夏林虎

目前急診介入治療已成為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）早期首選治療方法，盡早開通病變血管可明顯改善預(yù)后，顯著降低心肌梗死病死率［1］；盡管如此，此類患者仍具有較高心血管不良事件發(fā)生率，如何識(shí)別高?；颊呔哂惺种匾囊饬x。碎裂QRS波（fQRS）作為一無(wú)創(chuàng)的心電學(xué)指標(biāo)，受到諸多學(xué)者關(guān)注，研究表明心肌梗死后fQRS波檢出率明顯增加［2-3］，且與心肌纖維化及瘢痕關(guān)系確切，在一定程度上反映心肌灌注不足［4-5］，但急性心肌梗死后心肌早期灌注不良是否與fQRS相關(guān)，目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。本文探討fQRS與STEMI急診介入治療后TIMI血流的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年5月本院收治的STEMI患者112例，所有患者均行急診冠脈造影及血運(yùn)重建治療，其中男72例，女40例；年齡（62.34±10.85）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前體表心電圖至少存在連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；（2）術(shù)前癥狀未完全緩解，術(shù)中證實(shí)血管急性閉塞，術(shù)前血流TIMI 0～2級(jí)；（3）患者發(fā)病至血管開通時(shí)間＜12h；（4）家屬同意行急診冠脈造影檢查及血運(yùn)重建治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜病、束支傳導(dǎo)阻滯及既往有明確的心肌梗死病史及永久起搏器植入患者。根據(jù)術(shù)后24h心電圖有無(wú)fQRS波分為兩組，fQRS波定義［6］為相鄰的≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在多相的QRS波，包括＞1個(gè)R波或R、S波存在多個(gè)頓挫或切跡，S波切跡多發(fā)生在S波底部，經(jīng)典的fQRS波的心電圖特征還包括：（1）QRS時(shí)限＜120ms；（2）伴或不伴有Q波，Q波可能存在單個(gè)或多個(gè)切跡或頓挫，可形成Qr或QR型QRS波；（3）除外完全性或不完全行束支傳導(dǎo)阻滯；（4）三相或多相碎裂QRS波常出現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域?qū)?yīng)的≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)。fQRS波組66例及非fQRS波組46例。

1.2 方法 所入選STEMI患者術(shù)前均行心電圖檢查，根據(jù)心電圖典型ST段抬高、癥狀，診斷急性ST段抬高型心肌梗死后立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案及綠色通道，所有患者術(shù)后24h均行心電圖檢查，根據(jù)術(shù)后心電圖有無(wú)fQRS波分為fQRS波組及非fQRS波組，比較兩組人群術(shù)后TIMI血流分級(jí)有無(wú)差異，及兩組人群在性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病、心血管病家族史、血脂水平、吸煙情況、心絞痛發(fā)作至血管開通時(shí)間、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、肌鈣蛋白峰值水平、TIMI血流分級(jí)等有無(wú)差異。相關(guān)參數(shù)定義：（1）血脂水平：所有入選患者均為晨起空腹采血，分析兩組高密度脂蛋白與低密度脂蛋白差異；（2）吸煙情況：每日吸煙超過(guò)10支且超過(guò)1年為有吸煙史；（3）心絞痛發(fā)作至血管開通時(shí)間：心絞痛發(fā)作至病變血管開通的時(shí)間；（4）左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：所有患者術(shù)后24h內(nèi)行床旁超聲心動(dòng)圖檢查，采用二維M型超聲測(cè)量LVEF。

1.3 TIMI血流分級(jí) 0級(jí)：病變遠(yuǎn)端血管無(wú)前向血流灌注；1級(jí)：有滲透，但仍無(wú)灌注，造影劑可以通過(guò)閉塞血管，但不能充盈遠(yuǎn)端血管床；2級(jí)：部分灌注，造影劑可以充盈遠(yuǎn)端血管床，但充盈和排空速度較慢；3級(jí)：完全灌注，造影劑完全充盈病變血管遠(yuǎn)端。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用%表示，計(jì)量資料組間比較用Student's t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用單因素及多因素回歸分析術(shù)后fQRS波發(fā)生率的影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 fQRS波組與非fQRS波組一般資料比較 見表1。

表1 fQRS波組與非fQRS波組一般資料比較（x±s）

2.2 fQRS與LVEF及TIMI血流分級(jí)的相關(guān)性分析 應(yīng)用spearmans相關(guān)性分析顯示，fQRS與LVEF呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.425，P＜0.001），與TIMI分級(jí)呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.374，P＜0.001）。

2.3 術(shù)后fQRS發(fā)生率的影響因素 應(yīng)用單因素及多因素回歸分析顯示急性ST段抬高性心肌梗死術(shù)后出現(xiàn)fQRS波與術(shù)后TIMI 血流分級(jí)、吸煙、肌鈣蛋白水平、心絞痛發(fā)作至血管開通時(shí)間有關(guān)。見表2。

表2 STEMI術(shù)后fQRS波的影響因素分析

3 討論

fQRS波表明心肌除極異常，在心肌梗死患者反映了梗死區(qū)內(nèi)及周圍阻滯，是反映心肌瘢痕及纖維化的指標(biāo)，且結(jié)果顯示急性冠脈綜合征患者48h內(nèi)出現(xiàn)fQRS波對(duì)心肌瘢痕具有高度特異性［6-7］。另有研究表明［5，8］fQRS與心肌灌注不足及心肌纖維化的關(guān)系，且由于室性心律失常及心功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)增加表現(xiàn)出不良預(yù)后。當(dāng)STEMI患者術(shù)后出現(xiàn)低灌注或無(wú)灌注時(shí)，低灌注區(qū)域的梗死區(qū)或瘢痕組織內(nèi)散在的島狀存活心肌細(xì)胞存在灌注障礙，這使得冬眠或頓抑心肌恢復(fù)受到抑制［9］。缺血及冬眠心肌電活動(dòng)不正常以及瘢痕、纖維化心肌的電屏障作用，心肌細(xì)胞除極出現(xiàn)延遲及除極方向改變，體表心電圖可出現(xiàn)QRS波振幅降低及多波折的r波和s波頓挫，形成fQRS波［10-11］。因此STEMI術(shù)后心肌灌注不良會(huì)產(chǎn)生fQRS波。本資料顯示STEMI患者術(shù)后出現(xiàn)fQRS波組TIMI 3級(jí)獲得率顯著低于非fQRS波組，這與Erdem等［12］研究相一致。

TIMI血流分級(jí)是冠狀動(dòng)脈介入治療后心肌灌注常用指標(biāo)，TIMI3級(jí)血流是冠脈介入術(shù)后的理想終點(diǎn)，低灌注患者術(shù)后心血管不良事件比例明顯增加［13-14］；既往常把ST段回落指數(shù)、心肌酶峰提前、再灌注性心律失常作為STEMI患者術(shù)后心肌血液再灌注的指標(biāo)，本資料結(jié)果顯示，STEMI術(shù)后出現(xiàn)fQRS與術(shù)后低TIMI 血流分級(jí)相關(guān)，fQRS波組患者術(shù)后心肌低灌注患者比例明顯增加，fQRS可作為一無(wú)創(chuàng)心電圖指標(biāo)在一定程度上反映心肌血液低灌注，且該組患者具有吸煙比例高、肌鈣蛋白峰值水平高、心絞痛發(fā)作至血管開通時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，且術(shù)后LVEF較非fQRS波組明顯下降，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，fQRS波可作為STEMI急診介入治療后心肌灌注不良的預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)心功能有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。