王元元,陰正坤,邱愛萍,王 鵬

(保定市第二醫(yī)院泌尿外科,河北保定 071051)

腎盂癌屬上尿路上皮細(xì)胞癌,臨床發(fā)病率較低,但腎盂癌具有腫瘤分化程度差、惡性程度高及腫瘤分期高的特點(diǎn),5年遠(yuǎn)期生存率低[1]。因而腎盂癌的鑒別診斷對指導(dǎo)臨床和改善預(yù)后具有重要意義。脫落細(xì)胞學(xué)檢查(exfoliative cytology,EC)是腎盂癌傳統(tǒng)的篩查方法,但近年來資料顯示其敏感度較低[2],膀胱腫瘤抗原(bladder tumor antigen,BTA)是由腫瘤細(xì)胞釋放的補(bǔ)體因子H相關(guān)蛋白,BTA腫瘤生物學(xué)指標(biāo)檢測是輔助診斷腎盂癌的重要工具。熒光原位雜交技術(shù)(fluorescence in situ hybridization,FISH)是通過DNA序列定位,利用熒光基團(tuán)識別腫瘤細(xì)胞[3],從而進(jìn)行腫瘤診斷的方法,已在宮頸癌、膀胱癌等癌癥中得到應(yīng)用[4-5]。但單一腫瘤抗原標(biāo)記物檢測難以獲得滿意的準(zhǔn)確性,本研究對比單一和聯(lián)合檢測對腎盂癌診斷的價(jià)值,為臨床篩查腎盂癌提供參考。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2014年4月至2017年10月保定市第二醫(yī)院120例疑似腎盂癌患者作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有腎盂癌疑似癥狀(判斷標(biāo)準(zhǔn):有血尿、腰部疼痛、腰部腫塊及食欲減退等疑似癥狀；泌尿系增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computerized tomography,CT)或超聲造影提示腎盂占位性病變;疑似癥狀或影像學(xué)證據(jù)符合任意1項(xiàng)即認(rèn)為疑似腎盂癌);②接受EC、FISH、BTA及腎盂癌組織病理活檢;③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他原發(fā)性惡性腫瘤者;②病歷資料缺失者。納入的120例患者中男68例,女52例；年齡(51.18±9.63)歲,體重指數(shù)(20.34±2.69)。

1.2 檢測方法EC：收集患者晨尿200 mL送檢,離心后采用蘇木素伊紅染色,在光鏡下尋找腫瘤細(xì)胞,根據(jù)巴氏細(xì)胞分級法評估腫瘤細(xì)胞的性質(zhì),以發(fā)現(xiàn)Ⅲ～Ⅴ級細(xì)胞為結(jié)果陽性[6]。FISH：在37 ℃條件下,將離心處理后的尿液標(biāo)本用氯化鉀溶液進(jìn)行低滲處理,再加入5 mL甲醇和冰乙酸混合固定液,混勻后離心,去上清液,在室溫下用pH7.0 SSC溶液進(jìn)行漂洗,再用70%乙醇對玻片進(jìn)行脫水。將CSP3/CSP7和GLPp16/CSP17探針混合物加入不同玻片雜交區(qū)域,封邊后進(jìn)行雜交處理,雜交條件：42 ℃,時(shí)間16 h。完成后移除蓋玻片,依次將玻片置于0.3%NP-10/0.4×SSC溶液和0.1%NP-10/0.4×SSC溶液中,振蕩3 s后漂洗。干燥后將15 μL DAPI復(fù)染劑加于雜交區(qū)域,蓋上蓋玻片,避光保存20 min后觀察。以FISH基因探針雜交的細(xì)胞中的熒光信號進(jìn)行計(jì)數(shù),對于同時(shí)出現(xiàn)2個(gè)及以上點(diǎn)位異常為結(jié)果陽性[7]。BTA：取清晨尿液標(biāo)本,離心后取上清液,采用雙抗體夾心法檢測BTA水平,試劑盒由通蔚試劑(上海)有限公司提供,操作按說明書進(jìn)行。以出現(xiàn)抗原體復(fù)合物為結(jié)果陽性[8]。

