李媛芳

【摘要】目的：全面評(píng)估為晚期腫瘤癌性骨痛合并高血壓的老年患者制定出符合老年腫瘤患者個(gè)性化全程照護(hù)，從而提高患者的生活質(zhì)量。方法：通過對(duì)1例右腎尿路上皮癌術(shù)后腰骶部骨轉(zhuǎn)移疼痛合并高血壓的患者在軀體癥狀、心理狀態(tài)等方面進(jìn)行充分的護(hù)理評(píng)估，制定出符合老年腫瘤患者個(gè)性化的護(hù)理措施，使患者在生理和心理上達(dá)到最大舒適度。結(jié)果：通過全面評(píng)估為患者制定個(gè)性化的全程護(hù)理措施，能有效幫助患者解決身心上的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】尿路上皮癌術(shù)后;骨轉(zhuǎn)移;高血壓;護(hù)理

上尿路上皮癌（uppertract urothe1ia1carcin0ma，UTUC）是指原發(fā)于腎盂腎盞和全長(zhǎng)輸尿管的尿路上皮惡性腫瘤，可沿上皮擴(kuò)展浸潤(rùn)腎實(shí)質(zhì)及周圍結(jié)構(gòu)并沿淋巴或血行播散，血行播散常見部位為肝、肺及骨。其發(fā)病年齡為65～79歲，發(fā)病隱匿，確診時(shí)約有60%的患者發(fā)生腫瘤浸潤(rùn)。惡性腫瘤晚期疼痛最常見的原因是腫瘤侵蝕或骨轉(zhuǎn)移，占癌痛的85%，轉(zhuǎn)移部位以脊椎、骨盆為多，其次是肋骨、四肢骨等鄰近中心的部位?；颊咭坏┏霈F(xiàn)骨轉(zhuǎn)移疼痛難以忍受，癌痛治療帶來的便秘等副反應(yīng)對(duì)其軀體、心理、社會(huì)人際關(guān)系等方面產(chǎn)生不同程度的影響，令患者備受折磨，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。老年惡性腫瘤患者合并高血壓很常見，加上高血壓需要長(zhǎng)期使用藥物治療對(duì)其主觀感受、社會(huì)生活及工作能力等方面均有較大影響，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。癌性骨痛是最為復(fù)雜的疼痛綜合征，我國(guó)每年遭受癌性骨痛患者大約在100萬，全程照護(hù)是提高癌癥晚期患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。以下介紹運(yùn)用全程個(gè)體化照護(hù)對(duì)1例右腎尿路上皮癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移合并高血壓老年患者進(jìn)行護(hù)理。

1病例介紹

患者，男，75歲，既往病史：有高血壓病史3年余，于2016年6月因肉眼血尿行“輸尿管下段腫物組織活檢術(shù)”，病理示尿路上皮癌。7月行“腹腔鏡右側(cè)輸尿管根治性切除術(shù)”，術(shù)后病理：高級(jí)別浸潤(rùn)性尿路上皮癌。2017年6月復(fù)查CT示：右側(cè)髂血管旁軟組織，考慮腫瘤復(fù)發(fā)可能，6月25日予GC方案化療一程，7月15日開始行右側(cè)髂血管旁病灶姑息性放療（DT60GY/30F/6W）。2018年8月行腰骶部MR示腰骶尾椎多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，無手術(shù)指征，于9月和10月分別行納武利尤單抗注射液（PD-1）免疫治療一次。現(xiàn)病史：患者因“右輸尿管尿路上皮癌術(shù)后復(fù)發(fā)化放療后1年余，病情進(jìn)展1月”于2018年10月24日入院，入院診斷：右腎尿路上皮癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移。有高血壓病史，自備降壓藥口服，血壓波動(dòng)在108～167/72～111mmHg，偶有忘記服藥情況。入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，予PD-1免疫治療1次，訴腰骶部持續(xù)性疼痛，NRS評(píng)分3分，予奧施康定10mgQ12h口服，排便困難（3-4天/次），予每日一次超聲波胃腸治療，開塞露灌腸一次，訴右下肢麻木不適，予伊班膦酸鈉骨修復(fù)對(duì)癥支持治療。實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)有血紅蛋白111g/1，CD3、CD4和CD8細(xì)胞計(jì)數(shù)均偏低，目前免疫狀況低下，予增強(qiáng)免疫力、抗腫瘤對(duì)癥支持治療。于10月30日治療結(jié)束辦理出院。

