藍(lán)文濤　扶立華

【摘要】 目的：探討營(yíng)養(yǎng)皮瓣方案對(duì)足踝部軟組織缺損患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥的影響。方法：選取筆者所在醫(yī)院2017年5月-2018年10月收治的足踝部軟組織缺損患者共104例，隨機(jī)分為對(duì)照組（51例）和觀察組（53例），分別采用常規(guī)游離植皮+真空密閉引流（VSD）和營(yíng)養(yǎng)皮瓣方案治療，比較兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組[（86.33±4.10）分vs （94.07±4.93）分]，

差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組皮瓣壞死、皮瓣臃腫及創(chuàng)面感染發(fā)生率（3.77% vs 19.60%、9.43% vs 37.25%、11.32% vs 43.14%）均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：營(yíng)養(yǎng)皮瓣方案輔助治療足踝部軟組織缺損可有效改善踝關(guān)節(jié)功能，降低皮瓣壞死、皮瓣臃腫及創(chuàng)面感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 營(yíng)養(yǎng)皮瓣; 真空密閉引流; 足踝部軟組織缺損; 踝關(guān)節(jié)功能; 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.26.070 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）26-0-03

Effect of Nutrient Skin Flap on Ankle Function and Complications after Operation in Patients with Soft Tissue Defect of the Foot and Ankle/LAN Wentao，F(xiàn)U Lihua.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（26）：-159

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of nutritional skin flap on ankle function and complications in patients with soft tissue defect of the foot and ankle.Method：A total of 104 soft tissue defect of the foot and ankle from May 2017 to October 2018 were selected.They were randomly divided into the control group（51 cases） and the observation group（53 cases），Conventional free skin grafting combined with VSD and nutritional skin flap were used for treatment，respectively.Postoperative ankle function score and postoperative complication rate were compared between the two groups.Result：Postoperative ankle function score of the observation group was significantly higher than that of the control group[（86.33±4.10）points vs （94.07±4.93）points]，the difference was significant（P<0.05）.Incidence of skin flap necrosis，skin flap bloat and wound infection in the observation group were significantly lower than those in the control group（3.77% vs 19.60%，9.43% vs 37.25%，11.32% vs 43.14%），the differences were significant（P<0.05）.Conclusion：Nutrient skin flap in assisted treatment of soft tissue defects of the foot and ankle can effectively improve ankle joint function and reduce the risk of skin flap necrosis， skin flap bloat and wound infection.

【Key words】 Nutrition skin flap; VSD; Soft tissue defect of the ankle; Ankle function; Complications

First-authors address：Second Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350011，China

足踝部軟組織因較為脆弱，在外力沖擊下極易出現(xiàn)缺損，進(jìn)而導(dǎo)致骨外露和肌腱損傷;如未及時(shí)處理，患者創(chuàng)面繼發(fā)感染，經(jīng)軟組織薄弱屏障侵襲深部，臨床治療難度極大[1]。以往對(duì)于足踝部軟組織缺損患者多采用游離植皮術(shù)，但存在術(shù)后踝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果欠佳、并發(fā)癥多等問(wèn)題，難以滿(mǎn)足臨床需要[2];近年來(lái)營(yíng)養(yǎng)皮瓣+真空密閉引流（VSD）方案開(kāi)始被逐漸用于足踝部軟組織缺損臨床治療，并在提高移植瓣存活、提高移植效果及加快組織愈合方面顯現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)[3]。本文旨在探討營(yíng)養(yǎng)皮瓣方案對(duì)足踝部軟組織缺損患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥的影響，為該方案應(yīng)用積累更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)臨床確診;（2）年齡18～65歲;（3）心肺等功能正常;（4）同時(shí)罹患和本研究無(wú)關(guān)的疾病，但不影響治療，不需要特殊處理;（5）治療前未接受其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有精神疾病;（2）妊娠期和哺乳期;（3）過(guò)敏體質(zhì);（4）不能按時(shí)配合治療，會(huì)影響療效判定;（5）合并嚴(yán)重全身感染難以控制;（6）嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;（7）嚴(yán)重肝腎功能障礙;（8）惡性腫瘤。病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）主動(dòng)放棄治療者;（2）治療過(guò)程出現(xiàn)不良反應(yīng)終止治療者。

