周文豪，朱新勝，木庫木江·吾布力海日,趙 煒，劉海濤

(1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200080；2.喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院泌尿外科，新疆喀什 844000)

作為中老年男性最常見的疾病之一，良性前列腺增生癥(benigh prostate hyperplasia，BPH)是導(dǎo)致下尿路癥狀(lower urinary tract syndrome，LUTS)的重要因素[1]。近年來，BPH的患者人數(shù)不斷上升[2]，由此造成的癥狀嚴重影響了中老年人的日常生活。勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)是中老年男性最常見的性功能障礙，一些研究表明LUTS的存在是導(dǎo)致性功能障礙的重要影響因素[3-4]，而LUTS癥狀的減輕則有利于改善患者的性功能[4]。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)為目前公認治療前列腺增生的金標準[5]，但是手術(shù)并發(fā)癥較多，如術(shù)中出血量較大、術(shù)后尿失禁、性功能障礙等[6]。銩激光是一種新型的手術(shù)激光，其波長接近1.92 mm的水分子吸收峰值，熱損傷較小，在精細切割方面優(yōu)于其他激光[7]。為了研究經(jīng)尿道銩激光前列腺剜除術(shù)(transurethral thulium laser enucleation of the prostate，ThuLEP)在南疆地區(qū)治療BPH的療效及對性功能的影響，本研究選取120例BPH維族患者進行了對照研究?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料收集2016年4月至2017年10月在新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院收治的120例BPH維族患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組，每組各60例。

納入標準：①根據(jù)臨床表現(xiàn)，病史以及B超、CT等影像學(xué)檢查等確診為BPH的患者；②一般情況良好，可耐受手術(shù)；③術(shù)前尚有性生活史。排除標準：①合并腫瘤的患者；②嚴重心肺功能不全者；③肝、腎功能嚴重受損者。

1.2 治療方法患者入院后完善實驗室檢查，影像學(xué)檢查等，注意患者生命體征變化。

1.2.1觀察組 采用ThuLEP，取截石位，全身麻醉，銩激光設(shè)備采用國產(chǎn)瑞鋒120 W激光治療儀。銩激光功率設(shè)置為100～120 W，0.9%生理鹽水為沖洗液。置入操作鏡后，依次觀察尿道、精阜、前列腺腺體、雙側(cè)輸尿管開口以及膀胱內(nèi)情況，從膀胱頸部開始，由5點和7點縱行切割出兩條標記溝，到達精阜上緣時停止，深度切至外殼包膜，后沿著包膜將前列腺中葉切除，然后分別順時針與逆時針切除兩側(cè)葉至12點處匯合。修平創(chuàng)面，仔細止血，用Ellik沖洗出前列腺組織吸出送病理，留置三腔尿管，用生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

1.2.2對照組 采用TURP，取截石位，全身麻醉，采用德國Karl Storz電切鏡，電切功率為140～160 W，電凝功率為80～100 W，沖洗液為4%甘露醇。置入電切鏡后，同對照組依次觀察尿道、精阜、前列腺、雙側(cè)輸尿管開口以及膀胱內(nèi)情況等，切割時以精阜為標志，首先從膀胱頸至精阜5點與7點處各切開一縱向溝槽，深達外科包膜，沿著包膜逐漸切除兩側(cè)葉組織，至12點處匯合，最后將中葉切除。最后修整創(chuàng)面，仔細止血，術(shù)后用Ellik沖洗出前列腺組織碎片，送病理科檢查，留置三腔尿管，牽引固定于右腳，生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 觀察指標觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月性功能，術(shù)后最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)、殘余尿量(post-void residual urine volume，PVR)的變化；采用國際勃起功能指數(shù)問卷(international index of erectile function 5，IIEF-5)評價勃起功能，采用男性性健康問卷射精功能障礙部分評分(male sexual health questionnaire ejaculatory dysfunction，MSHQ-EJD)評估患者射精功能障礙，評估內(nèi)容包括射精力、射精量及射精頻率；逆行射精指性交時有射精的快感，但并無精液或者僅有少量精液排出體外，性交后尿液中可檢測到精子。

2 結(jié) 果

所有患者均完成隨訪，無失訪病例。

2.1 兩組患者術(shù)前臨床參數(shù)對比觀察組及對照組患者平均年齡、前列腺體積、IPSS評分、PSA、Qmax及PVR對比均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均0.05，表1)。

組別n年齡(歲)前列腺體積(mL)IPSSPSA(ng/mL)Qmax(mL/s)PVR(mL)觀察組6062.24±7.2160.3±13.424.2±3.83.21±1.567.9±2.4120.2±30.4對照組6063.41±6.9362.1±14.223.7±3.23.58±1.278.2±2.8113.1±32.6t值-0.12-0.090.10-0.18-0.080.16P值0.900.930.730.850.550.87

IPSS：國際前列腺癥狀評分；PSA：前列腺特異性抗原；Qmax：術(shù)后最大尿流率；PVR：殘余尿量。

2.2 兩組患者IIEF-5及MSHQ-EJD評分比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個月、6個月IIEF-5、MSHQ-EJD評分組間比較，差異均無顯著性統(tǒng)計學(xué)意義(P均0.05，表2)。

表2 兩組患者IIEF-5、MSHQ-EJD評分術(shù)前、術(shù)后的比較

組別IIEF-5術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月MSHQ-EJD術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月觀察組15.4±6.816.9±2.417.8±1.912.8±2.510.9±1.911.5±3.1對照組14.9±7.614.8±3.115.3±2.313.2±2.611.8±2.112.3±2.8t值0.050.540.84-0.11-0.32-0.19P值0.960.590.390.910.750.85

