譚玲珍，許志亮，宋俊龍，孫圣榮

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢，430060)

在中國(guó)及世界范圍內(nèi)，甲狀腺癌發(fā)病率均呈逐年遞增趨勢(shì)[1]，其中分化型甲狀腺癌約占甲狀腺惡性腫瘤的95%[2]。手術(shù)切除是除未分化癌以外各型甲狀腺癌的基本治療方法,甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺腺體本身的手術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃(臨床上常簡(jiǎn)稱頸清術(shù))[3]。由于甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，部分患者首次手術(shù)時(shí)即需清掃頸側(cè)方淋巴結(jié)，傳統(tǒng)開放頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)多采用下頸部擴(kuò)大領(lǐng)式切口MacFee切口，術(shù)后不可避免地會(huì)在頸部留下明顯疤痕。2013年章德廣等在改良Miccoli手術(shù)(甲狀腺腺葉切除術(shù)及中央?yún)^(qū)清掃術(shù))的基礎(chǔ)上，將手術(shù)器械、手術(shù)操作空間及操作方法等關(guān)鍵技術(shù)、理念進(jìn)行了一系列的改進(jìn)與創(chuàng)新，將改良Miccoli手術(shù)應(yīng)用于甲狀腺惡性腫瘤頸側(cè)區(qū)清掃，現(xiàn)稱為“改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)”[4]。即在甲狀腺葉切除切口的基礎(chǔ)上，不延長(zhǎng)切口，借助腔鏡器械行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。現(xiàn)將改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)與傳統(tǒng)開放頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療分化型甲狀腺癌的療效進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月至2018年11月武漢大學(xué)人民醫(yī)院乳腺甲狀腺中心手術(shù)治療的71例分化型甲狀腺癌患者，分為腔鏡組(n=34)與開放組(n=37)，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別年齡(歲)性別(n)男女位置(n)左側(cè)右側(cè)腫瘤最大直徑(cm)腔鏡組42.56±7.4682616181.88±0.87開放組42.95±6.76102717202.00±0.76t/χ2值-0.2290.0040.009-1.100P值0.8190.9480.9250.275

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)B超、CT或穿刺病理檢查為分化型甲狀腺癌，并伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(2)無甲狀腺手術(shù)史；(3)甲狀腺功能正常；(4)腔鏡組原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶未廣泛侵犯周圍組織、器官，如喉、氣管、食道、頸動(dòng)脈或頸內(nèi)靜脈；術(shù)前影像學(xué)提示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大直徑≤3.0 cm、Ⅱ區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無融合及囊性變、Ⅴa區(qū)或Ⅰ區(qū)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肝、腎功能異常；(2)伴有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病或其他系統(tǒng)疾病無法耐受麻醉、手術(shù)；(3)病例資料不完整及無法接受隨訪；(4)認(rèn)知功能障礙。本課題在倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、監(jiān)督下進(jìn)行，患者對(duì)手術(shù)方法等知情同意。

1.3 手術(shù)方法 入院后完善相關(guān)檢查，了解甲狀腺腫瘤及頸部腫大淋巴結(jié)大小、位置、數(shù)量、臨床表現(xiàn)等，根據(jù)患者情況制定相應(yīng)的治療方案。開放組：距鎖骨上約一橫指做低位領(lǐng)式切口，外至患側(cè)胸鎖乳突肌后緣，內(nèi)至健側(cè)胸鎖乳突肌前緣。L形切口由患側(cè)耳后向下延伸至鎖骨上一橫指，與頸部常規(guī)甲狀腺切口連續(xù)形成“L”形，頸叢神經(jīng)不予保留。腔鏡組：采用氣管插管全身麻醉；患者肩部墊高，枕部放置頭圈，頸部輕輕后仰，行甲狀腺腺葉切除術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)保持頸部處于正中位，行頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)時(shí)，患者頸部偏向健側(cè)，并輕微抬起下頜，劃出清掃范圍，采用3只特制的深長(zhǎng)拉鉤或垂直懸吊法建立手術(shù)空間，主刀醫(yī)生、扶鏡助手及拉鉤助手三者互相配合，主刀位于頸側(cè)清掃區(qū)對(duì)側(cè)，扶鏡助手及拉鉤助手位于頸側(cè)清掃區(qū)同側(cè)。根據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)中冰凍結(jié)果，單側(cè)甲狀腺癌行患側(cè)甲狀腺葉全切除+峽部切除+患側(cè)保留頸叢的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；雙側(cè)甲狀腺癌行甲狀腺雙側(cè)葉全切除；單側(cè)頸部轉(zhuǎn)移者，行單側(cè)頸部保留頸叢的淋巴結(jié)清掃術(shù)；雙側(cè)頸部轉(zhuǎn)移者，行雙側(cè)頸部保留頸叢的淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中應(yīng)用喉返神經(jīng)探測(cè)儀及納米炭保護(hù)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺。見圖1～圖8。

