吳方輝，張江武，劉金來(lái)，許云耀，侯冬子，林凱平，黃世安，孔偉龍

（1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院 心血管內(nèi)科，廣東 梅州 514700；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 心血管內(nèi)科，廣東 廣州 510630；3.華城人民醫(yī)院 內(nèi)科，廣東 梅州 514471）

急性心肌梗死能否及時(shí)血運(yùn)重建，受制于客觀條件和患者的認(rèn)知水平；心肌灌注好壞直接影響遠(yuǎn)期預(yù)后[1]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南》均推薦常規(guī)急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention,PCI）程序?yàn)樾g(shù)前的阿司匹林和氯吡格雷，盡快手術(shù)縮短血管再通時(shí)間；術(shù)中先肝素，造影后再介入治療，補(bǔ)充肝素至肝素化；血栓抽吸后經(jīng)指引導(dǎo)管注入替羅非班等。也有許多研究圍繞如何盡快開(kāi)通罪犯血管，盡快血運(yùn)重建或改善心肌灌注，如開(kāi)通綠色通道，建立胸痛中心等改良運(yùn)送方式，縮短患病至開(kāi)通罪犯血管的時(shí)間[2]；也有研究重點(diǎn)探討藥物和手術(shù)方式對(duì)改善心肌灌注的影響，如超選冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入替羅非班、低分子肝素聯(lián)合替羅非班、血栓抽吸聯(lián)合超選冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入替羅非班等安全性和有效性[3]。針對(duì)患者主觀、客觀因素需要分秒必爭(zhēng)的縮短血運(yùn)重建時(shí)間，本研究針對(duì)常規(guī)PCI 程序進(jìn)行再優(yōu)化處理，即評(píng)價(jià)提前肝素化和超選擇冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入替羅非班對(duì)急性ST 段抬高心肌梗死（ST segment elevated myocardial infarction,STEMI）患者PCI 的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年12月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院STEMI 患者行急診PCI 共120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間≤12 h；②造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓負(fù)荷；③病變血管長(zhǎng)度≥ 2.5mm；④有急診PCI 適應(yīng)證；⑤臨床資料完善，取得知情同意權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①難以控制的高血壓、糖尿病等；②合并嚴(yán)重肝、腎、肺、腦等臟器功能障礙，凝血異常；③近期出血史、腦卒中史，嚴(yán)重消化道疾病。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組和觀察組各60 例，兩組患者的基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基線資料比較 （n =60）

1.2 研究方法

由同一手術(shù)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成，對(duì)照組采用常規(guī)PCI 程序，即手術(shù)時(shí)按公斤體重肝素化、常規(guī)造影導(dǎo)管造影后更換指引PCI 及冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入替羅非班；觀察組入院即刻按公斤體重進(jìn)行肝素化，根據(jù)心電圖分析罪犯冠狀動(dòng)脈，術(shù)中造影時(shí)直接用指引導(dǎo)管行罪犯血管造影并即刻血運(yùn)重建；血栓抽吸后，抽吸導(dǎo)管置于血栓遠(yuǎn)端2cm 處，超選擇注入替羅非班。兩組均在術(shù)前口服阿司匹林300mg +氫氯吡格雷300mg，術(shù)后阿司匹林腸溶片100mg/d 及氫氯吡格雷75mg/d，最少服用1年。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法

比較兩組靶血管TIMI 血流3 級(jí)的校正幀數(shù)，術(shù)后90min 的心電圖ST 段回落率，入院后30min，以及6、12、24、36 和48h 的心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）和血清心肌肌鈣蛋白I（cTnI）值和到達(dá)峰值時(shí)間，住院期間（術(shù)后15d 內(nèi)）主要心臟不良事件（major adverse cardiac events,MACE）和嚴(yán)重出血事件。

