張春艷,朱路文,王 艷,趙曉倩,唐 強△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001)

孤獨癥譜系障礙(Autism spectrum disorders，ASD)是一組以社會交往和交流障礙、狹隘興趣與刻板行為為主要特征的神經發(fā)育障礙性疾病。中醫(yī)無此病名，多歸于“語遲”“胎弱”的范疇[1]。近年各國ASD兒童的患病率呈上升趨勢[2]。2008年美國0～8歲ASD兒童患病率為1/88，2012年為1/68，2018年為1/59[3]。國內專家共識，我國ASD患病率約為1%,0～14歲達200余萬。

ASD病因不明，專家們認為是遺傳和環(huán)境共同導致本病的發(fā)生。中醫(yī)學認為是先天胎稟不足，肝腎虧損；后天失養(yǎng)，氣血虛弱所致[4]。ASD臨床表現(xiàn)復雜，除上述核心癥狀外，ASD的標準指南中指出飲食問題是ASD的經常共患病[5]。研究表明,約80%ASD患兒有厭食、進食種類有限等行為，約95%的ASD患兒拒絕接受新的食物，約67%的ASD患兒存在食欲差的表現(xiàn)[6]。作者臨床觀察ASD患兒飲食問題多屬于中醫(yī)脾失健運型厭食，多以食欲不振、厭惡進食、食而乏味為主；兼見胸脘痞悶、噯氣泛惡、大便失調、偶有食多后脘腹飽脹；舌多淡紅、苔薄白或薄膩、脈有力[7]。長期厭食可使患兒貧血、營養(yǎng)不良及免疫功能低下等,將會影響生長發(fā)育，甚至社交行為、情緒、認知和成年的健康狀況[8],因此,有效的康復方法對ASD共患脾失健運型厭食是非常必要的,但國內還鮮見關于ASD患兒共患飲食行為問題的綜合干預的報道。本研究針對ASD患兒共患脾失健運型厭食問題開展益氣健脾推拿法聯(lián)合康復訓練為主的綜合干預，為改善ASD患兒飲食問題、情緒、社交等提供指導和依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料

入選 2016年10月—2018年8月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院康復中心收治孤獨癥共患脾失健運型厭食患兒52例，按就診時間隨機分為治療組與對照組，每組各26例。治療組中男 22例、女4例，對照組中男24例、女2例。兩組患兒資料經統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基本情況比較

1.2 診斷標準

1.2.1 ASD診斷標準 符合《美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊》第5版(DSM-V)ASD診斷標準[9]。

1.2.2 脾失健運型厭食的辨證標準 參照《中醫(yī)兒科學》擬定標準:①主癥：食欲不振、厭惡進食、食而乏味；②次癥：胸脘痞悶、噯氣泛惡、大便失調、偶爾多食后則脘腹飽脹；③舌脈：舌淡紅、苔薄白或薄膩、脈尚有力。辨證需滿足上述主癥及兩項以上次癥輔以舌脈[7]。

1.3 納入標準

①符合ASD診斷標準和脾失健運型厭食的患兒；②48≥年齡≥18月者；③患兒監(jiān)護人有一定的溝通能力，有較強依從性；④家長知情同意，并簽署知情同意書，能堅持康復訓練、推拿治療8周者。

1.4 排除標準

①不符合ASD且脾失健運型厭食者；②合并有癲癇，藥物治療未能控制者；③患有精神分裂癥、選擇性緘默、兒童抑郁癥；④經胃鏡、上消化道鋇餐、生化或影像等理化檢查發(fā)現(xiàn)有器質性消化系統(tǒng)疾病所致厭食者；⑤近2周內使用過相關治療藥物；⑥年齡<18個月或>48個月者；⑦家長未簽署知情同意書者。

1.5 脫落與剔除標準

①實驗期間進行其他治療干擾本研究結果者；②治療過程中患兒或家長中途退出者；③治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應或并發(fā)癥，不能繼續(xù)治療者。

2 治療方法

對照組采用康復訓練治療，治療組在對照組基礎上聯(lián)合益氣健脾推拿法治療。

2.1 康復訓練

根據ASD患兒共患脾失健運型厭食問題的個體情況由康復科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生及康復主管治療師為其制定個性化的康復訓練方案。