IIEF-5：國際勃起功能指數(shù)問卷；MSHQ-EJD：男性性健康問卷射精功能障礙部分評分。

2.3 兩組患者射精功能的比較兩組患者術(shù)后射精量的評分較術(shù)前均下降，較術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；射精力及射精頻率評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均0.05，表3)。觀察組和對照組術(shù)后3個月逆行射精的患者分別為38和41例，術(shù)后6個月分別為33和34例。

表3 兩組患者手術(shù)前后射精功能的比較

組別射精力術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月射精量術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月射精頻率術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月觀察組3.8±1.13.6±1.33.7±1.04.3±0.83.6±1.33.6±0.93.6±1.13.5±1.33.6±0.9對照組3.7±1.33.6±1.43.6±1.24.1±1.13.5±1.53.5±1.13.4±1.53.4±1.23.5±1.4t值0.060.050.060.150.050.10.110.061.26P值0.950.960.850.880.960.940.720.890.21

2.4 兩組患者排尿參數(shù)IPSS、Qmax、PVR的比較組內(nèi)比較：兩組術(shù)后IPSS、PVR評分均下降,而Qmax升高，與術(shù)前比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均0.05，表4)。

表4 兩組患者手術(shù)前后排尿參數(shù)的比較

組別IPSS術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月Qmax(mL/s)術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月PVR(mL)術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月觀察組24.2±3.88.4±1.46.8±0.97.9±2.418.3±3.520.4±3.6120.2±30.422.3±3.719.5±3.6對照組23.7±3.211.2±1.98.3±1.38.2±2.817.9±2.819.6±2.9113.1±32.623.2±4.820.4±4.2t值0.10-1.19-0.95-0.080.090.170.16-0.15-0.16P值0.730.240.350.550.930.750.870.680.85

IPSS：國際前列腺癥狀評分；Qmax：術(shù)后最大尿流率；PVR：殘余尿量。

3 討 論

BPH是中老年男性的常見疾病，臨床上常導(dǎo)致下尿路癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[8-9]，已有研究表明患者的性功能障礙與BPH引起的下尿路癥狀有密切關(guān)系[10-11]。TURP目前仍然是手術(shù)治療BPH的金標準[12],但是存在出血量較大，手術(shù)并發(fā)癥較多等問題。作為一種新型手術(shù)激光，銩激光波長約2 μm，接近水分子的吸收峰值，可在連續(xù)波和脈沖波模式下進行操作。銩激光相較于其他類型的激光具有較高的能量利用率和較淺的組織穿透深度(損傷僅限于切割部位下方小于0.2 mm的范圍)的特點，在連續(xù)波模式下可以更為精確地切割組織。ThuLEP作為一種新型術(shù)式，近年來已廣泛應(yīng)用于BPH的治療，且已有多中心研究證明了其對BPH具有良好的治療效果[13-14]。

陰莖勃起是一個復(fù)雜的生理、心理過程。常用的評價勃起功能的指標包括夜間陰莖勃起試驗(nocturnal penile tumescence，NPT)、視聽覺性刺激試驗(audiovisual sexual stimulation，AVSS)及IIEF-5等。NPT檢測時間長，受睡眠影響較大，而部分人對色情影像不敏感，甚至有厭惡情緒，故AVSS存在一定假陰性可能。本研究采用簡便易行的IIEF-5來評價勃起功能。通過IIEF-5評分以及MSHQ-EJD評分，本研究比較了TURP及ThuLEP術(shù)后性功能的改變。結(jié)果表明，ThuLEP及TURP術(shù)后患者基本可以保持滿意的性生活，說明ThuLEP較TURP對性功能無明顯影響。本研究發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后勃起功能評分增加，可能是因為手術(shù)解除了局部梗阻，減小了增生的腺體對神經(jīng)血管束的壓迫。兩組術(shù)后最顯著的改變都是射精量的減少和逆行射精的增加，其原因可能是手術(shù)切除了部分前列腺腺體，導(dǎo)致前列腺液減少，同時破壞了膀胱頸部的結(jié)構(gòu)及尿道括約肌，射精時膀胱頸部不能正常閉合，精液返流入膀胱[15]。通過對術(shù)后IPSS、Qmax及PVR的隨訪可以發(fā)現(xiàn)患者的排尿功能在ThuLEP后有了較大改善，這可能是提高患者IIEF-5評分的原因，KIM等[16]認為激光術(shù)后患者排尿功能的改善有利于提高的睡眠質(zhì)量，從而增強患者的體力，改善患者陰莖的血供，進而提高患者的性生活質(zhì)量。TORSHIZI等[17]則從另一角度解釋了激光手術(shù)對性功能的改善，他們認為激光手術(shù)對于前列腺外科包膜及包膜外組織損傷較小，減輕了對周圍血管神經(jīng)束的損傷，減小了手術(shù)創(chuàng)傷對性功能的影響。

對照組術(shù)后3個月及6個月的IPSS評分下降，Qmax增加，PVR下降，提示TURP術(shù)后患者的排尿功能也有所改善，但是IIEF-5評分較觀察組稍低，說明TURP對性功能有一定影響。國外研究表明TURP對性功能的影響主要來自熱損傷效應(yīng)，TURP對盆叢神經(jīng)影響較大，而盆叢神經(jīng)主要支配陰莖的勃起功能，故TURP可能會造成性功能障礙[18-19]。

由于本研究為單中心研究，且樣本量較少，故缺乏更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持；此外研究的長期隨訪資料有待完善，對預(yù)后產(chǎn)生的影響需要進一步驗證。

綜上所述，TURP及ThuLEP均可以緩解患者膀胱梗阻的情況，改善排尿功能。ThuLEP治療BPH的效果要更明顯，而且對患者的性功能影響較小，有助于提高患者的生活質(zhì)量，值得進一步推廣。