李 克 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院放射科

醫(yī)學(xué)影像報(bào)告是臨床醫(yī)師醫(yī)療處理的客觀依據(jù)，也是放射科醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間互相溝通并負(fù)有一定醫(yī)學(xué)法律責(zé)任的一份文件。目前，醫(yī)學(xué)影像學(xué)報(bào)告基本由文字和二維圖像組成，基本內(nèi)容包括：①檢查者信息；②檢查部位和名稱；③檢查方法；④放射學(xué)表現(xiàn)；⑤放射學(xué)意見；⑥報(bào)告醫(yī)師和審核醫(yī)師簽名；⑦檢查時(shí)間，報(bào)告書寫時(shí)間和報(bào)告審核時(shí)間；⑧二維圖像。

樣本見下圖：

圖1 胸部CT平掃放射診斷報(bào)告文字部分。

隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，AI處理功能的發(fā)展和醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，檢查者和臨床醫(yī)師對(duì)影像報(bào)告的期望值，已經(jīng)不是一張A4紙和幾幅二維圖像可以滿足。一份包含了數(shù)據(jù)處理的智能化影像報(bào)告，將成為目前醫(yī)學(xué)影像報(bào)告的升級(jí)版。這份報(bào)告除了那些基本內(nèi)容外，增加了三維可視化定位和展示，智能結(jié)構(gòu)分割+量化分析，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（基于臨床指南和共識(shí)，含科普知識(shí)），以及臨床處理預(yù)測(cè)。

對(duì)于一份智能化醫(yī)學(xué)影像報(bào)告，我們推薦包括以下內(nèi)容：

1、檢查者信息。

2、檢查部位和名稱。

3、檢查方法。

4、放射學(xué)表現(xiàn)。

5、放射學(xué)意見。

6、報(bào)告醫(yī)師和審核醫(yī)師簽名。

7、檢查時(shí)間，報(bào)告書寫時(shí)間和報(bào)告審核時(shí)間。

8、二維圖像。

9、三維可視化定位和展示。

10、智能結(jié)構(gòu)分割+量化分析。

11、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

12、臨床處理預(yù)測(cè)。

樣本如下：

成像及數(shù)據(jù)處理技術(shù)

（一）設(shè)備型號(hào)

128層uCT 790。

（二）成像參數(shù)

對(duì)比劑：無。

掃描模式：螺旋。

掃描層厚：1mm。

kVp：120kVp。

mAs：87mAs。

曝光時(shí)間：429ms。

（三）后處理技術(shù)

三維切片圖像處理技術(shù)。

Segmented VRT 三維高清渲染技術(shù)。

三維智能肺組織精準(zhǔn)分割技術(shù)。

實(shí)時(shí) ThinMIP 重建技術(shù)。

（四）智能技術(shù)

級(jí)聯(lián)深度學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)模型。

多尺度深度學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)模型。

臨床評(píng)估

吸煙史： 有 無 30 包年（每天吸煙包數(shù)×吸煙年數(shù)）二手煙接觸史： 有 無 年戒煙： 有 無 年氡/石棉及其他致癌物接觸史： 有 無 描述肺部疾病史：無 肺氣腫 間質(zhì)性肺病其他惡性腫瘤史： 有 無 描述肺癌家族史： 有 無放療史： 有 無 描述化療史： 有 無 描述手術(shù)史： 有 無 描述

胸部健康評(píng)估結(jié)果（二維平片）

見圖2。

圖2 胸部CT平掃肺窗和縱隔窗。

（一）影像所見

1.整體：胸廓對(duì)稱，肋骨及胸壁軟組織未見異常。

2.肺部：肺窗示雙肺紋理清晰，走形自然，肺野透光度良好。肺窗示雙肺紋理清晰，走形自然，肺野透光度良好。右肺中葉外段見一實(shí)性結(jié)節(jié)病灶，大小1.9cm×1.2cm，體積2.34cm3，密度均勻，平均密度11HU，薄層高分辨率CT掃描示病灶形態(tài)不規(guī)則，邊緣毛糙，有血管穿插征，支氣管堵塞。

3.縱隔：縱隔窗示縱隔無偏移，心影及大血管形態(tài)正常，縱隔內(nèi)未見腫塊及腫大淋巴結(jié)。

4.其他：無胸腔積液及胸膜增厚。

（二）診斷結(jié)論

右肺中葉外段結(jié)節(jié)疑似惡性結(jié)節(jié)。

Lung-RADS 4C。

建議立即赴醫(yī)院就診。

（三）結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)

