孫智梅 袁海 成文靜

[摘要] 目的 分析重癥急性腎衰臨床分別以間歇性血液透析（Intermittent hemodialysis，IHD）、連續(xù)性腎臟替代（Continuous renal replacement therapy，CRRT）治療的療效差異。 方法 以2013年1月～2016年2月期間收治的73例ARF為本次研究對(duì)象，按臨床治療不同分為對(duì)照組36例（行IHD治療）和觀察組37例（行CRRT治療），對(duì)比不同治療方式患者腎功能指標(biāo)水平變化，觀察治療期間不良反應(yīng)發(fā)生，評(píng)估患者療效差異，對(duì)患者門(mén)診隨訪1年半，統(tǒng)計(jì)兩組患者生存率。 結(jié)果 治療后兩組腎功能水平均優(yōu)于治療前，且觀察組指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;相較于對(duì)照組，觀察組生存率高、不良反應(yīng)發(fā)生率低（P<0.05）;觀察組治療率為94.6%高于對(duì)照組的83.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 重癥ARF者臨床以CRRT治療，治療效果理想，患者腎功能得到顯著改善，同時(shí)治療期間不良反應(yīng)發(fā)生少，隨訪患者生存率較高。

[關(guān)鍵詞] 重癥急性腎衰;血液透析;間歇性;連續(xù)性腎臟替代

[中圖分類(lèi)號(hào)] R692.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）05-0016-03

[Abstract] Objective To analyze the difference in efficacy between intermittent hemodialysis（IHD） and continuous renal replacement therapy （CRRT） in the treatment of severe acute renal failure（ARF）. Methods A total of 73 ARF patients admitted from January 2013 to February 2016 were included in the study. According to different clinical treatment methods， the patients were divided into the control group （IHD treatment，n=36） and the observation group（CRRT treatment，n=37）. The changes of renal function indexes in patients with different treatments were compared. The adverse reactions occurred during the treatment period were observed. The difference in efficacy was evaluated. The patients were followed up for one and a half years， and the survival rate of the two groups was counted. Results After treatment， the renal function levels of the two groups were better than those before treatment， and that of the observation group was better than that of the control group（P<0.05）. Compared with the control group， the survival rate was higher and the incidence of adverse reactions was lower in the observation group（P<0.05）. The treatment rate of the observation group was 94.6%，which was higher than that of the control group（83.3%） （P<0.05）. Conclusion The use of CRRT in the treatment of severe ARF has a satisfactory therapeutic effect. The renal function of patients can be significantly improved， with fewer adverse reactions， and the survival rate of follow-up patients is higher.

[Key words] Severe acute renal failure; Hemodialysis; Intermittent; Continuous renal replacement

急性腎衰（Acute renal failure，ARF）是臨床一種以患者突發(fā)性腎功能急劇惡化為特征的綜合征，疾病進(jìn)展快，若早期診斷、干預(yù)不及時(shí)，可致多系統(tǒng)（消化、血液、心血管）紊亂，出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、貧血、呼吸困難、氮質(zhì)潴留等，危及患者生命安全[1]。尤其對(duì)于重癥ARF者，由于病情重、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，加之存在容量負(fù)荷、高分解代謝，預(yù)后較差，如何有效治療疾病、改善患者腎功能、提高其生存率得到臨床關(guān)注[2]。IHD是目前臨床疾病治療有效手段，其療效已得到證實(shí)，其利用超濾、彌散、吸附等原理，將患者體內(nèi)代謝廢物、過(guò)多的水分清除，從而維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，起到治療效果。但大量實(shí)踐表明，IHD不僅易引發(fā)感染、血管鈣化等問(wèn)題，還對(duì)患者心理造成負(fù)面影響，CRRT是臨床新型治療手段，其能糾正人體內(nèi)環(huán)境紊亂、清除毒素及代謝廢物等[3]。本文通過(guò)觀察2013年1月～2016年2月期間分別以CRRT、IHD治療73例患者的有效性，旨在為今后重癥ARF治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2013年1月～2016年2月期間收治的73例ARF為本次研究對(duì)象，按臨床治療不同分組，觀察組37例，男21例，女16例，年齡30～75歲，平均（46.9±4.3）歲，發(fā)病原因：腎結(jié)核 6例、尿毒癥13例、敗血癥10例、慢性腎小球腎炎8例;對(duì)照組36例，男21例，女15例，年齡32～74歲，平均（47.2±4.5）歲，發(fā)病原因：腎結(jié)核 6例、尿毒癥13例、敗血癥10例、慢性腎小球腎炎7例，兩組性別、發(fā)病原因等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查確診，醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者未合并肝、肺功能不全，無(wú)言語(yǔ)及精神障礙，家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有行規(guī)律透析治療史，臨床資料不全，患者存在嚴(yán)重感染、自身免疫疾病，治療期間自愿退出。