2.1.1 訓練內容 感覺統(tǒng)合課：針對觸覺防御的患兒采用威爾巴格按摩-關節(jié)擠壓方案，①觸覺刷快速的刷過全身(除外腹部和臉)；②兩兩關節(jié)擠壓；③輕拉手指和腳趾末端。針對前庭覺防御的患兒采取不同方向的跳躍、雙側平衡性運動、身體旋轉運動等，使患兒獲得自信心，增加進食的動機和能力。口肌訓練課：采用層次式訓練方式，口部肌肉練習(顎骨練習、唇肌練習、舌肌練習)等，讓患兒鍛煉口部肌肉的自我控制能力，模仿治療師示范的動作、語音等。結構化教學法：包括3種結構化，一是環(huán)境結構化；二是活動順序的結構化；三任務完成的結構化，使患兒有組織有目的的訓練。應用行為分析法：針對食欲差、厭食行為進行分析。分解進食任務并實施強化訓練，獎勵任務的完成。家庭飲食指導課：營養(yǎng)科醫(yī)生對患兒家長進行飲食行為教育、健康食物分析、營養(yǎng)素補充方面知識的普及；發(fā)放營養(yǎng)知識手冊。

2.1.2 訓練頻次 家庭飲食指導課：2次/天，180 min/次，上午、下午各1次，共2天。其他課程：2次/天，20 min/次，上午、下午各1次，12次/周，共治療8周。

2.2 益氣健脾推拿治療

2.2.1 推拿選穴 補脾經：拇指橈側緣由指端向指根直推，約500次。運內八卦：以手掌中心為圓心，圓心至中指根距離的2/3為半徑之圓為內八卦，順時針運約300次。掐揉四橫紋：手拇指甲依次掐患兒第2至5指近掌第1指間關節(jié)橫紋，后拇指揉之，各掐5～7次，后按揉約1 min。清胃經：手拇指橈側面循大魚際橈側赤白肉際離心方向直推，約300次。揉板門：拇指橈側從拇指根部向腕橫紋直推，約200次。摩腹：掌面順時針摩腹部，約5 min，頻率100～120周/min。揉中脘、足三里各約100次。捏脊：自上而下捏脊7～10遍。勞宮：握拳屈指時中指尖處，揉200次。二馬：手背第4、第5掌骨小頭間，揉200次。天河水：前臂正中宗筋至洪池(曲池)成一直線，向心方向推200次。

2.2.2 推拿頻次 2次/天，30 min/次，12次/周，共治療8周。

2.2.3 推拿準則 均取左側穴位。操作要求柔和、平穩(wěn)、輕快、著實。推拿時用滑石粉做介質。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 厭食癥療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]中厭食癥的標準制定。痊愈：食欲顯著增強，食量增加;好轉：食欲好轉，食量略有增加;未愈：食欲未見改善。

3.1.2 癥狀體征分級量化標準 參照2002年試行版《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]擬定。

3.1.3 孤獨癥兒童行為檢查量表(ABC)、兒童孤獨癥評定量表(CARS) ABC量表包括交往、感覺、語言、軀體運動與生活自理5個因子，大于67分即可診斷；CARS量表總分6 分，<30分為正常，≥30分為孤獨癥[12]。

3.2 統(tǒng)計方法

所有數據均采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，等級資料采用Ridit分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 結果

3.3.1 兩組患兒厭食臨床療效比較 治療8周后兩組患兒臨床癥狀較治療前均好轉，說明兩組治療方法均有療效。兩組療效比較，治療組總有效率為76.9%，對照組為42.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明治療組治療脾失健運型厭食癥總體效果優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患兒厭食臨床療效比較 [例(%)]

3.3.2 兩組癥狀體征積分比較 治療前兩組癥狀體征積分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療8周后癥狀體征積分均有下降(P<0.05)，說明兩組治療方法均有療效。兩組間比較，治療組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明治療組在降低脾失健運型厭食癥體征積分方面優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組治療前后癥狀體征積分比較分)

3.3.3 兩組CARS、ABC評分比較 治療前兩組CARS、ABC評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。8周治療后CARS、ABC兩組評分均有下降(P<0.05)，說明兩組治療方法均有療效。兩組間比較，治療組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明治療組在改善ASD的總體表現(xiàn)方面優(yōu)于對照組。見表4～5。

表4 兩組治療前后CARS評分比較分)

表5 兩組治療前后ABC評分比較分)

