劉潔，劉安，陳世強(qiáng)

(海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?570311)

隨著我國人口老齡化速度加快，中老年人的健康狀況越來越受到社會的關(guān)注。近年來，退行性膝關(guān)節(jié)病變的發(fā)病數(shù)量越來越多，病變晚期可以引起膝關(guān)節(jié)畸形，從而造成肢體殘疾，嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量，因而早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷非常重要。肌骨超聲(ultrasound，US)在早期診斷中老年退行性膝關(guān)節(jié)病變方面具有明顯優(yōu)勢。本研究對中老年退行性膝關(guān)節(jié)病變的滑膜、關(guān)節(jié)軟骨等軟組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行肌骨超聲和MRI檢查，以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，證明肌骨超聲在早期診斷中老年退行性膝關(guān)節(jié)病變的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月至2018年12月我院收治的臨床診斷為退行性膝關(guān)節(jié)病變的患者60例(87個膝關(guān)節(jié))，其中男32例，女28例；年齡為55～78歲，平均(61.5±6.5)歲。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國骨關(guān)節(jié)炎診斷指南(2018年版)，根據(jù)臨床癥狀及輔助檢查排除創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。所有患者均行膝關(guān)節(jié)超聲、MRI檢查及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，具有完整的術(shù)前及術(shù)后臨床資料。

1.2 超聲儀器與檢查方法 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為8.0～14.0 MHz?；颊呷∑脚P位或俯臥位，膝關(guān)節(jié)自然屈曲或伸直，按前、后、內(nèi)、外四個區(qū)域依次進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的檢查，并由兩名有經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師做出診斷。具體觀察內(nèi)容包括：a)關(guān)節(jié)軟骨表面連續(xù)性是否好、光滑程度如何，內(nèi)部回聲強(qiáng)度及其分布范圍；b)關(guān)節(jié)滑膜有無增厚及其形態(tài)改變，滑膜內(nèi)部血流信號是否豐富及其分布情況；c)關(guān)節(jié)腔內(nèi)及其周圍關(guān)節(jié)囊內(nèi)是否有積液，并觀察積液的范圍和性狀；d)關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶及半月板有無斷裂和損傷。

1.3 MRI儀器與檢查方法 飛利浦3.0T核磁共振成像儀，使用膝關(guān)節(jié)專用的正交線圈，層厚為4.5 mm，視野(field of vision，F(xiàn)OV)設(shè)定為200～220 mm，層間距0.5mm。常規(guī)行自旋回波(spin echo，SE)、T2WI、T1WI、脂肪抑制T2WI(T2FS)冠狀位、矢狀位及橫軸位掃描成像。最后由兩名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師做出診斷。具體觀察內(nèi)容與US相同。

1.4 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 由我院兩名有豐富經(jīng)驗的骨關(guān)節(jié)腔鏡外科高級職稱醫(yī)師完成，根據(jù)Shahriaree標(biāo)準(zhǔn)[1]如實記錄膝關(guān)節(jié)病變部位及其數(shù)量。

2 結(jié) 果

肌骨US與MRI對關(guān)節(jié)軟骨病變、滑膜增厚及關(guān)節(jié)積液的診斷符合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但是對于肌腱、半月板及韌帶的損傷，MRI明顯優(yōu)于肌骨US，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 膝關(guān)節(jié)病變US與 MRI 檢查結(jié)果比較

典型病例為一68歲老年患者，以膝關(guān)節(jié)疼痛10余年，逐年加重入院。入院時檢查膝關(guān)節(jié)被動體位，屈曲及伸直均受限。術(shù)前肌骨超聲檢查顯示膝關(guān)節(jié)髕上囊內(nèi)可見增生的滑膜及少量積液，滑膜內(nèi)可見較豐富的血流信號，膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨表面粗糙、不平滑。MRI檢查顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，骨邊緣局部增生，可見多發(fā)骨贅，關(guān)節(jié)軟骨厚薄不均，多部位關(guān)節(jié)面骨質(zhì)裸露，髕下脂肪墊及腘窩信號渾濁，關(guān)節(jié)囊增厚，髕上囊、膝關(guān)節(jié)腔、髕下囊積液；膝關(guān)節(jié)構(gòu)成骨邊緣骨質(zhì)明顯增生，關(guān)節(jié)軟骨厚薄不均，髕下脂肪墊及腘窩信號渾濁，關(guān)節(jié)囊增厚。入院后3 d進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，手術(shù)中可見膝關(guān)節(jié)滑膜增厚，水腫，關(guān)節(jié)軟骨剝脫。手術(shù)所見與術(shù)前肌骨超聲及MRI檢查結(jié)果基本一致。術(shù)后患者關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解。術(shù)前及術(shù)中影像學(xué)資料見圖1～6。

3 討 論

圖1 術(shù)前US示膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)可見增生的滑膜及少量積液 圖2 術(shù)前US示膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨表面粗糙、不平滑

圖3 術(shù)前MRI示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，骨邊緣局部增生

圖4 術(shù)前MRI示膝關(guān)節(jié)構(gòu)成骨邊緣骨質(zhì)明顯增生，軟骨厚薄不均

圖5 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下顯示膝關(guān)節(jié)滑膜增厚，水腫 圖6 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下顯示關(guān)節(jié)軟骨剝脫