經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬簽署知情同意書(shū)，選入足踝部軟組織缺損患者共104例，男59例，女45例，平均年齡（37.04±6.72）歲，交通事故57例，重物砸傷27例，撕脫傷20例。隨機(jī)分為對(duì)照組（51例）和觀察組（53例），兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 治療方案

對(duì)照組：采用游離植皮+VSD方案治療，包括：（1）游離植皮，首先對(duì)壞死組織及皮膚徹底清創(chuàng)，注意消除瘢痕組織牽引效應(yīng)，采用游離植皮方式完成足踝部軟組織缺損填補(bǔ)，所用皮片范圍為5 cm×3 cm～18 cm×12 cm，皮片與皮瓣根據(jù)創(chuàng)面范圍修剪縫合后完成手術(shù);（2）對(duì)壞死組織及皮膚徹底清創(chuàng)，如出現(xiàn)骨折應(yīng)將患肢以固定架外固定或克氏針內(nèi)固定，VSD敷料面積應(yīng)根據(jù)引流面大小和創(chuàng)面范圍修剪，再以半透性粘貼薄膜覆于VSD敷料面上密封，負(fù)壓裝置連接引流管，保持負(fù)壓在125～450 mm Hg進(jìn)行吸引，術(shù)后5～7 d觀察創(chuàng)面生長(zhǎng)和分泌物情況確定是否需要更換敷料、拆除或再次進(jìn)行清潔創(chuàng)面;對(duì)于骨外露不嚴(yán)重者可行1～2次創(chuàng)面吸引，如出現(xiàn)肉芽生長(zhǎng)不佳或創(chuàng)面感染嚴(yán)重情況則可酌情增加創(chuàng)面吸引次數(shù)。

觀察組：采用營(yíng)養(yǎng)皮瓣方案治療，即采用超聲多普勒血管探測(cè)儀記錄外踝脛后動(dòng)脈、腓腸動(dòng)脈血管穿支位置及數(shù)量，以外踝上5～7 cm選擇皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，再根據(jù)足踝部創(chuàng)面形狀及大小設(shè)計(jì)皮瓣，術(shù)中切開(kāi)足踝部組織至深筋膜，確定腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)位置，將皮瓣游離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)上并保留蒂寬約5 cm;繼續(xù)切開(kāi)足踝部組織，向兩側(cè)游離或建立皮下隧道，旋轉(zhuǎn)筋膜皮瓣180°后再修復(fù)足背、內(nèi)外踝、足底及跟腱受損皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用AOFAS量表，分值0～100分，分值越高提示功能越佳[4];（2）記錄術(shù)后皮瓣壞死、皮瓣臃腫及創(chuàng)面感染發(fā)生例數(shù)，計(jì)算百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

對(duì)照組和觀察組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為（86.33±4.10）、（94.07±4.93）分，觀察組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組皮瓣壞死、皮瓣臃腫及創(chuàng)面感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)是臨床治療公認(rèn)難點(diǎn)問(wèn)題之一，而因足踝軟組織相對(duì)脆弱、解剖難度較大，采用常規(guī)游離植皮手術(shù)治療總體療效欠佳，特別在肌腱和骨骼外露狀態(tài)下游離植皮存活率顯著降低，還易導(dǎo)致肌腱粘連概率增加，嚴(yán)重影響術(shù)后足踝部正常功能[5]。

近年來(lái)相關(guān)臨床報(bào)道提示，VSD用于急慢性創(chuàng)面修復(fù)均可獲得滿(mǎn)意效果。VSD用于促創(chuàng)面愈合主要機(jī)制包括：（1）引流效率更高，經(jīng)負(fù)壓瓶吸引裝置持續(xù)吸引能夠更快速有效將創(chuàng)面滲出積液、膿液及壞死組織清除，避免引流區(qū)域積聚現(xiàn)象發(fā)生，從而避免病原菌繁殖并導(dǎo)致創(chuàng)面感染出現(xiàn);（2）半透粘貼薄膜使用可在創(chuàng)面與外界間形成最大限度潔凈無(wú)菌環(huán)境，降低病原菌侵襲感染風(fēng)險(xiǎn)，有助于肉芽組織生長(zhǎng)環(huán)境，預(yù)防醫(yī)院交叉感染發(fā)生;（3）可擴(kuò)張毛細(xì)血管，加快創(chuàng)面部位血液循環(huán)速率，保持局部微循環(huán)通暢，減輕創(chuàng)面水腫程度，并為肉芽組織生長(zhǎng)創(chuàng)造良好條件;（4）所形成物理牽引力能夠刺激纖維細(xì)胞增殖速率，加快MMPs和活性明膠酶活性，提高創(chuàng)面血小板衍生生長(zhǎng)因子和VEGF水平，從而達(dá)到加快創(chuàng)面愈合進(jìn)程的作用[6-7]。