4 討論

ASD的飲食問題可能與以下幾個方面有關：①口腔感知障礙，有研究指出69%～95%的ASD兒童存在感官異常，表現(xiàn)為自我刺激、異常的感官興趣、異常的感官探索或回避行為[13]；②重復刻板行為在進食方面泛化的表現(xiàn)；③胃腸道功能失調導致飲食異常，ASD患者的腸道菌群組成改變，多樣性較低，有益的細菌(如雙歧桿菌、普雷沃特拉和脫硫弧菌)不足，短鏈脂肪酸減少[14-15]；④營養(yǎng)素缺乏可導致異常的飲食行為更嚴重[15-16]。

中醫(yī)認為,飲食問題屬于“厭食“不思食”“惡食”“不饑不納”“食滯”等范疇，作者認為多歸屬于脾失健運型的厭食。與先天及后天因素均有關,先天因素：先天稟賦不足，脾胃薄弱，后天失于調養(yǎng);后天因素有三：①喂養(yǎng)不當：未能按時添加輔食,或恣意偏食零食、冷食，損傷脾胃，產生厭食；②情志失調，神氣怯弱，易受驚恐，情志失常、乘脾犯胃；③他病傳脾，小兒發(fā)病容易，傳遍迅速，若履患他病，延誤傷脾。臨床中以脾失健運型為多見，小兒脾常不足，運化功能薄弱，飲食不當、偏食挑食、情志失調等均易損傷脾胃，病在脾，脾失運化，不知肌餓，食后難以消化，胃不受納，食欲不振，食則易飽，食谷不化，積滯內停，氣機不利，日久即導致脾胃虛弱，脾失健運，氣血生化無源，產生不思飲食、食欲不振、食量減少，甚則形體消瘦、營養(yǎng)不良等癥狀。

中醫(yī)認為,后天之本脾胃功能失常，百病叢生。若后天之本恢復，脾胃消化、吸收水谷精微功能正常，則諸癥盡消。推拿治療小兒厭食癥，雖手法施于體表，但可達到調理臟腑，平衡陰陽，調整全身機能的作用。補脾經、清胃經能健脾助運，消食導滯，改善食欲不振、食量減少等癥狀；順運內八卦、掐揉四橫紋能理氣順氣，和中健脾；摩腹法直接施于腹部，調整脾胃氣機，溫中和胃，理氣消食。背部捏脊，因施于督脈和膀胱經，可達疏通經氣、振奮陽氣、調和臟腑之功；揉勞宮、二馬可滋腎陰，溫腎陽，助消化；清天河水可清熱利尿；揉板門、揉中脘健脾運脾和胃；揉足三里運脾和胃。諸穴合用，標本兼治，緩急兼顧，旨在健脾和胃、行氣消食，改善脾胃失調狀態(tài)，提高食欲，增加食量，最終達陰平陽秘的狀態(tài)，則其他各種癥狀逐漸恢復。有飲食問題的ASD患兒社交障礙、行為異常更明顯，影響患兒生活自理和融入社會的能力[17]。

筆者發(fā)現(xiàn)通過調整脾胃功能，不但能解決單純的飲食問題，而且ASD的其他臨床癥狀都有好轉。飲食問題和社會交往障礙、異常行為的相關性可能與“微生物-腸-腦軸(Microbiota-gut-brain，MGBA)”作用關系密切。Kaucna-Czaplińska等[18-19]認為,益生菌能夠通過調增腸道菌群的數量及結構來治療孤獨癥，使ASD患兒不但飲食問題減輕，而且社會交往、情感和認知等都明顯提高，刻板行為減少，這可能與MGBA有關。

綜上所述,推拿結合康復訓練治療ASD脾失健運型厭食的臨床療效明顯，無論是在脾失健運型厭食的總體療效、體征積分，還是ASD的整體癥狀的改善，都優(yōu)于單純的康復訓練組。筆者認為,兩種方法相輔相成,相互促進，一方面推拿方法調理脾胃，使脾胃運化功能正常，增強食欲和食量，全身整體機能改善，則減少刻板行為、情緒和行為問題等；另一方面康復訓練改善刻板行為及其他因素導致的飲食問題，使食量、進餐次數、進餐時間等正常，促進脾胃運化功能的正常。小兒一般服藥較為困難，推拿療法作為一種非藥物療法，操作簡單、安全有效，被稱為“綠色療法”， 容易被患兒家長接受，形成多種方法綜合治療的局面，對ASD患兒的全面恢復具有積極作用，所以值得臨床推廣。