1.2 儀器、方法

1.2.1 儀器? 聚砜膜透析器（型號(hào)F60，德國(guó)）、連續(xù)腎臟替代儀（Prisma Flex，瑞典 Gambro）

1.2.2 方法? 所有患者確診后，給予營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、維持水電解平衡，使用血管加壓藥，糾正酸堿紊亂、吸氧等對(duì)癥治療。

對(duì)照組：在上述治療基礎(chǔ)上行IHD治療，建立血管通路，行右側(cè)股靜脈單針雙腔置管，后以透析機(jī)行血透治療，透析液流量500 mL/min，血流量（0.30～0.35）L/min，透析時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，治療時(shí)間（4～6）h/次、（3～4）次/周，對(duì)于出血者以低分子肝素進(jìn)行抗凝，開(kāi)始劑量為40 U/kg，后追加至15 U/（h·kg），出血量較大者行無(wú)肝素透析法。

觀察組：在上述治療基礎(chǔ)上給予CRRT，與對(duì)照組相同建立血管通路，以CRRT儀器進(jìn)行治療，置換液采用Port配方，每天更換 1 次，血流量（200～250） mL/min，置換液流量在（3～5 ）L/h，治療時(shí)間9～11 h，無(wú)出血者以普通肝素抗凝，開(kāi)始劑量 0.4 mg/kg，后加至（3～11） mg/（h·kg），若治療中出現(xiàn)出血者以低分子肝素進(jìn)行抗凝，開(kāi)始劑量為40 U/kg，后追加至15 U/（h·kg），同時(shí)注意體內(nèi)補(bǔ)液。兩組治療時(shí)間均為1年，后觀察腎功能情況。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)比不同治療方式患者腎功能指標(biāo)水平變化，評(píng)估患者療效差異，觀察治療期間不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)患者門(mén)診隨訪1年半，統(tǒng)計(jì)兩組患者生存率。本次腎功能指標(biāo)觀察尿素氮（Usea nitrogen，BUN）、內(nèi)生肌酐（Creatinine，Ccr）、血清肌酐（Serum creatinine，SCr），所有患者于入院未治療前、療程結(jié)束后清晨空腹取肘靜脈血，室溫下1200 r/min離心10 min，后獲取血清以全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)7600-110 日立）對(duì)指標(biāo)水平進(jìn)行檢測(cè)，所有步驟均嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]

顯效：治療后癥狀顯著好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)腎功能指標(biāo)恢復(fù)正常或趨于正常;有效：癥狀有減輕、緩解，各項(xiàng)指標(biāo)有改善;無(wú)效：癥狀無(wú)緩解或加重，指標(biāo)檢查無(wú)改善或加重，患者死亡;治療率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎功能指標(biāo)比較

2.2 兩組生存率、不良反應(yīng)比較

觀察組生存率為86.5%，高于對(duì)照組的72.2%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為18.9%，低于對(duì)照組的36.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組療效比較

觀察組治療率為94.6%，高于對(duì)照組的83.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

ARF是臨床常見(jiàn)急重癥，病因復(fù)雜多樣，病癥以感染、嘔吐、呼吸困難、意識(shí)障礙等多見(jiàn)，近些年隨著醫(yī)療水平發(fā)展，單純ARF者臨床死亡率已得到有效控制，但對(duì)于重癥ARF者，由于病情較重，且多伴有多種器官受損、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡等，造成臨床治療難度較大，死亡率仍居高不下，如何有效改善患者癥狀、延長(zhǎng)其生存率得到是目前臨床研究重點(diǎn)[5]。

CRRT、IHD是目前臨床重癥ARF治療有效手段，本次研究顯示，對(duì)照組治療率為83.3%，同時(shí)治療后腎功能指標(biāo)SCr、BUN水平低于治療前，Ccr高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中BUN 屬于內(nèi)源性標(biāo)記物，其主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)、尿液排出，當(dāng)其血清中濃度上升時(shí)，提示腎小球分泌不足、功能下降，研究表明機(jī)體腎小管重吸收、分泌異常，外源性肌酐攝入缺乏穩(wěn)定時(shí)，SCr血液濃度會(huì)升高，對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)功能產(chǎn)生影響[6-7]。本次研究結(jié)果提示IHD作為傳統(tǒng)疾病治療方式，在疾病治療上具有一定積極性意義，其通過(guò)凈化血液中代謝廢物、水分，來(lái)阻礙疾病發(fā)展、保護(hù)臟器功能。本次研究中觀察組治療率（94.6%）高于對(duì)照組，同時(shí)治療后觀察組SCr、BUN水平低于對(duì)照組，Ccr高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在祝亮[8]學(xué)者研究中采用CRRT治療的C組SCr、BUN水平降低及Ccr水平上升程度均高于IHD治療的I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與本次研究結(jié)果相符。結(jié)果表明CRRT用于重癥ARF治療效果較為理想，患者腎功能改善較好，分析原因CRRT作為新型連續(xù)性血液凈化手段，其利用動(dòng)靜脈壓差來(lái)驅(qū)動(dòng)循環(huán)，通過(guò)血液對(duì)流、過(guò)濾器吸附來(lái)清除炎癥介質(zhì)、小分子溶質(zhì)、多余水分，從而促患者內(nèi)環(huán)境恢復(fù)穩(wěn)態(tài)，保護(hù)腎臟、改善患者癥狀，達(dá)到治療目的[9]。