PCI 術(shù)后即刻記錄校正的TIMI 幀數(shù)，具體方法[4]：計(jì)數(shù)造影劑到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈標(biāo)志所需的電影幀數(shù)，即從前向運(yùn)動(dòng)的造影劑全部達(dá)到動(dòng)脈起始端的寬度或接觸動(dòng)脈起始端的兩個(gè)邊開(kāi)始計(jì)數(shù)第一幀，造影劑到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈標(biāo)志時(shí)為最后一幀。遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈的解剖標(biāo)志：LAD 以到達(dá)最遠(yuǎn)端分支“鯨尾”為準(zhǔn)，LCx 以包括病變血管的最遠(yuǎn)端分支為準(zhǔn)，RCA以后降支發(fā)出后側(cè)支的第1 個(gè)分支為準(zhǔn)。因受冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)度的影響，將LAD 的實(shí)際TIMI 幀數(shù)除以1.7（正常LAD 的TIMI 幀數(shù)值除以RCA 和LCx 的TIMI 幀數(shù)平均值的比值）進(jìn)行校正，得到校正的TIMI 幀數(shù)。

ST 段回落≥70%為完全回落。MACE 定義為反復(fù)胸悶、胸痛再發(fā)和心力衰竭（NYHA 分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)），嚴(yán)重出血事件定義為血紅蛋白＜60g/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)CK-MB 和cTn I 值比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組TIMI 校正幀數(shù)和ST 段回落率的比較

觀察組與對(duì)照組比較，TIMI 校正幀數(shù)減小，ST段回落率增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組血清CK-MB 和cTn I 值和到達(dá)峰值時(shí)間的比較

兩組血清CK-MB 和cTn I 值的比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：不同時(shí)間點(diǎn)的CK-MB 和cTn I 值有差異（CK-MB：F=8.625，P=0.000；cTn I：F=8.213，P=0.000），兩組CK-MB 和cTn I 值有差異（CK-MB：F=12.625，P=0.000；cTn I：F=11.524，P= 0.000），兩組CK-MB 和cTn I 值的變化趨勢(shì)有差異（CK-MB：F=7.524，P=0.000；cTn I：F=6.958，P= 0.000）。觀察組CK-MB 和cTn I 的到達(dá)峰值時(shí)間提前，峰值降低。見(jiàn)表3、4。

2.3 兩組MACE 和嚴(yán)重出血事件的比較

觀察組MACE 發(fā)生率較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組嚴(yán)重出血事件比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表2 兩組TIMI 校正幀數(shù)和ST 段回落率的比較 （n =60）

表3 兩組血清CK-MB 值的比較 （n =60，u/L，±s）

表3 兩組血清CK-MB 值的比較 （n =60，u/L，±s）

組別 30 min 6 h 12 h 24 h 36 h 48 h對(duì)照組 40.4±3.3 72.4±6.5 112.7±7.6 164.4±12.1 125.9±11.2 90.5±8.7觀察組 41.2±3.2 80.2±5.4 140.5±10.4 132.5±11.5 119.3±10.4 85.4±7.2

表4 兩組血清cTn I 值的比較 （n =60，ng/L，±s）

表4 兩組血清cTn I 值的比較 （n =60，ng/L，±s）

組別 30 min 6 h 12 h 24 h 36 h 48 h對(duì)照組 1.5±0.5 3.1±0.5 5.2±0.9 8.4±1.5 5.9±1.1 5.1±0.6觀察組 1.6±0.4 3.5±0.6 6.9±1.0 6.2±1.1 5.4±1.1 4.2±0.8

表5 兩組MACE 和嚴(yán)重出血事件的比較 [n =60，例（%）]