足踝部承載人體絕大部分壓力，故對(duì)于足踝創(chuàng)面愈合效果要求較高;已有研究顯示，足踝部軟組織經(jīng)VSD吸引后，創(chuàng)面生長(zhǎng)愈合情況較好[8];但肌腱骨骼外露即使在肉芽組織生長(zhǎng)良好狀態(tài)下，游離植皮后組織亦難以存活，即使存活亦會(huì)造成患者肢體功能受限[9-10];而腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣應(yīng)用能夠在維持小腿重要血管正常供血基礎(chǔ)上，在適當(dāng)范圍內(nèi)對(duì)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，擴(kuò)大皮瓣切取范圍，有效降低操作難度，且選取皮膚耐磨性亦可滿(mǎn)足臨床需要[11-12]。

本次研究結(jié)果中，觀察組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05），表明營(yíng)養(yǎng)皮瓣方案應(yīng)用有助于提高足踝部軟組織缺損患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，改善遠(yuǎn)期預(yù)后;而觀察組皮瓣壞死、皮瓣臃腫及創(chuàng)面感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），則提示足踝部軟組織缺損患者采用營(yíng)養(yǎng)皮瓣方案在預(yù)防皮瓣壞死、皮瓣臃腫及創(chuàng)面感染等并發(fā)癥發(fā)生方面具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)皮瓣方案治療足踝部軟組織缺損可有效改善踝關(guān)節(jié)功能，降低皮瓣壞死、皮瓣臃腫及創(chuàng)面感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1] Fokin A A，Puente I，Huss N，et al.Extracellular matrix applications in the treatment of open fractures with complex wounds and large soft tissue defects[J].J Orthop Trauma，2018，32（2）：e76-e80.

[2]阿不來(lái)提·阿不拉，任鵬，艾爾肯·熱合木吐拉，等.股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損[J].創(chuàng)傷外科雜志，2017，19（1）：9-12.

[3]劉景輝，李世平，崔海濱，等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損16例[J].中華顯微外科雜志，2018，41（3）：266-267.

[4] Sung I H，Jang D W，Kim S W，et al.Reconstruction of diabetic lower leg and foot soft tissue defects using thoracodorsal artery perforator chimeric flaps[J].Microsurgery，2018，38（6）：674-681.

[5] Franke A，Hentsch S，Bieler D，et al.Management of soft-tissue and bone defects in a local population：plastic and reconstructive surgery in a deployed military setting[J].Mil Med，2017，182（11）：e2010-e2020.

[6] Jandali Z，Lam M C，Aganloo K，et al.The free medial sural artery perforator flap：versatile option for soft tissue reconstruction in small-to-moderate size defects of the foot and ankle[J].Microsurgery，2018，38（1）：34-45.

[7] Xin L，Liang J，Zhao J，et al.Vacuum sealing drainage treatment combined with antibiotic-impregnated bone cement for treatment of soft tissue defects and infection[J].Med Sci Monit，2016，22（7）：1959-1965.

[8]丁冬，趙飛，黃永祿，等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管帶蒂皮瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)端及足踝部軟組織缺損型創(chuàng)面的效果[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，98（11）：842-845.

[9] Balan J R.Medial sural artery perforator free flap for the reconstruction of leg， foot and ankle defect： an excellent option[J].ANZ J Surg，2018，88（3）：E132-E136.

[10] Mahmoud W H.Foot and ankle reconstruction using the distally based sural artery flap versus the medial plantar flap：a comparative study[J].J Foot Ankle Surg，2017，56（3）：514-518.

[11] Xu J，Zhong W R，Cheng L，et al.The combined use of a neurocutaneous flap and the ilizarov technique for reconstruction of large soft tissue defects and bone loss in the tibia[J].Ann Plast Surg，2017，78（5）：543-548.

[12] Li Z，Wu W，Liu S，et al.Effect of vacuum sealing drainage in dermatoplasty of large area of cutaneous defects[J].Int J Surg，2017，42（6）：143-146.

（收稿日期：2019-05-07） （本文編輯：何玉勤）