張書民，陳志剛，馬良龍，吳孝安，化蘇杭

作者單位：淮北市人民醫(yī)院肝膽外科，安徽 淮北 235000

先天性全內(nèi)臟反位又被稱之為鏡面人（stitus inversus totails，SIT），如人在鏡子中一般，即人身體胸腹腔內(nèi)的器官的解剖位置與正常人相反，此類病例發(fā)病率極低，文獻報道鏡面人在正常人群中的發(fā)病率為1/8 000～1/25 000［1］。膽總管癌是一種較為少見的惡性腫瘤，占所有消化道腫瘤的3%，其惡性程度比較高，預后較差，因此先天性全內(nèi)臟反位合并膽總管癌在臨床上更為罕見。我們查閱國內(nèi)外文獻發(fā)現(xiàn)，先天性全內(nèi)臟反位合并膽總管癌在國外共報道了5例，分別為美國1例［1］、日本2例［1］、摩洛哥1例［1］和意大利1例［2］，在國內(nèi)僅有1例報道［3］，以上報到均為個例報道。目前對于正常解剖病人的膽總管癌的手術(shù)治療已經(jīng)比較成熟，但由于全內(nèi)臟反位并膽總管癌病人較為罕見，其解剖結(jié)構(gòu)與常人不同，施行手術(shù)比較困難，因此我們要改變手術(shù)的常規(guī)思維模式并克服平常手術(shù)的操作習慣。現(xiàn)將收治的1例全內(nèi)臟反位并膽總管癌病人資料并復習文獻，報告如下。以探討全內(nèi)臟反位與膽總管癌的關(guān)系，了解全內(nèi)臟反位膽總管癌的診斷和手術(shù)中的注意事項，以提高對該病診療的認識。

1 病例報告

男，61歲，農(nóng)民。于2016年12月13日因“無痛性黃疸半月余”入院，病人于半月前無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，大便色白，小便尿黃。我院腹部CT示：①先天性內(nèi)臟轉(zhuǎn)位；②膽總管胰十二指腸上段膽管癌伴阻塞性膽管擴張；③膽囊炎、膽囊結(jié)石。既往身體健康。

體格檢查：神清。心律齊，雙肺呼吸音清。皮膚鞏膜中度黃染，腹部平軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，腹部移動性濁音（-），murphy（-），腸鳴音4次/分。

輔助檢查：①肝功能：總膽紅素295.1 μmol/L、直接膽紅素275.7 μmol/L、清蛋白36.0 g/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶178 U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶194 U/L、堿性磷酸酶1 011 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶1 002 U/L，余指標正常。②腫瘤標志物：甲胎蛋白5.04 μg/L、癌胚抗原2.26 μg/L、糖類抗原19-9為94.1 LU/L、鐵蛋白819.7 μg/L。③乙肝及丙肝病毒標志全陰性。胸片提示右位心（圖1）。腹部CT（平掃+增強）示：①先天性內(nèi)臟轉(zhuǎn)位；②膽總管胰十二指腸上段膽管癌伴阻塞性膽管擴張；③膽囊炎、膽囊結(jié)石（圖2，3）。

