李盛杰，王宇飛，周立

(云南省第三人民醫(yī)院，大理大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科，云南 大理 650011)

常見的前足畸形包括：足母外翻、小趾內(nèi)翻、錘狀趾、爪形趾等，此類畸形的發(fā)生與生活模式及體質(zhì)關(guān)系密切。人類在沒有穿鞋的歷史記錄中少有前足畸形的記載，但自從穿著尖頭鞋及高跟鞋后，前足畸形發(fā)生率顯著上升。我國前足畸形患者多為中老年人，常并發(fā)痛風(fēng)、骨囊腫、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、足底胼胝形成等，或多種畸形集于一足，給臨床治療帶來極大困難。我們在臨床中，總結(jié)出個體化的手術(shù)方案，特別是運用Swanson人工跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合Peterson截骨矯形術(shù)治療嚴(yán)重足母外翻合并小趾內(nèi)翻、錘狀指、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨囊腫等前足畸形，取得了滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例(17足)，男5例(6足)，女10例(11足)；年齡52～74歲，平均年齡67歲。其中單純足母外翻2足，足母外翻伴小趾內(nèi)翻5足，足母外翻伴錘狀指6足，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3足，足母外翻伴骨囊腫、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎1足。術(shù)前行足部正斜側(cè)位X線片、負(fù)重位正側(cè)位X線片、足部CT檢查，畫線測量足母外翻角(hallux valgus angle，HVA)，跖骨夾角(intermetatarsal angle，IMA)，關(guān)節(jié)匹配角等，完善手術(shù)計劃。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 足母外翻合并小趾內(nèi)翻畸形先行小趾跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù) 麻醉起效后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，雙下肢纏氣囊止血帶，予小趾跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)約4 cm切口，暴露關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊適當(dāng)剝離骨膜，第5跖趾關(guān)節(jié)電刀劃線后截骨，小趾跖趾關(guān)節(jié)近端截骨，近端擴(kuò)髓后遠(yuǎn)端髓腔開槽并擴(kuò)髓，遠(yuǎn)、近端髓腔分別戴試模，檢查試模匹配，選取對應(yīng)硅膠假體植入，完成小趾跖趾關(guān)節(jié)置換，縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉術(shù)口。足母外翻為輕度的，同期行McBride矯形克氏針固定術(shù)。

1.2.2 重度足母外翻行跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)同期行第1跖骨基底部Peterson截骨矯形，鋼板固定植骨術(shù) 取足足母趾跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口6 cm，先行跖趾關(guān)節(jié)面截骨后，行第一跖骨基底內(nèi)側(cè)Peterson楔型截骨，安放固定矯形鋼板后植骨；第一跖趾關(guān)節(jié)電刀劃線后截骨，行第一跖趾關(guān)節(jié)近端截骨，遠(yuǎn)、近端擴(kuò)髓開槽，分別戴試模匹配，選取對應(yīng)硅膠假體植入，完成足母趾跖趾關(guān)節(jié)置換，縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉術(shù)口。

1.2.3 若患足合并骨囊腫，同期行骨囊腫刮除植骨術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢3～5 d，抗炎，預(yù)防深靜脈血栓，消腫，減輕足部腫脹，術(shù)后3 d開始足趾伸屈活動，術(shù)后1周穿前足免負(fù)重鞋行走，術(shù)后3周可部分負(fù)重行走，術(shù)后6周穿寬松鞋行走。采用美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評分及視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對患者手術(shù)前后進(jìn)行行走功能、疼痛感、能否穿鞋、跖趾關(guān)節(jié)活動度等方面的評價。

2 結(jié) 果

對患者均進(jìn)行隨訪，時間為6～24個月，術(shù)口均為I期/甲級愈合。術(shù)后行走功能均得到恢復(fù)，運動范圍用測角儀進(jìn)行評估。跖屈運動范圍術(shù)前5°～35°，平均(28.00±1.05)°，術(shù)后35°～50°，平均(46.00±2.16)°；背伸運動范圍術(shù)前10°～25°，平均(16.60±1.13)°，術(shù)后20°～35°，平均(25.20±1.25)°?；颊呔闯霈F(xiàn)假體松動、截骨移位、感染等情況。疼痛感明顯改善，其中13足疼痛基本消失，4足疼痛明顯緩解。手術(shù)前后AOFAS評分及VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-26.25，P<0.05，見表1)。

表1 手術(shù)前后AOFAS評分及VAS評分比較分)