2護(hù)理

2.1護(hù)理評(píng)估

2.1.1相關(guān)護(hù)理評(píng)估量表結(jié)果

如表1所示。

2.1.2老年綜合征（SPICE）篩查

如表2所示。

2.2護(hù)理措施

2.2.1疼痛的護(hù)理

患者訴腰骶部持續(xù)性疼痛，雙下肢麻木不適，與腰骶椎多發(fā)轉(zhuǎn)移，突入椎管內(nèi)有關(guān)。護(hù)理措施：①提供全程規(guī)范化的疼痛管理，由醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬共同參與，對(duì)患者和家屬進(jìn)行有關(guān)癌痛知識(shí)的宣教，包括如何評(píng)估疼痛、疼痛治療的重要性、如何正確服用止痛藥、如何預(yù)防不良反應(yīng)以及合理地使用嗎啡類藥物不會(huì)成癮等。②重視患者主訴，觀察疼痛的性質(zhì)，每天遵囑予奧施康定10mg Q12h口服，告知整片吞服，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。⑧指導(dǎo)患者通過靜坐、深呼吸、聽輕音樂、看電視、報(bào)紙等分散注意力，改善心情，暫時(shí)忘記疼痛和下肢麻木感。④關(guān)注患者心理變化，尊重并接受患者對(duì)疼痛的反應(yīng)，耐心傾聽、給予更多的關(guān)心和照顧，幫助建立信心使積極配合治療。⑤雙磷酸鹽藥物能抑制破骨細(xì)胞活性，阻止骨質(zhì)吸收對(duì)癌癥的骨轉(zhuǎn)移有鎮(zhèn)痛作用。伊班膦酸鈉是第三代高效的雙磷酸鹽制劑，通過抑制骨吸收來緩解骨痛，具有止痛效果強(qiáng)、副作用小、使用方便等優(yōu)點(diǎn)。遵囑予NS500m1+伊班膦酸鈉注射液2m1靜滴，控速大于4h，密切觀察如發(fā)熱、惡性、嘔吐及酸痛等不良反應(yīng)。⑥講解可能發(fā)生骨折的危險(xiǎn)和自我保護(hù)的方法，勿用力提重物或高舉，穿平底防滑鞋，行走輕慢，勿奔跑，以防摔倒骨折。

經(jīng)過上述護(hù)理措施，NRS評(píng)分控制在2分，睡眠質(zhì)量較好，無產(chǎn)生焦慮、抑郁的情緒。

2.2.2便秘的護(hù)理

2.2.2.1心理干預(yù)

耐心傾聽了解患者內(nèi)心想法，解釋便秘發(fā)生原因及相關(guān)知識(shí)，包括不良的生活習(xí)慣如缺少膳食纖維、飲水減少、不良的排便習(xí)慣和姿勢(shì);服用止痛藥對(duì)排便的影響;年齡的老化導(dǎo)致胃腸道蠕動(dòng)減緩。告知患者只要改變不良習(xí)慣和配合護(hù)理干預(yù)，是可以大大改善便秘的情況，增加自信心。

2.2.2.2飲食行為干預(yù)：合理膳食

①研究發(fā)現(xiàn)建議長(zhǎng)者每天纖維素補(bǔ)充量為16～20g/天。指導(dǎo)患者多吃富含膳食纖維的食物，如全谷、薯類、韭菜、白蘿卜、芹菜、絲瓜、菠菜、海帶、蘋果、大蕉、火龍果、奇異果等，每天選擇其中幾種食物搭配使用，刺激腸道蠕動(dòng)加快糞便排出。②因患者年紀(jì)大，牙齒不好，指導(dǎo)家屬將食物切細(xì)煮爛，以利于患者進(jìn)食，忌濃茶、辣椒、咖啡等食物。⑧多飲水：1500～2000mU天，200-300m1/次。