3 討論

占德進(jìn)等[5]研究指出，提早應(yīng)用普通肝素有助于梗死相關(guān)動(dòng)脈發(fā)生自溶現(xiàn)象，減少支架植入時(shí)間，減少并發(fā)癥。早期應(yīng)用肝素可以阻斷凝血瀑布樣反應(yīng)和血栓形成，誘發(fā)自溶現(xiàn)象；降低血栓負(fù)荷，增加罪犯血管遠(yuǎn)端顯影率，明確定位導(dǎo)絲，減少進(jìn)入邊支及夾層發(fā)生率，PCI 相關(guān)的無(wú)復(fù)流發(fā)生率也明顯下降[6]；此外，自溶現(xiàn)象可縮短梗死心肌再灌注時(shí)間，降低并發(fā)癥，改善心功能和遠(yuǎn)期預(yù)后[7]。沈劍耀等[8]研究表明，應(yīng)用單根IL 指引導(dǎo)管直接經(jīng)橈動(dòng)脈行急診冠狀動(dòng)脈造影和PCI 安全易行，明顯減少就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間和透視時(shí)間，減少對(duì)比劑用量。與股動(dòng)脈徑路比較，經(jīng)橈動(dòng)脈頻繁更換造影或指引導(dǎo)管、進(jìn)出導(dǎo)絲等容易誘發(fā)血管痙攣，增加橈動(dòng)脈損傷和手術(shù)時(shí)間[9]。CHOW 等[10]和ROBERTS 等[11]研究也證實(shí)，單根IL指引導(dǎo)管可同時(shí)完成造影和PCI，安全性較好。

唐良秋等[12]研究發(fā)現(xiàn)，左冠狀動(dòng)脈病變時(shí)經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管超選擇至病變閉塞處前給藥對(duì)預(yù)防慢血流/無(wú)復(fù)流及減少短期MACE 發(fā)生率獲益較大，而右冠狀動(dòng)脈分叉前閉塞時(shí)，經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管或指引導(dǎo)管給藥效果相當(dāng)。針對(duì)高血栓負(fù)荷臨床中多采用血栓抽吸、機(jī)械血栓切除、遠(yuǎn)端血栓保護(hù)等以及藥物替羅非班、腺苷等[13]，其中鹽酸替羅非班為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制劑，是目前作用最強(qiáng)的抗血小板藥物之一，已廣泛應(yīng)用于冠心病介入治療圍術(shù)期[14]。聯(lián)合器械和藥物方法可能在降低血栓負(fù)荷，縮短梗死心肌再灌注時(shí)間，減少慢血流發(fā)生率等方面有重要應(yīng)用價(jià)值[15]。但是給藥種類(lèi)、方式、途徑、時(shí)機(jī)等尚未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。張?jiān)谟碌萚16]研究也認(rèn)為，血栓抽吸結(jié)合血栓部位注射替羅非班可顯著改善心肌再灌注及近期預(yù)后。血栓抽吸導(dǎo)管為超選擇性灌注藥物提供了可能，增加了替羅非班局部抗血栓的效果。婁唯鳴[17]研究還發(fā)現(xiàn)，血栓抽吸前替羅非班冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射較血栓抽吸后對(duì)STEMI 患者改善心肌再灌注及射血分?jǐn)?shù)更加有利。因此，該研究采用經(jīng)抽吸導(dǎo)管于冠狀動(dòng)脈閉塞病變前注射替羅非班后行血栓抽吸，然后完成PCI。局部應(yīng)用替羅非班可抑制肝素誘導(dǎo)的血小板聚集，降低炎性介質(zhì)濃度，提高冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)一氧化氮的攝取，增加梗死區(qū)域的血流再灌注[18]。

本研究得出，觀察組TIMI 校正幀數(shù)減小，ST 段回落率增加，CK-MB 和cTn I 的到達(dá)峰值時(shí)間提前，峰值降低，MACE 發(fā)生率降低。兩組嚴(yán)重出血事件比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，筆者認(rèn)為提前肝素化和超選擇冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入替羅非班對(duì)STEMI 患者急診PCI 可縮短缺血心肌再灌注時(shí)間，增加心肌存活，改善近期預(yù)后。研究不足是樣本量較小，觀察時(shí)間較短，因此，還需要進(jìn)一步研究進(jìn)行驗(yàn)證。