圖1 解剖二腹肌后腹 圖2 顯露副神經(jīng)

圖3 頸動(dòng)脈三角 圖4 打開頸內(nèi)靜脈

圖5 游離頸淺叢 圖6 游離靜脈內(nèi)側(cè)

圖7 ⅡB區(qū)清掃 圖8 沖洗術(shù)腔

1.4 觀察指標(biāo) 比較分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、疤痕長(zhǎng)度及住院時(shí)間，術(shù)后患者切口愈合不良(切口積液或感染)、皮瓣壞死、面部腫脹、乳糜瘺等并發(fā)癥情況；術(shù)后疼痛情況按疼痛數(shù)字評(píng)分法，以0～10分評(píng)估疼痛程度，0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但腔鏡組術(shù)中出血量、疤痕長(zhǎng)度優(yōu)于開放組(P<0.001),兩組淋巴結(jié)清掃總數(shù)及陽(yáng)性數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。腔鏡組切口愈合不良、皮瓣壞死、面部腫脹及乳糜瘺等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.7%，與開放組(18.9%)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.024,P=0.876)。見表3。腔鏡組輕度疼痛占73.53%，高于開放組(43.24%)；而腔鏡組中、重度疼痛占26.5%，顯著低于開放組的56.8%，兩組術(shù)后疼痛發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

3 討 論

甲狀腺未分化癌發(fā)病率逐年增高，其中95%為甲狀腺乳頭狀癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為36%～80%[5]，因此部分患者初次手術(shù)即需行中央組淋巴結(jié)清掃及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。女性患者所占比例較高，預(yù)后好，生存時(shí)間長(zhǎng)，治療的規(guī)范、美容的要求及功能保護(hù)的訴求日益強(qiáng)烈，提高患者生存質(zhì)量是甲狀腺外科醫(yī)師的不懈追求。自1997年Hüscher等[6]率先完成并報(bào)道腔鏡甲狀腺手術(shù)，目前腔鏡甲狀腺手術(shù)已得到廣泛應(yīng)用，經(jīng)胸入路腔鏡甲狀腺手術(shù)由于需建立皮下隧道，美容效果至今仍存有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為其主要是心理微創(chuàng),實(shí)際是“巨創(chuàng)”手術(shù)。經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺手術(shù)由于出色的美容效果得到年輕女性的青睞，但由于切口在口腔內(nèi)，變清潔切口為污染切口，且術(shù)前需漱口，準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，常使患者猶豫。而改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)采用“甲狀腺切除術(shù)”原切口，無需新增切口，亦無需特殊準(zhǔn)備，是真正意義上的美容手術(shù)。相較低位領(lǐng)口式切口及“L”形切口，改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)給患者帶來的社交及心理影響降至最低，美容優(yōu)勢(shì)明顯。