2.2.2.3排便行為干預(yù)

幫助患者重建正常排便習(xí)慣，晨起空腹飲溫開水或淡鹽水200～300m1，按摩腹部后即使無便意也要堅(jiān)持蹲10～15分鐘，教會(huì)其最佳排便姿勢(shì)技巧，使用坐廁用小凳子墊高雙腳，身體稍往前傾，合理利用重力和腹內(nèi)壓。注意力集中不看電視和閱讀報(bào)紙等。

2.2.2.4運(yùn)動(dòng)干預(yù)

（1）腹部按摩：教會(huì)患者用手掌大小魚際肌從右下腹開始沿著結(jié)腸蠕動(dòng)的方向做環(huán)形按摩，力量由輕到重，手法柔和而有力，達(dá)到腹部下陷2～3cm，每天做2～3次，每次10～20min，建議在餐后30min做較好。

（2）腹部穴位按摩：教會(huì)患者穴位定位方法，取中脘穴、右側(cè)天樞穴、氣海穴、左側(cè)天樞穴、中脘穴進(jìn)行環(huán)形按摩，按摩至腹部下陷1～2em，然后用揉法分別按摩中脘穴、兩側(cè)天樞穴、氣海穴各30次，每日空腹和睡前進(jìn)行按摩，每次5～10mm。

（3）腹式呼吸：能鍛煉腹肌力量，用力排便時(shí)直腸壓力增高，增加排便動(dòng)力。指導(dǎo)患者取平臥位，全身肌肉放松，雙手置于前胸部與上腹部，吸氣用鼻子自然吸，再用口將氣慢慢呼出，吸呼時(shí)間比為1：2或1：3，每天3次或以上，15～20min。④鼓勵(lì)適量運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳等較溫和的活動(dòng)，避免久坐久臥，刺激胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)食物代謝，預(yù)防便秘。

2.2.2.5藥物或其他干預(yù)，調(diào)整胃腸道功能，勿自行濫用瀉藥

每天用超聲波胃腸治療刺激穴位協(xié)助通便。入院后3天未排便，遵囑使用吸痰管予開塞露20m1高位保留灌腸一次，排出2型大便約200g?？紤]患者住院期間在飯?zhí)糜嗭?，纖維素的攝入遠(yuǎn)遠(yuǎn)未達(dá)到推薦攝入量，建議其自行購(gòu)買益生元沖服，以保證纖維素的攝入。

通過上述護(hù)理措施，排便情況未得到有效改善，因住院周期短，所以重點(diǎn)做好出院指導(dǎo)，讓其出院后繼續(xù)執(zhí)行便秘的護(hù)理措施以改善便秘。

2.2.3高血壓護(hù)理

患者自備降壓藥，血壓波動(dòng)在108～167/72～111mmHg，偶有忘記服藥情況。高血壓治療指南推薦≥60歲的人群藥物治療降壓目標(biāo)值為收縮壓<150mmHg和舒張壓<90mmHg，可降低卒中、心力衰竭和冠心病的發(fā)病率。根據(jù)患者情況給予護(hù)理措施如下：①飲食指導(dǎo)：清淡飲食，控制鈉鹽攝入（食鹽量<6g/d），少吃腌制食物，限制高膽固醇性食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、雞皮等的攝入。建議食用雞肉、魚肉等“白肉類”，少食用牛、羊、豬肉等“紅肉類。多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。②活動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如打太極拳、散步等一些節(jié)奏較慢運(yùn)動(dòng)，每天至少散步30min為佳。⑧服藥指導(dǎo)：告知患者高血壓需要長(zhǎng)期服藥來控制，血壓控制好可減少或推遲并發(fā)癥的發(fā)生。叮囑不能隨意減量、停藥、換藥，以免導(dǎo)致血壓反彈性升高。研究表明上午8～10時(shí)和下午3～5時(shí)血壓最高，一般藥物的作用是在服藥后30min出現(xiàn)，2～3h達(dá)到高峰，故早上7時(shí)和下午2時(shí)服藥最合適?；颊叻玫陌菪峦情L(zhǎng)效降壓藥，囑其每天7時(shí)服藥。④安全宣教：告知患者服用降壓藥的注意事項(xiàng)，警惕體位性低血壓的不良反應(yīng)。囑緩慢改變體位，尤其是起床或久蹲站起時(shí)動(dòng)作宜慢，肢體屈伸動(dòng)作不要過猛過快，防止血壓突然下降。⑤監(jiān)測(cè)血壓：教會(huì)患者測(cè)血壓的方法，測(cè)量時(shí)取坐位使上臂、心臟和血壓計(jì)保持同一水平，測(cè)前應(yīng)休息5分鐘，避免情緒激動(dòng)、勞累等，囑晨起睡前測(cè)量一次，如出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀應(yīng)隨時(shí)測(cè)量，且定期進(jìn)行復(fù)查。