手術(shù)情況：病人術(shù)前診斷為先天性內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、膽總管胰十二指腸上段膽管癌伴阻塞性膽管擴張、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。病人近親屬對手術(shù)簽署知情同意書。于2016年12月17日在全麻下行膽囊切除+膽總管腫物切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。取左上腹正中L型切口，進入腹腔見少量黃色腹水，腹腔內(nèi)臟器完全左側(cè)轉(zhuǎn)位，肝臟呈淤膽性肝硬化改變，膽囊壁厚。膽總管胰十二指腸上段可捫及一大小約4 cm×3 cm質(zhì)硬腫塊。分出膽總管，肝動脈及門靜脈，逆行切除膽囊，膽總管近端距腫塊1 cm、遠端距腫塊3 cm離斷膽管。切除腫塊送術(shù)中快速病理檢查，術(shù)中病理診斷為膽總管胰十二指腸上段膽管癌。繼續(xù)行肝總管空腸Roux-en-Y吻合。于膽腸吻合口下置引流管1根從左側(cè)腹壁穿出后關(guān)腹，手術(shù)用時約140 min（圖4）。術(shù)后予降黃、保肝、預防感染、抑酸、營養(yǎng)支持、對癥治療，術(shù)后恢復良好。術(shù)后病理示：①膽囊、部分膽管：膽管中-低分化腺癌腫塊1.8 cm×1.5 cm×1.5 cm，侵及深層，膽管壁神經(jīng)見癌侵犯（圖5）；②膽管切緣未見癌侵犯；③膽管外膜面檢及淋巴結(jié)6枚為反應性增生；④膽囊成慢性炎性改變，血管淤血，間質(zhì)水腫；⑤另送灰黃結(jié)節(jié)2枚為淋巴結(jié)，呈反應性增生。術(shù)后第10天拔除腹腔引流管，16 d后痊愈出院，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

隨訪：病人術(shù)后1月入我院腫瘤科化療，截至目前（2017年4月5日）病人無不適，恢復良好。

2 討論

2.1 鏡面人與膽總管癌在鏡面人中，胃、胰腺、脾臟在右側(cè)位，而肝臟和膽囊在左側(cè)位。鏡面人常合并其他疾病，如Kartagener綜合征、原發(fā)性纖毛運動障礙、無脾或多脾綜合征，這可能與心血管的畸形有關(guān)。在鏡面人中，還常常存在一些其他畸形，如胰腺較短，分葉對稱的肝臟，膽管閉鎖，膽囊缺失，泌尿系統(tǒng)畸形，血管、神經(jīng)、淋巴管轉(zhuǎn)位等［1］。形成鏡面人的具體機制目前還不清楚，有研究認為14號染色體上的顯性基因和7/8號染色體的缺失與鏡面人的形成有關(guān)，進一步研究表明CCDC11和DNAH11基因的突變導致常染色體表型的改變或缺失可能與鏡面人的形成有關(guān)。在鏡面人的形成中，TGF-β基因家族和轉(zhuǎn)錄因子HNF-3β扮演了重要角色［4］。

目前認為，鏡面人合并腫瘤是一種罕見的巧合，已報到的鏡面人合并腫瘤的病例均是散發(fā)的。雖然鏡面人合并腫瘤的病例報道較少，幾乎可以忽略不計，但有些學者推測某些基因參與人體內(nèi)器官左位或右位的分配，這些基因的突變或缺失可能是腫瘤形成的易感因素。目前，鏡面人合并胃癌［5］、直腸癌［6］、胰腺癌［7］、肝癌［8］等腫瘤均有散發(fā)報道，Organ等［13］在1991年首次報道了先天性全內(nèi)臟反位合并膽總管癌，先天性全內(nèi)臟反位合并膽總管癌在鏡面人合并腫瘤中的發(fā)病率低于1/100［5］。綜上所述，我們認為先天性全內(nèi)臟反位與膽總管癌的形成沒有確切的關(guān)系。

2.2 鏡面人合并膽總管癌的診斷膽總管癌早期臨床表現(xiàn)多不典型，多因上腹部不適或腹痛、腹脹、食欲減退等癥狀而就醫(yī)。也有小部分病人因腫瘤致膽管梗阻可出現(xiàn)典型梗阻性黃疸癥狀伴劇烈絞痛。而先天性全內(nèi)臟反位一般無特異性臨床表現(xiàn)，多因伴有其他疾病或體檢發(fā)現(xiàn)［9-12］。復習文獻發(fā)現(xiàn)，已報道的6例先天性全內(nèi)臟反位膽總管癌的臨床表現(xiàn)有黃疸、腹部隱痛、高熱、體質(zhì)量下降等癥狀，其中4例均存在黃疸，其他癥狀均存在于單個病例，回到本次病例，病人“無痛性黃疸半月余”入院，我院CT檢查發(fā)現(xiàn)：（1）先天性全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，（2）膽總管胰十二指腸上段癌伴膽總管梗阻，（3）膽囊結(jié)石伴膽囊炎，符合本病特點。因此我們認為鏡面人膽總管癌的主要臨床表現(xiàn)為黃疸。