1.3 結(jié)果判定記錄病理檢測結(jié)果,以病理活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),比較EC、FISH及BTA 3種檢查結(jié)果單一及聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確度、特異度、靈敏度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值,陽性結(jié)果采用平行多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)聯(lián)合診斷方法,即任1項(xiàng)試驗(yàn)陽性即可判定結(jié)果陽性,陰性結(jié)果采用序列多項(xiàng)試驗(yàn)聯(lián)合診斷法,即3項(xiàng)結(jié)果均為陰性才判定結(jié)果為陰性[9]。采用受試者工作曲線(receiver operating characteristic,ROC)分析其診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選取SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以%表示,組間比較行χ2檢驗(yàn),診斷價(jià)值采用ROC分析,以AUC0.75為診斷價(jià)值高,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同檢測結(jié)果與病理結(jié)果比較病理檢查結(jié)果顯示120例疑似腎盂癌患者中98例確診,另12例為腎結(jié)核,10例為泌尿系感染。具體結(jié)果見表1。

表1 不同檢查結(jié)果與病理結(jié)果比較[例(%)]

EC：脫落細(xì)胞學(xué)檢查；BTA：膀胱腫瘤抗原；FISH：熒光原位雜交技術(shù)。

2.2 不同診斷方法的價(jià)值比較EC+FISH+BTA診斷腎盂癌的靈敏度顯著高于單一及EC+FISH和EC+BTA聯(lián)合診斷方法,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EC+FISH+BTA診斷腎盂癌的準(zhǔn)確度顯著高于其他單一和聯(lián)合診斷方法,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陰性預(yù)測值高于單一檢測,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 不同診斷方法的價(jià)值比較(%)

EC：脫落細(xì)胞學(xué)檢查；BTA：膀胱腫瘤抗原；FISH：熒光原位雜交技術(shù)；與EC+FISH+BTA比較,*P<0.05。

2.3 聯(lián)合檢測診斷價(jià)值比較以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),并作為狀態(tài)變量,以EC、FISH及BTA單一檢測,EC+FISH、EC+BTA、FISH+BTA及EC+FISH+BTA 4種聯(lián)合檢測結(jié)果作為檢驗(yàn)變量,繪制ROC曲線,分析單一檢測和4種聯(lián)合檢測方法的價(jià)值,結(jié)果顯示EC+FISH+BTA聯(lián)合檢測的AUC為0.876(P<0.05,圖1、表3、表4)。

圖1 單一或聯(lián)合檢測方法診斷腎盂癌的ROC分析

A:單一方法；B：聯(lián)合檢測。

表3 單一檢測診斷腎盂癌的ROC分析

EC：脫落細(xì)胞學(xué)檢查；BTA：膀胱腫瘤抗原；FISH：熒光原位雜交技術(shù)。

表4 不同聯(lián)合檢查方法診斷腎盂癌的ROC分析

聯(lián)合診 斷方法AUCβP95%CI EC+FISH0.7390.0630.0000.616～0.862 EC+BTA0.7870.0540.0000.681～0.893 FISH+BTA0.7210.0610.0010.601～0.841 EC+FISH+ BTA0.8760.0460.0000.785～0.966

EC：脫落細(xì)胞學(xué)檢查；BTA：膀胱腫瘤抗原；FISH：熒光原位雜交技術(shù)。

3 討 論

腎盂癌惡性程度高,多沿腎盂腎盞壁呈浸潤性生長,造成腎盂組織與腎實(shí)質(zhì)界限不清,常規(guī)影像學(xué)篩查檢出率低[10-11]。EC是臨床常用的無創(chuàng)檢測方式,但對于早期腎盂癌,因腫瘤細(xì)胞浸潤組織淺,難以在尿液中難以找到陽性脫落細(xì)胞,因而雖然EC特異度較高,但其敏感性較低,楊濤等[12]發(fā)現(xiàn)EC檢測上尿路上皮腫瘤的敏感性僅28.6%,本研究結(jié)果靈敏度為36.73%,與上述結(jié)果相近。另外,尋找尿脫落細(xì)胞對病理檢測人員專業(yè)素質(zhì)要求高,且檢測周期較長[13],因而限制了其臨床應(yīng)用。