胸部健康評(píng)估結(jié)果（三維切片）

（一）智能三維重建

見表1，圖3～9。

表1 右肺中葉

圖3 結(jié)節(jié)與支氣管的空間關(guān)系。

圖4 結(jié)節(jié)所在肺段。

圖5 肺窗MPR影像。

圖6 軟組織窗MPR影像。

圖7 高清局部視圖。

圖8 血管結(jié)節(jié)三維繪制。

圖9 病灶測(cè)量。

胸部健康評(píng)估結(jié)果（三維立體圖像）

（一）肺段常識(shí)

肺是人體的呼吸器官，也是人體重要的造血器官，位于胸腔，左右各一，覆蓋于心上。每一肺段支氣管及其分支分布的肺組織稱為支氣管肺段（圖10，圖11）。支氣管肺段呈圓錐形，尖朝向肺門，底位于肺表面，相鄰肺段間隔有結(jié)締組織和肺靜脈屬支。在肺段內(nèi)，肺動(dòng)脈的分支與肺段支氣管相伴行，但肺葉靜脈的屬支則分布于肺段之間。左、右肺通常分別有10個(gè)支氣管肺段。有時(shí)左肺出現(xiàn)共干支氣管，此時(shí)左肺也可分為8段（表2）。

圖10 肺部支氣管分支。

圖11 肺部肺段。

（二）智能三維重建

見圖12，圖13。

圖12 您的支氣管分支。

圖13 您的肺段。

表2 相關(guān)指標(biāo)

潛在胸部問題治療建議

(一）手術(shù)方案評(píng)估

針對(duì)您右肺中葉外段的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，根據(jù)智能雙肺、肺葉、肺段體積估算，下表評(píng)估了各種手術(shù)方案對(duì)肺功能的損傷程度（表3），供您參考。

表3 各種手術(shù)方案對(duì)肺功能損傷程度

（二）參考建議

建議您到專科醫(yī)院就醫(yī)。由胸外科、腫瘤內(nèi)科、呼吸科、影像科醫(yī)生集體會(huì)診，決定是否進(jìn)一步檢查（支氣管鏡、CT 增強(qiáng)掃描、PET-CT 掃描、穿刺活檢等）明確診斷。

肺結(jié)節(jié)管理參考指南

參考 NCCN 指南，根據(jù) CT 檢查結(jié)果不同，采取的處理措施如下：

沒有肺部結(jié)節(jié)：每年 LDCT 檢查，至少持續(xù) 3年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）。

發(fā)現(xiàn)肺部實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)（無良性鈣化、脂肪或炎性表現(xiàn)的結(jié)節(jié)）：

≤4mm，每年 LDCT 檢查，至少持續(xù) 3 年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）。＞4～6mm，6 個(gè)月后復(fù)查L(zhǎng)DCT，如無增長(zhǎng)，12 個(gè)月后復(fù)查 LDCT，仍無增長(zhǎng)，每年復(fù)查 LDCT，至少 2 年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）。＞6～8mm，3 個(gè)月后復(fù)查 LDCT，如無增長(zhǎng)，6 個(gè)月后復(fù)查 LDCT，無變化則。

12 個(gè)月后復(fù)查 LDCT，仍無變化，每年復(fù)查L(zhǎng)DCT，至少 2 年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）。

＞8mm，考慮 PET-CT 檢查，如懷疑肺癌，手術(shù)或活檢；不考慮肺癌，動(dòng)態(tài)觀察同上。

發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)，1個(gè)月后復(fù)查 LDCT，如無消退，做纖維支氣管鏡檢查明確。

發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃影（GGO）或其他非實(shí)性結(jié)節(jié)（無明確良性指征）：

＜5mm，12個(gè)月后復(fù)查CT，如穩(wěn)定，每年LDCT 檢查，至少持續(xù)2年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）。

5～10mm，6個(gè)月后復(fù)查CT，如穩(wěn)定，每年LDCT檢查，至少持續(xù)2年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）。

＞10mm，3～6 個(gè)月后復(fù)查L(zhǎng)DCT，如穩(wěn)定，可以6～12個(gè)月后復(fù)查 LDCT，或者活檢或手術(shù)切除。

以上動(dòng)態(tài)觀察中如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增大或者實(shí)性變，除直徑＜5mm 者可以考慮3～6個(gè)月動(dòng)態(tài)復(fù)查L(zhǎng)DCT 外，其他均應(yīng)手術(shù)切除。