典型病例為58歲男性患者，有糖尿病和痛風(fēng)病史，雙足疼痛不適10年余，活動時癥狀加劇，術(shù)前X線和CT提示雙足足母外翻并骨囊腫和小趾內(nèi)翻、錘狀指畸形，經(jīng)評估采用Swanson人工跖趾關(guān)節(jié)置換結(jié)合Peterson截骨矯形術(shù)對患者實施手術(shù)治療，術(shù)后半年進(jìn)行復(fù)查，患者疼痛明顯緩解，軀體功能恢復(fù)正常(見圖1～2)。

圖1 術(shù)前X線片示雙足足母外翻并骨囊腫、小趾內(nèi)翻、錘狀指畸形

圖2 術(shù)后X線示未出現(xiàn)假體松動、截骨移位

3 討 論

跖趾關(guān)節(jié)對足的穩(wěn)定和推動起重要作用，因創(chuàng)傷或退變、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及嚴(yán)重的足母外翻所致跖趾關(guān)節(jié)破壞，需要手術(shù)治療[1]?；臼中g(shù)方式為Keller關(guān)節(jié)成形術(shù)、截骨矯形術(shù)、跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)、跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)。雖然Stevens等[2]認(rèn)為關(guān)節(jié)融合術(shù)在改善前足畸形的臨床效果和減輕疼痛方面更為優(yōu)越。但目前全球足踝外科的主要共識仍然為，跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)可不縮短足趾，又保留關(guān)節(jié)活動，可提供更好的臨床療效[10]。Dygrynova等[3]也指出，跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)是較不活躍的中老年前足畸形患者更好的解決方案，可提供承重，無痛和活動的關(guān)節(jié)。

若患者患足母外翻畸形，同時伴有前足的其他畸形，如小趾內(nèi)翻、錘狀趾，或伴有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨囊腫、糖尿病等并發(fā)癥時，對于臨床骨科醫(yī)師處理起來相對比較棘手。單純的軟組織手術(shù)+截骨矯形僅僅能糾正畸形，無法同時解決患者關(guān)節(jié)軟骨退變及關(guān)節(jié)炎，骨囊腫等疾患[4]；因此，我們選擇行人工跖趾關(guān)節(jié)置換，必要時同時行第1跖骨基底Peterson截骨楔形截骨矯形。我們選擇先行跖趾關(guān)節(jié)面截骨，否則有可能破壞Peterson截骨面的穩(wěn)定性。跖骨頭截骨應(yīng)適當(dāng)，以保持跖骨頭的負(fù)重。Popelka等[5]認(rèn)為：選擇正確的假體和良好的植入技術(shù)可以產(chǎn)生理想的臨床結(jié)果，我們認(rèn)為人工假體應(yīng)適當(dāng)向跖骨的背側(cè)放置，有利于足的背伸活動。適當(dāng)松解關(guān)節(jié)周圍軟組織，尤其是近節(jié)趾骨和跖骨頭內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊、足母收肌等，跖趾關(guān)節(jié)若松解適當(dāng)，術(shù)后在不影響假體穩(wěn)定性的同時，可最大限度保留跖趾關(guān)節(jié)的活動度。在安放鈦墊圈時，特別注意安裝方向，應(yīng)將淺邊的一側(cè)向背側(cè)。如果兩邊超過跖骨頭或跖骨基底的骨質(zhì)，可用專用剪切除多出部分[4]。

人工跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證[6]：a)穩(wěn)定期的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所致跖趾關(guān)節(jié)破壞；b)嚴(yán)重的老年性足母外翻患者；c)繼發(fā)于退行性變或創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。禁忌證：a)感染；b)肢體血運不良者；c)年輕需穿高跟鞋的患者；d)對于功能要求較高，活動較多者；e)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。

過去的30年，全球已有200萬個跖趾關(guān)節(jié)硅膠假體在臨床使用，Wassink等[7]近年來指出雖然人工跖趾關(guān)節(jié)存在一些缺點，如組織適應(yīng)性、假體疲勞斷裂、鉸鏈應(yīng)力集中等問題，但其優(yōu)點更為明顯，即不縮短足趾，又保留關(guān)節(jié)活動，維持前足正常行走狀態(tài)，若假體失效，Usuelli等[8]認(rèn)為也可運用假體翻修、取同側(cè)跟骨自體骨移植融合等方法進(jìn)行補救。

綜上所述，我們選擇Swanson人工跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合Peterson截骨矯形術(shù)治療嚴(yán)重足母外翻合并小趾內(nèi)翻、錘狀指、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨囊腫等前足畸形，雖然對手術(shù)醫(yī)師的技藝提出挑戰(zhàn)，但手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患者功能恢復(fù)良好，可在臨床上進(jìn)行推廣。