腎盂癌發(fā)生發(fā)展與染色體的不穩(wěn)定性關(guān)系密切,尤其是3號、7號及17號染色體的非整倍性擴(kuò)增將顯著增加上尿路上皮癌風(fēng)險(xiǎn)[14],FISH將細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)相結(jié)合,可以顯示染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)的異常,FISH利用熒光標(biāo)記進(jìn)行探測,根據(jù)堿基互補(bǔ)原則,在顯微鏡下檢測信號強(qiáng)度以評估檢查結(jié)果,探針檢測尤其能顯示3、7、17號染色體,這為FISH從基因遺傳學(xué)水平篩查腎盂癌提供了理論基礎(chǔ),邱曉拂等[15]對比FISH與EC的敏感性,發(fā)現(xiàn)FISH敏感性高于EC檢查方法。但因部分腎盂癌患者有尿路細(xì)菌增殖,且局部組織自身存在自發(fā)熒光現(xiàn)象[16],這可能干擾腫瘤特異性熒光信號,造成一定的假陽性率,影響診斷的準(zhǔn)確性,胡桂明等[17]還認(rèn)為局部腎組織細(xì)胞壁的結(jié)構(gòu)還會降低雜交信號強(qiáng)度,部分熒光染料激發(fā)后隨即熄滅,從而降低假陽性率。本研究也顯示FISH敏感度較EC有所提高,但差異仍無顯著性差異,可能與此有關(guān)。

BTA是腎盂癌腫瘤細(xì)胞增殖過程中產(chǎn)生的蛋白水解酶,可降解細(xì)胞基底膜成分,并分解糖蛋白和膠原片,促進(jìn)腫瘤生長轉(zhuǎn)移,一般情況下BTA在正常人群不表達(dá)或低表達(dá),因而BTA有助于早期篩查鑒別腎盂癌,BTA已被美國食品藥品管理局批準(zhǔn)作為腫瘤標(biāo)記物用于尿路上皮細(xì)胞癌的早期診斷[18],有學(xué)者還指出BTA在不同腎盂癌分期患者中表達(dá)也具有顯著差異[19],提示BTA可能有助于判斷腫瘤進(jìn)展?fàn)顟B(tài),但對于合并有泌尿系結(jié)石、泌尿系感染及前列腺增生的患者,也可能造成BTA陽性結(jié)果,影響診斷準(zhǔn)確性。

為進(jìn)一步評估3種檢測方法的應(yīng)用價(jià)值,本研究對比不同聯(lián)合檢測方法在診斷腎盂癌中的準(zhǔn)確性,結(jié)果顯示EC、FISH及BTA任何一種單一檢測項(xiàng)目均不能獲得滿意的診斷效果,但3種方法聯(lián)合檢測的準(zhǔn)確性顯著高于其他檢測方法,提示聯(lián)合檢測有助于提高診斷檢出率。EC、FISH及BTA 3種方法各有特點(diǎn),FISH利用熒光信號檢測逐次尋找腎盂癌腫瘤細(xì)胞[20],彌補(bǔ)了EC敏感度不足的缺點(diǎn)。另外,BTA可定量判斷腎盂癌及生長情況[21],對于部分因FISH效果較差的患者,進(jìn)行BTA檢測有助于防止漏診,提高診斷的準(zhǔn)確性。因而,為提高腎盂癌早期檢出率,目前臨床多采取聯(lián)合檢測的方法進(jìn)行篩查,本研結(jié)果顯示3項(xiàng)聯(lián)合檢測的AUC為0.876,準(zhǔn)確度和靈敏度分別達(dá)93.33%和92.86%,均高于單一和2項(xiàng)聯(lián)合檢測結(jié)果,提示3種檢查方法聯(lián)合檢測可獲得滿意的靈敏度和準(zhǔn)確度。但本研究樣本量小,且為回顧性分析,可能對結(jié)果產(chǎn)生偏移,因而EC、FISH及BTA 3種聯(lián)合檢測方法的價(jià)值仍有待今后前瞻性研究驗(yàn)證。

綜上,聯(lián)合EC、FISH及BTA 3項(xiàng)檢查方法有助于鑒別診斷腎盂癌,提高腎盂癌診斷準(zhǔn)確性。