肺結(jié)節(jié)手術(shù)參考指南

（一）常見手術(shù)方案

據(jù)統(tǒng)計(jì)，影像發(fā)現(xiàn)的 80%～90%的肺結(jié)節(jié)都是良性結(jié)節(jié)。對(duì)于這些結(jié)節(jié)，定期隨訪復(fù)查是推薦的肺結(jié)節(jié)管理方式。但是如果遇到高危肺結(jié)節(jié)或者肺結(jié)節(jié)在隨訪期間內(nèi)有惡性變化，如結(jié)節(jié)增大，密度變實(shí)，則需要盡快確認(rèn)肺結(jié)節(jié)良惡性，并采取治療干預(yù)。肺結(jié)節(jié)手術(shù)切除是目前常見的一種治療方式，根據(jù)肺結(jié)節(jié)的位置、大小、數(shù)量以及結(jié)節(jié)之間的關(guān)系，常見的手術(shù)方案有如下4種（圖14）。

1.肺楔形切除術(shù)：肺楔形切除術(shù)是一種通過切除一小塊楔形肺組織來移除小型腫瘤或者診斷肺癌的手術(shù)。楔形切除術(shù)是非小細(xì)胞肺癌（也就是肺結(jié)節(jié)）非常理想的手術(shù)方案，一般用于切除不是深埋在肺組織內(nèi)部的肺結(jié)節(jié)。

2.肺段切除術(shù)：肺段切除術(shù)是切除有病變的某些肺段，保留該肺葉其余的正常肺組織的手術(shù)。如病變?cè)谏先~尖段或尖后段，可作尖段或尖后段切除，保留前后段或前段。肺段之間缺少明顯的解剖學(xué)間隙，分界不清，剝離肺段時(shí)操作難度較大，且易損傷鄰近肺組織。操作難度較大。目前肺段切除術(shù)的適應(yīng)證比較慎重，較常施行的有肺上葉尖后段，上葉前段、后葉和下葉背段或基底段切除術(shù)。

3.肺葉切除術(shù)：肺葉切除術(shù)適用于周圍性肺癌、局限于肺葉內(nèi)的不可逆病變。在全麻的情況下在肋骨間作切口，暴露肺臟；檢查胸腔后摘除病葉，并放置引流條引流胸膜腔內(nèi)的空氣、積液和積血；然后關(guān)閉胸腔，縫合皮膚。

4.全肺切除術(shù)：全肺切除術(shù)是將一側(cè)病肺完全切除的手術(shù)。常用于肺癌、支氣管腫瘤、支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、毀損肺等。分為右全肺切除術(shù)及左全肺切除術(shù)。手術(shù)過程中將肺動(dòng)脈總干，上、下肺靜脈總干及支氣管分別解剖、縫扎、切斷處理。手術(shù)后遺留的殘腔應(yīng)用穿刺方法或放置閉式引流管鉗閉，調(diào)整其中的壓力，使縱隔保持在居中位置。術(shù)后注意保持呼吸道通暢，防止對(duì)側(cè)肺出現(xiàn)炎癥等并發(fā)癥。

圖14 常見的肺結(jié)節(jié)手術(shù)切除方案。

健康小貼士

肺癌的發(fā)病率和死亡率在所有惡性腫瘤中占據(jù)第一位。

腫瘤之首

死亡率 27.93/10 萬

(二）肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群

年齡55～74歲，且有30包年以上的吸煙史，目前仍在吸煙或戒煙不足15年。

年齡50歲以上，有20包年以上的吸煙史，并且有一個(gè)額外風(fēng)險(xiǎn)因素（如癌癥史、肺部疾病史、肺癌家族史、氡暴露或致癌因素職業(yè)暴露）。

（三）肺癌早篩

早期發(fā)現(xiàn)五年存活率約 70%。

中期發(fā)現(xiàn)五年存活率約 40%～60%。

中晚期發(fā)現(xiàn)五年存活率約 10%～20%。

晚期發(fā)現(xiàn)五年存活率約＜10%。

（四）預(yù)防肺癌，遠(yuǎn)離高危因素

加大控?zé)熈Χ?，戒煙?/p>

健康生活習(xí)慣：合理膳食，多吃富含葉紅素、維生素E蔬菜水果、粗制谷類；少吃煙熏食品、不吃霉變食物。

注意環(huán)境和生活衛(wèi)生：減少房屋裝修中及之后的有害物質(zhì)吸入；注意廚房油煙污染、加強(qiáng)廚房通風(fēng)。

適度鍛煉身體、良好睡眠、樂觀心態(tài)等。

智能化醫(yī)學(xué)影像報(bào)告是我們的一個(gè)嘗試，一定有許多不足之處。希望大家多多指正，在未來的工作中不斷完善。