先天性全內(nèi)臟反位合并膽總管癌實驗室檢查與僅有膽總管癌病人無明顯區(qū)別。膽總管癌病人的首選影像診斷手段有B超和CT，但先天性全內(nèi)臟反位常合并一些心血管系統(tǒng)和其他畸形，因此在本例病人中我們選擇了CT（平掃+增強），以便更好的判斷腫瘤的大小和位置、腫瘤與周圍組織的毗鄰關(guān)系、腫瘤切除的可行性以及手術(shù)中可能出現(xiàn)血管畸形。有文獻報道MRI和ERCP在先天性全內(nèi)臟反位合并膽總管癌的診斷中具有重要價值，而本病例中我們建議病人行CT和MRCP檢查，病人因經(jīng)濟因素拒絕MRCP檢查，并且CT（平掃+增強）已達到診斷目的，故沒有采用MRI和ERCP，這也是本次病例的遺憾之一。

2.3 先天性全內(nèi)臟反位合并膽總管癌的手術(shù)治療搜索國內(nèi)外文獻，先天性全內(nèi)臟反位合并膽總管癌的報道中一般僅注重該病診斷的描述或采用內(nèi)鏡治療，本研究結(jié)合我院病例的手術(shù)過程，報告該手術(shù)中的注意事項。

（1）內(nèi)臟反位病人伴有膽囊管與肝總管的匯合處的變異，術(shù)中應明確膽囊管和肝總管的走向，游離膽囊動脈和膽囊管，通過逆行膽囊切除方法切除膽囊。本病例術(shù)中可見膽囊管與肝總管的匯合與正常人成對稱關(guān)系，為避免這種對稱結(jié)構(gòu)給我們的操作帶來的不利影響，我們采用了逆行切除膽囊以確保手術(shù)安全。（2）內(nèi)臟反位病人的膽囊位置、膽管和胃腸道的走行都與普通病人形成對稱結(jié)構(gòu)，術(shù)前應通過CT、MRI等影像學資料充分熟悉這種對稱關(guān)系，避免手術(shù)操作復雜而導致手術(shù)時間過長。（3）術(shù)后放置引流管不應按常規(guī)習慣從右側(cè)穿腹壁穿出，應對應從左側(cè)腹壁穿出，避免引流管在腹腔中走形過長。

綜上所述，先天性全內(nèi)臟反位合并膽總管癌臨床上較為罕見，膽總管癌的形成與先天性全內(nèi)臟反位沒有確切的關(guān)系。先天性全內(nèi)臟反位合并膽總管癌的主要臨床表現(xiàn)為黃疸，CT、MRI、ERCP檢查對先天性全內(nèi)臟反位合并膽總管的診斷具有重要價值。術(shù)前充分熟悉病例的影像學資料，可以判斷術(shù)中可能遇到的問題，對手術(shù)的順利進行具有重要指導價值。

（本文圖1～5見插圖5-3）

圖1 胸部X片:胸部X片示右位心 圖2 CT平掃：肝臟和膽囊位于左位，脾臟和胃位于右位 圖3 CT增強掃描：膽總管胰十二指腸上段占位，3a為靜脈期，3b為動脈期 圖4 術(shù)中可見膽囊位于左位，膽總管胰上二指腸上段可見占位性病變 圖5 免疫組化結(jié)果結(jié)合HE切片符合“膽管”中-低分化腺癌:5a為CK/SEI陽性；5b為CEA陽性