中老年退行性膝關(guān)節(jié)病變是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變?yōu)橹饕卣鞯姆翘禺愋缘牟±砀淖儯钜桌奂盎?、關(guān)節(jié)囊。早期以軟骨變薄、缺失、滑膜炎癥、關(guān)節(jié)腔積液等為主要特征[2]，晚期嚴(yán)重時可以引起骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)周圍組織損傷，最終導(dǎo)致患者殘疾。膝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)，一旦受損導(dǎo)致行走困難會嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。因此，早期診斷、早期治療對于退行性膝關(guān)節(jié)病變至關(guān)重要。但是膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，除了關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)囊等主要結(jié)構(gòu)，還包括半月板、韌帶、滑膜、脂肪墊、血管等多種輔助結(jié)構(gòu)[3]，使膝關(guān)節(jié)病變的診斷具有一定難度。

目前，臨床診斷該病的常用影像學(xué)方法有X線、CT關(guān)節(jié)腔造影技術(shù)、MRI及US等。X線技術(shù)雖然對診斷骨關(guān)節(jié)病變有明顯優(yōu)勢，但是由于X線的物理特點使其對軟骨病變及軟組織炎癥等病變的觀察不夠理想；CT關(guān)節(jié)腔造影技術(shù)與X線技術(shù)相比，雖可提高骨關(guān)節(jié)病變的診斷準(zhǔn)確率，但由于其為有創(chuàng)性檢查，限制了臨床使用范圍；MRI對軟組織病變的顯示能力較高，使其對診斷骨關(guān)節(jié)疾病具有很高的臨床價值，但其價格昂貴，檢查時間長，臨床的廣泛應(yīng)用也受到一定限制[4-6]。US由于具有無創(chuàng)、無輻射、分辨率高、操作便捷、價格低等優(yōu)點，近年來在肌骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)方面的臨床應(yīng)用越來越廣泛[7]，尤其是對膝關(guān)節(jié)病變的早期診斷發(fā)揮了很大的作用。膝關(guān)節(jié)大部分組織位置表淺，臨床實踐證明，只要操作者熟悉膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，完全可以獲得清晰的膝關(guān)節(jié)的超聲聲像圖。研究[8-10]證明，US檢查可以發(fā)現(xiàn)早期的膝關(guān)節(jié)病變，不僅可以觀察軟骨表面光滑程度并準(zhǔn)確測量軟骨厚度，還可以觀察滑膜增厚程度、關(guān)節(jié)腔或髕上囊積液情況等。最重要的是US可以通過觀察滑膜內(nèi)血流信號的變化，反映滑膜炎癥的活動特點，這是其他影像學(xué)方法無法代替的。

本研究60例患者(87個膝關(guān)節(jié))均可發(fā)現(xiàn)存在不同程度的膝關(guān)節(jié)軟骨病變，包括軟骨變薄消失、軟骨表面粗糙、局部隆起及軟骨內(nèi)部回聲改變。63個膝關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)滑膜增厚，55個發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液，8個肌腱損傷，11個半月板損傷，14個交叉韌帶損傷，7個副韌帶損傷。US和MRI對于關(guān)節(jié)軟骨病變、滑膜增厚及關(guān)節(jié)腔積液的診斷符合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但是，US對于關(guān)節(jié)滑膜增厚的診斷符合率略優(yōu)于MRI，因為US不僅可以準(zhǔn)確測量滑膜的厚度，而且可以通過能量多普勒等方法顯示滑膜內(nèi)血流信號的豐富程度，從而更加靈敏地診斷和評估病變的嚴(yán)重程度[11]。US和MRI對于肌腱、半月板及韌帶損傷的診斷符合率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。MRI明顯優(yōu)于超聲，US雖然也可以顯示肌腱、半月板及韌帶結(jié)構(gòu)，但是對于這些結(jié)構(gòu)輕度的損傷改變還是容易漏診。研究結(jié)果證明，US檢查在發(fā)現(xiàn)退行性關(guān)節(jié)早期病變引起的關(guān)節(jié)軟骨改變、滑膜增厚以及關(guān)節(jié)腔積液等方面的顯示能力與MRI具有很好的一致性，尤其是對于關(guān)節(jié)滑膜的觀察，可以提供更加豐富的診斷信息，有助于臨床早期判斷疾病的嚴(yán)重程度及觀察其治療效果。本研究結(jié)果與國內(nèi)外其他學(xué)者一致[12]。因此，肌骨US檢查對早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷中老年退行性膝關(guān)節(jié)病變具有一定的臨床應(yīng)用價值。

但是，膝關(guān)節(jié)的US圖像顯示是否清晰受到很多因素的影響，包括體型肥胖及膝關(guān)節(jié)周圍炎癥反應(yīng)等因素導(dǎo)致的軟組織穿透力差，使得US圖像質(zhì)量欠佳。操作者對膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的熟悉程度、個人操作能力以及操作者個人的主觀判斷等因素都可以影響對膝關(guān)節(jié)病變的準(zhǔn)確評估，因此，如何提高US對膝關(guān)節(jié)軟組織病變的診斷準(zhǔn)確率還有待進(jìn)一步研究探討。