兩組治療期間不良反應(yīng)及1年半隨訪生存率比較，觀察組生存率高、不良反應(yīng)發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分析原因IHD雖有清除代謝廢物、水分的作用，但其清除物質(zhì)過(guò)快，而患者往往存在毒素過(guò)高、水負(fù)荷情況，一旦水、溶質(zhì)清除過(guò)快，會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)失衡，易導(dǎo)致低血壓，造成血流灌注障礙，臟器損傷加重[10-11]。同時(shí)透析可致機(jī)體腎上腺素等物質(zhì)降低，這會(huì)加重患者低血壓情況，加之多數(shù)患者治療期間會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，也會(huì)影響透析效果，不利于患者臟器功能恢復(fù)、癥狀改善[12]。而CRRT治療期間大量補(bǔ)充液體，有效避免人體水分快速流失，同時(shí)脫水時(shí)間延長(zhǎng)能有效保持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不易發(fā)生腎缺血、低血壓情況，有利于腎臟功能恢復(fù)[13]。臨床認(rèn)為CRRT治療可連續(xù)24 h，相較于IHD對(duì)患者心血管影響較小，可加強(qiáng)末梢血管阻力、心排血量，有助于減少心律失常情況發(fā)生，可有效調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，糾正機(jī)體酸堿失調(diào)，有利于預(yù)防氮質(zhì)血癥發(fā)生[14]。CRRT用于重癥ARF治療，一定程度上不會(huì)加重腎細(xì)胞損傷，在救治過(guò)程中能降低負(fù)面因素對(duì)療效的影響，避免應(yīng)激發(fā)生，使意外事件發(fā)生幾率降低[15]。

綜上所述，重癥ARF者臨床以CRRT治療，治療效果理想，患者腎功能得到顯著改善，同時(shí)治療期間不良反應(yīng)發(fā)生少，隨訪患者生存率較高。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 任睿，仲凌云. 連續(xù)性腎臟替代治療與間歇性血液透析治療重癥急性腎衰的比較研究[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2018，6（5）：90-91.

[2] 丘美蓉，梁興瀾，陳勇平. 連續(xù)性腎臟替代治療與間歇性血液透析治療重癥急性腎衰的比較分析[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（14）：66-67.

[3] 張紅群，張俠. 連續(xù)性腎臟替代與間歇性血液透析治療重癥急性腎衰的比較分析[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2016，32（20）：59-62.

[4] 倪志玲. 連續(xù)性腎臟替代療法與間歇性血液透析治療重癥急性腎衰的臨床效果比較[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（24）：4672-4673.

[5] 王星利. 連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)重癥急性腎功能衰竭患者療效及腎功能的影響[J]. 中醫(yī)臨床研究，2017，9（13）：132-133.

[6] 趙蕾. 連續(xù)性腎臟替代和間歇性血液透析治療重癥急性腎衰竭的效果比較[J]. 中國(guó)處方藥，2017，15（8）：133-134.

[7] 林正均，羅昭強(qiáng)，金仙勇. 血液透析的不同模式治療急性腎功能衰竭患者的有效性及對(duì)腎功能、電解質(zhì)的影響[J]. 安徽醫(yī)藥，2016，20（2）：316-319.

[8] 祝亮. 采用連續(xù)性腎臟替代與間歇性血液透析治療重癥急性腎衰竭的臨床效果對(duì)比研究[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（6）：476-478.

[9] 陳雪端，秦測(cè). 床邊間歇性血液透析治療老年重癥腎衰竭患者的效果分析[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（13）：2386-2387.

[10] 賀意輝，古英明，張瑩，等. 床邊間歇性血液透析在老年重癥腎衰竭患者中的應(yīng)用及護(hù)理[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30（11）：1507-1508.

[11] 陳江秀，莫世松，韓珠，等. 連續(xù)性腎臟替代療法與間歇性血液透析治療重癥急性腎衰效果對(duì)比分析[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2018，26（z1）：110-112.

[12] 賀靜，姜丹，程小云，等. 連續(xù)性血液凈化與間歇性血液透析治療重癥急性腎衰竭的療效比較[J]. 湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017，14（5）：110-112.

[13] 石平，舒英，楊巧玲，等. 連續(xù)性腎臟替代與間歇性血液透析治療重癥急性腎衰對(duì)比研究[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2017，46（6）：755-756，772.

[14] 張海霞，劉冰. 連續(xù)性腎臟替代治療與間歇性血液透析治療重癥急性腎功能衰竭的效果分析[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2017，12（26）：61-63.

[15] 李強(qiáng)，苗世敏. 連續(xù)性腎臟替代治療與間歇性血液透析治療在急性腎衰竭中的治療效果比較[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2018，19（1）：70-72.

（收稿日期：2018-11-06）