改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差別，由于腔鏡輔助手術(shù)切口小，且切口一般沿頸前皮紋，術(shù)后形成的瘢痕較隱蔽，傳統(tǒng)手術(shù)側(cè)頸區(qū)“L”形切口垂直部分位于皮紋外，明顯影響外觀[7]，且頸側(cè)區(qū)切口切斷了皮神經(jīng)，術(shù)后頸側(cè)區(qū)疼痛、麻木不適者較多。腔鏡輔助手術(shù)所需時(shí)間與傳統(tǒng)開放手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一方面?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)分離較大血管時(shí)一般結(jié)扎處理，而在腔鏡輔助手術(shù)時(shí)大部分直徑較小的血管用超聲刀直接電凝完成；另一方面，在腔鏡輔助下手術(shù)時(shí)，由于腔鏡的放大功能，頸部周圍較重要的結(jié)構(gòu)顯示更加清晰，節(jié)省了分離時(shí)所需時(shí)間，且提高了手術(shù)安全性。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)疤痕長(zhǎng)度(cm)住院時(shí)間(d)清掃淋巴結(jié)數(shù)量(n)陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量(n)腔鏡組204.88±21.2638.82±3.4996.50±13.816.29±0.428.94±0.7810.59±3.258.76±2.54開放組201.68±21.0845.62±5.05102.30±13.0614.41±0.769.19±0.9411.95±3.479.65±2.07t值0.638-6.538-1.818-55.253 -1.208-1.697-1.614P值0.526<0.0010.073<0.0010.2310.0940.111

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

組別切口愈合不良面部腫脹乳糜瘺皮瓣壞死腔鏡組1(2.94)3(8.82)1(2.94)0開放組2(5.41)3(8.11)2(5.41)0χ2值0.024P值0.876

表4 兩組患者術(shù)后疼痛情況的比較[n(%)]

組別輕度中度重度腔鏡組25(73.53)7(20.59)2(5.88)開放組16(43.24)11(29.73)10(27.03)χ2值8.086P值0.018

由于改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)手術(shù)腔不封閉，在甲狀腺切除術(shù)切口的基礎(chǔ)上，使用3把特制的加長(zhǎng)拉鉤建立手術(shù)空間；空間上來看，可分為垂直操作空間與水平操作空間，垂直操作空間可用機(jī)械提吊或人力拉鉤在頸闊肌皮瓣下建立，加長(zhǎng)拉鉤帶負(fù)壓吸引器，因此鏡頭不易起霧，無死角，術(shù)野清晰。水平方向操作空間在胸鎖乳突肌及帶狀肌之間建立，由助手用特制的加長(zhǎng)拉鉤人力維持，特點(diǎn)是靈活多變，可根據(jù)術(shù)中要求自由調(diào)節(jié)。同時(shí)通過腔鏡放大、視野拓展的功能，使改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)很好地彌補(bǔ)了低位領(lǐng)式切口行Ⅱ區(qū)清掃時(shí)難以解剖辨認(rèn)副神經(jīng)、頸部血管等重要結(jié)構(gòu)的缺點(diǎn)，使Ⅱ區(qū)清掃更加直觀、安全[8]，尤其患者頸部較長(zhǎng)或較粗時(shí)，由于位置較高，腔鏡下Ⅱ區(qū)清掃包括副神經(jīng)解剖(圖2)、頸動(dòng)脈三角區(qū)的清掃(圖3)、副神經(jīng)及頸內(nèi)靜脈夾角處的清掃(圖4～圖6)、ⅡB區(qū)清掃(圖7)優(yōu)勢(shì)顯著，得到學(xué)術(shù)界的認(rèn)可與重視[9]。依托腔鏡的放大功能，超聲刀可精準(zhǔn)地電凝小血管，有效減少術(shù)中出血，同時(shí)借助腔鏡的放大功能，術(shù)野清晰(圖8)，可完整切除組織，手術(shù)根治性與傳統(tǒng)開放手術(shù)相似。

目前，傳統(tǒng)開放手術(shù)仍是頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但改良Miccoli腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)符合人們?nèi)找嫣岣叩拿廊菪枨?，提高了患者的生存質(zhì)量，使患者在工作、社交中更加自信。