（表1）：此次調(diào)查結(jié)果顯示，婚姻狀況、每日服藥種類及對藥物的了解程度等3個因素，對肝移植術(shù)后受者的服藥依從性具有一定的影響，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

肝移植術(shù)后受者服藥依從性各條目得分情況 （表2）。依從性低者52例 （25.5%），依從性中等者105例（51.5%），依從性高者47例（23%）。

2.2 肝移植受者服藥依從性各條目的影響因素分析

2.2.1 婚姻狀況對服藥依從性的影響（表3）：不同婚姻狀況的肝移植受者，當(dāng)自覺癥狀更糟糕時，自行減藥或停藥情況不同，但兩兩比較結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.119）。此外，就堅持服藥方案是否麻煩這一問題，不同婚姻狀況的受者的結(jié)果不同（P＝0.024），與未婚受者相比，離異受者更容易認為堅持服藥方案更麻煩（P＝0.025）。

2.2.2 服藥種類對服藥依從性的影響（表4）：每日服藥種類不同的肝移植受者離家或旅行時忘記帶藥情況不同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，就服藥頻率這一問題，服藥種類不同的受者的結(jié)果不同 （P＝0.002），兩兩比較結(jié)果顯示，每日服用3～4種藥物的受者較每日服用2種藥物的受者，更容易出現(xiàn)忘記服藥頻率的情況（P＝0.003）。

2.2.3 藥物了解程度對服藥依從性的影響（表5）：本調(diào)查結(jié)果顯示，對藥物作用了解程度不同的肝移植受者對服藥頻率的記憶情況不同（P＝0.02），但兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

盡管臨床上已有肝移植術(shù)后成功停用免疫抑制劑的報道［7］，但是，絕大部分受者術(shù)后仍需要長期服用免疫抑制劑以預(yù)防移植物排斥反應(yīng)，而服藥依從性差的器官移植受者，可能會出現(xiàn)嚴重的臨床后果，Schweizer等［8］的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在服藥依從性差的患者中，有91%發(fā)生了排斥反應(yīng)和死亡，因此，提高受者的服藥依從性對預(yù)防其排斥反應(yīng)具有極其重要的臨床意義。

本研究顯示，肝移植受者的服藥依從性較差，204例參與調(diào)查的受者中，僅有47例（23%）受者依從性高，而依從性中等者105例（51.5%），依從性低者52例（25.5%），該調(diào)查結(jié)果與Kurt等［9］的結(jié)果相符，其對Medline數(shù)據(jù)庫中1980～2000年的有關(guān)器官移植受者依從性的文獻進行綜述后指出，受者的總體不依從率為20%～50%。此外，Kung等［10］采用自我報告法評估了193例肝移植術(shù)后受者服藥依從性的研究結(jié)果顯示，50%的受者服藥依從性差。而且，國內(nèi)相關(guān)文獻研究也顯示，58.10%～78.38%的肝移植術(shù)后受者服藥依從性差［11-12］。因此，移植醫(yī)師應(yīng)提醒移植受者加強對服藥依從性的重視，使其了解服藥依從性差可能導(dǎo)致的嚴重后果，并提高其服藥依從性，從而提高其治療和預(yù)后。

表1 肝移植術(shù)后受者服藥依從性總得分情況

表2 肝移植術(shù)后受者服藥依從性各條目得分情況

表3 婚姻狀況對服藥依從性的影響得分情況

表4 服藥種類對依從性的影響得分情況

表5 藥物了解程度對服藥依從性的影響得分情況

而有關(guān)服藥依從性的影響因素方面，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與未婚受者相比，離異的肝移植受者更覺得服藥方案麻煩，這與Lamba等［13］研究結(jié)果相符，其研究表明，離異受者的依從性顯著低于已婚、單身或喪偶患者。這可能是因為離異的受者其家庭不完整或缺乏家人支持所致，因此，對于離異的移植受者，肝移植相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)鼓勵本人或家屬督促其按時服藥和復(fù)查，并可成立“移友會”或“互助會”，加強移友之間的溝通交流，改變不良的生活習(xí)慣，增強離異受者戰(zhàn)勝疾病的信心，改善其遵醫(yī)行為，從而提高其依從性。

并且，每日服用3～4種藥物的肝移植受者較每日服用≤2種藥物的受者，其服藥依從性更差。Dharancy等［14］研究顯示，藥物治療方案越簡便易行，受者的服藥依從性越好。該發(fā)現(xiàn)提示著，肝移植相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在制定受者的服藥方案時，除了需要結(jié)合受者自身情況外，應(yīng)為受者盡可能簡化服藥方案，減少不必要的藥物，盡量選擇成本低廉、效果優(yōu)良及不良反應(yīng)小的藥物，在降低醫(yī)療成本的同時，也可減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，并為受者提供方便，從而提高其服藥依從性。

本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，對藥物作用了解越少的肝移植受者，其服藥依從性越差。Madico等［15］對180例肝移植受者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，36%的患者不了解有關(guān)藥物治療和正確服藥知識，49%的患者不清楚藥物的不良反應(yīng)，而且，對藥物了解程度越差的受者，其服藥依從性越差，與本研究結(jié)果相符。由于移植受者對藥物作用不了解，重視程度不夠，也不記得服藥頻率，從而更容易忘記服藥，因此，建議肝移植相關(guān)醫(yī)務(wù)人員通過講座、宣傳手冊、微信等溝通和教育方式加強受者對藥物和疾病的認識，定期對受者及家屬進行健康教育，樹立良好的健康信念，讓受者了解自身的治療方案，并指導(dǎo)其用藥，以提高其服藥依從性。

此外，本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，肝移植術(shù)后時間越長的受者，其服藥依從性越差。Chisholm等［16］的研究結(jié)果也顯示，患者術(shù)后第五個月的依從率為95%，第七個月為75%，到第十二個月依從率只有48%，這與本研究結(jié)果相符。本文認為此類移植受者依從性下降的原因可能是隨著時間的延長和年齡的增長，自認為久病成醫(yī)，自己判斷病情，自行調(diào)藥，對肝移植及藥物的重視程度有所下降。因此，筆者建議，肝移植相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中有必要對術(shù)后時間較長的肝移植受者給予更多的關(guān)注，加強受者對術(shù)后并發(fā)癥的認識，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并督促受者定期隨訪，指導(dǎo)用藥，保證用藥安全，還可以定期舉行移植受者交流會，提高受者的重視程度。

由于本研究采用單中心調(diào)查，樣本量有限，并且未將兒童及青少年的服藥依從性情況納入調(diào)查范圍，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏移，今后可進一步擴大調(diào)查樣本，并綜合考慮影響因素，以提高肝移植術(shù)后受者的服藥依從性并改善其預(yù)后。

綜上所述，肝移植受者仍普遍存在服藥依從性差的現(xiàn)象，可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的增加，并影響受者的長期預(yù)后，因此，肝移植相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強其認識和教育，為其提供全程、全方位的指導(dǎo)，提高服藥依從性，進而提高受者治療效果和生活質(zhì)量。