胡英男，萬勇，傅永清，黃捷，周劍

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，浙江 杭州 310006）

喉不返神經(jīng)（non-recurrent laryngeal nerve,NRLN），又名非返性喉返神經(jīng)或非返性喉下神經(jīng)，是喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve,RLN）的一種罕見解剖學(xué)變異。其起源于胚胎期弓動脈的異常發(fā)育，右側(cè)較常見。浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治2例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者1：女性，56歲，體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)4月入院，無頸部疼痛，無聲音嘶啞，無飲水嗆咳等不適。查體：頸軟對稱，氣管居中，甲狀腺右葉下極觸及約1.0 cm×1.0 cm×1.2 cm結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，不光滑，界不清，無觸痛，隨吞咽上下移動、左側(cè)未及腫塊，頸部及鎖骨上無淋巴結(jié)腫大。喉鏡示聲帶及甲狀腺功能正常。甲狀腺彩超示雙側(cè)甲狀腺可見數(shù)個低回聲結(jié)節(jié)，右側(cè)甲狀腺下極可見約1.00 cm×1.18 cm，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見血流信號；左側(cè)甲狀腺中下極可見一個約0.39 cm×0.48 cm，縱橫比＞1，內(nèi)可見細(xì)小強(qiáng)回聲光點(diǎn)，甲狀腺血流分布未見異常。頸部淋巴結(jié)無腫大。術(shù)前擬診雙側(cè)甲狀腺癌，排除禁忌證后全麻下行雙側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)，術(shù)中快速病理示雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌；術(shù)中常規(guī)行RLN探查，于右甲狀腺中上極發(fā)現(xiàn)右迷走神經(jīng)干約平甲狀軟骨下緣發(fā)出神經(jīng)分支短距離斜行入喉，顯露右側(cè)迷走神經(jīng)頸段，確認(rèn)NRLN（見圖1）。左RLN無異常。術(shù)后病理確診雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后無聲嘶、嗆咳等不適，于術(shù)后5 d出院。

圖1 RLN探查示意圖

患者2：男性，52歲，因甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后10年，發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)3月入院，無聲音嘶啞、無咽喉不利等不適。查體：頸軟，可見弧形手術(shù)疤痕，氣管居中，右甲狀腺可觸及大小約2.5 cm×1.5 cm×1.5 cm腫物，質(zhì)偏硬，表面光滑，邊界欠清，無壓痛，隨吞咽動作上下移動，頸部及鎖骨上未及腫大淋巴結(jié)。喉鏡檢查無異常。甲狀腺彩超示右側(cè)甲狀腺中下極可見多個低回聲結(jié)節(jié)，較大可見約2.3 cm×1.4 cm，邊界不清，縱橫比＞1，內(nèi)可見細(xì)小強(qiáng)回聲光點(diǎn)，甲狀腺血流較豐富。左側(cè)未見異常。雙側(cè)頸部及鎖骨上淋巴結(jié)未見腫大。術(shù)前擬診右側(cè)甲狀腺癌，在氣管緊閉麻醉下行右側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)，術(shù)中快速病理切片示右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，遂行右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中于右側(cè)甲狀腺下動脈及氣管食管溝處未探及RLN，在甲狀腺中下極見一條神經(jīng)分支直接橫行入喉，與腫瘤稍粘連，沿此神經(jīng)上行解剖，發(fā)現(xiàn)其起始于迷走神經(jīng)。證實(shí)為NRLN。術(shù)后病理：右甲狀腺乳頭狀癌。術(shù)后隨訪至今患者聲帶活動及構(gòu)音正常。

2 討論

NRLN是指迷走神經(jīng)，不伴有返行過程，其頸段于頸動脈鞘后方向內(nèi)側(cè)斜行或橫行入喉。NRLN較為罕見，發(fā)生率＜0.50%[1]，國外文獻(xiàn)報(bào)道右側(cè)NRLN發(fā)生率為0.30%～1.60%，左側(cè)為0.04%，同側(cè)均有RLN及NRLN情況更為罕見[2]。NRLN發(fā)生與胚胎期第6對弓動脈發(fā)育聯(lián)系緊密。早期胚胎發(fā)育時，心臟向下移動，雙側(cè)喉返神經(jīng)均從下方繞行第6對弓動脈向上進(jìn)入喉部。少數(shù)人可出現(xiàn)右側(cè)第4弓動脈和頭側(cè)背主動脈變異或消失，右側(cè)迷走神經(jīng)頸段直接發(fā)出神經(jīng)分支，不伴有鎖骨下動脈的返行過程入喉，形成右NRLN。2例患者均為右側(cè)NRLN發(fā)自于迷走神經(jīng)頸段，無返行過程直接入喉，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。而左側(cè)NRLN發(fā)生在胚胎期動脈導(dǎo)管缺失或右位主動脈弓出現(xiàn)時，前者的胎兒難以存活，因此左側(cè)更為少見，并伴有內(nèi)臟移位。

目前NRLN尚無統(tǒng)一分型，多數(shù)文獻(xiàn)[3-5]采用Toniato分型：Ⅰ型直接起源頸部迷走神經(jīng)主干，與甲狀腺上極血管相伴下行入喉；ⅡA型發(fā)自甲狀腺下動脈水平迷走神經(jīng)總干，平行甲狀腺下動脈橫行入喉；ⅡB型起于迷走總干，平行甲狀腺下動脈成弓狀下行，并于甲狀腺下動脈下方或其分支之間穿行后入喉。本組病例1屬于Ⅰ型，病例2屬于ⅡA型。TONIATO[3]指出Ⅰ型NRLN因并行甲狀腺上極血管損傷率高于ⅡA型，本文2例均未發(fā)生喉不返神經(jīng)損傷，因術(shù)中精細(xì)解剖，充分暴露組織及神經(jīng)，在結(jié)扎分離及切斷甲狀腺上下極血管時特別仔細(xì)，警惕NRLN存在。若術(shù)中常規(guī)解剖位置未探及喉返神經(jīng)，尤其是右側(cè)NRLN居多，更應(yīng)意識NRLN可能，于入喉處識別喉神經(jīng)后反向逆行分離，直至迷走神經(jīng)頸段。

NRLN缺乏特異性臨床表現(xiàn)，術(shù)前難以識別診斷。NRLN的發(fā)生常伴有血管的解剖變異，部分學(xué)者使用影像學(xué)的征象方法預(yù)測NRLN的存在。GONG等[6]通過1 825病例進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，19例胸部CT提示右鎖骨下動脈畸形，術(shù)后證實(shí)為NRLN，說明ARSA對術(shù)前提示喉不返神經(jīng)的發(fā)生具有一定相關(guān)性。朱威等[5]報(bào)道1例術(shù)前頸部CT提示右鎖骨下動脈解剖異常且頭臂干缺失，術(shù)后明確為NRLN。IACOBONE等[7]應(yīng)用血管超聲提示右側(cè)鎖骨下動脈及右頸總動脈發(fā)生解剖變異，NRLN在術(shù)前精準(zhǔn)判定。但影像學(xué)的征象方法具有一定局限性，部分學(xué)者[8-9]曾報(bào)道NRLN無血管變異。本文2例胸部CT血管無變異畸形，未提示NRLN。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測應(yīng)用與術(shù)前影像學(xué)檢查有效預(yù)測喉不返神經(jīng)，降低其損傷的發(fā)生率[10-11]。筆者認(rèn)為充分掌握喉不返神經(jīng)及變異分型、規(guī)范的神經(jīng)解剖，雖本文2例術(shù)中無神經(jīng)監(jiān)測，也可避免NRLN的并 發(fā)癥。