經(jīng)過上述護(hù)理措施，住院期間患者能按時(shí)服藥，血壓控制良好，范圍波動(dòng)在112～143/62～93mmHg。

2.2.4防跌倒護(hù)理

（1）介紹病房的環(huán)境，床邊加用護(hù)欄，地面要防滑，走道避免障礙物，呼叫器置于手邊可及處，常用物品放在便于取用之處，床頭掛防跌倒牌，簽訂預(yù)防跌倒告知書。

（2）教會(huì)患者上下床或站立時(shí)，遵循改變體位三部曲，即平躺30s、坐起30s、站立30s后再行走，動(dòng)作宜慢;衣著大小合適，勿穿過大的鞋子。

（3）告知病人正服用鎮(zhèn)痛藥和降壓藥的不良反應(yīng)，觀察有無藥物反應(yīng)所至的眩暈、惡心、乏力等癥狀，若行走時(shí)出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑，下肢無力，步態(tài)不穩(wěn)等癥狀時(shí)應(yīng)立即原地坐（蹲）下來或者靠墻，呼叫他人幫助。

（4）加強(qiáng)患者及家屬對(duì)老年人跌倒的危險(xiǎn)性及安全防范的知識(shí)教育，提高安全防范意識(shí)。

患者住院期間無發(fā)生跌倒/墜床。

2.2.5出院指導(dǎo)

（1）囑遵囑服用止痛藥和降壓藥，購(gòu)買服藥盒擺好一周的藥放在家里最明顯的地方，按時(shí)服藥，每天檢測(cè)血壓2次并記錄，定期復(fù)診，有不適及時(shí)隨診。

（2）均衡飲食，限制鈉鹽和高膽固醇性食物的攝入，攝入足夠的水和纖維素，養(yǎng)成良好排便習(xí)慣，堅(jiān)持做腹部和學(xué)位按摩，保持大便通暢。

（3）堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)，避免勞累;勿用力提重物或高舉，穿平底防滑鞋，行走輕慢，勿奔跑，以防摔倒骨折。

（4）對(duì)家屬的指導(dǎo)：囑監(jiān)督患者遵醫(yī)囑服藥，在飲食、活動(dòng)等方面給予支持、鼓勵(lì)，使患者增加對(duì)生活的希望，減輕精神痛苦。3護(hù)理小結(jié)

老齡化、腫瘤己成為目前全球最受關(guān)注的兩大衛(wèi)生問題，在我國(guó)>50%的腫瘤患者和80%的腫瘤死亡患者發(fā)生于老年人群。惡性腫瘤合并高血壓的老年患者很常見，其并發(fā)癥中發(fā)生最多為高血壓發(fā)生率可達(dá)40%。惡性腫瘤是一種高消耗性疾病，而高血壓病程長(zhǎng)需長(zhǎng)期服藥，疾病的本身以及其并發(fā)癥和治療帶來的各種不良反應(yīng)，對(duì)患者來說是一種雙重打擊，帶來巨大心理負(fù)擔(dān)，使生活質(zhì)量下降。老年腫瘤患者由于各器官功能發(fā)生退行性改變，生理適應(yīng)能力減弱，機(jī)體免疫功能減低，使其接受治療時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)和并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加，故臨床實(shí)際中更應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年腫瘤患者，對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估制定出符合老年腫瘤患者生理特點(diǎn)的個(gè)性化護(hù)理措施，從而提高生活質(zhì)量。