張磊，高照猛，徐建，張旗

（勝利油田中心醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，山東 東營 257034）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）是一種好發(fā)于中老年人的免疫性疾病。其以腕關(guān)節(jié)等對稱性小關(guān)節(jié)受累為臨床表現(xiàn)，受累關(guān)節(jié)表現(xiàn)為滑膜增生肥厚及滑膜炎[1]。研究證實(shí)，關(guān)節(jié)超聲可發(fā)現(xiàn)局部滑膜炎癥及骨侵蝕，可通過半定量評分來判定RA病情活動(dòng)度[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)，在RA關(guān)節(jié)滑膜炎癥形成以前，多種炎癥細(xì)胞及介質(zhì)刺激局部血管平滑肌增生，并遷移至血管內(nèi)膜下，損害內(nèi)皮細(xì)胞，增加血小板、中性粒細(xì)胞等對內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，使基底膜、血管壁增厚，造成局部微循環(huán)障礙[4]。目前關(guān)節(jié)超聲受操作者主觀因素以及客觀條件的限制，很難顯示較微小的血管及準(zhǔn)確評估滑膜血流灌注[5]，而甲襞微循環(huán)檢測作為評估微循環(huán)狀態(tài)的一種無創(chuàng)性檢查很早便用于包括RA在內(nèi)的多種風(fēng)濕性疾病的鑒別診斷[6]。為了解早期RA患者甲襞微循環(huán)異常是否與骨侵蝕相關(guān)，進(jìn)行該項(xiàng)研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性隊(duì)列研究2013年5月—2016年11月就診勝利油田中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科的早期RA患者180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年ACR/EULAR的RA分類標(biāo)準(zhǔn)；病情確定24個(gè)月以內(nèi)定為早期RA[3]；給予甲氨蝶呤（10～15 mg/周）或來氟米特（10～20 mg/d）單一慢性抗風(fēng)濕藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他彌漫性結(jié)締組織病、肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心?。⒏咧Y、高血壓、糖尿病、血栓性疾病、腫瘤性疾病、急慢性感染性疾病及上肢或手嚴(yán)重外傷或燒傷；雙手長期震動(dòng)工具勞動(dòng)及長期于高溫或低溫環(huán)境者及長期吸煙及飲酒的患者?？傠S訪時(shí)間52周，平均（49.85±2.05）周，基線時(shí)收集相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及臨床資料，行甲襞微循環(huán)檢測及腕關(guān)節(jié)超聲檢查并記錄相關(guān)積分值，此后按2、4、8、16、24、36及52周復(fù)查腕關(guān)節(jié)超聲檢查，隨訪期內(nèi)若患者出現(xiàn)手腕腫痛加重可隨時(shí)復(fù)診并行超聲檢查。出現(xiàn)超聲下新發(fā)腕骨侵蝕或原侵蝕加重時(shí)停止隨訪并記錄時(shí)間。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（Q/ZXYY-ZY-YWB-LL201514），患者簽署書面同意書。

1.2 資料收集

所有研究對象采集靜脈血測定C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）、類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor,RF）、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（anti-cyclic citrullinated peptide antibody,ACPA）及 抗 核 抗 體（antinuclear antibody,ANA）等臨床生物化學(xué)及免疫指標(biāo)。儀器法測定ESR，速率散射法測定CRP，乳膠凝集法測定類風(fēng)濕因子，酶聯(lián)免疫吸附法測定ACPA?？笴CP抗體＞ 45 u/ml定義為陽性；RF＞30 IU/ml定義為陽性，ANA滴度＞1∶100定義為陽性。記錄RA患者的患者視覺模擬尺相關(guān)病情活動(dòng)評分（general health evaluation,GH）和雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)等28個(gè)關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（swollen joint count,SJC28）及 壓 痛 數(shù)（tenderness joint count,TJC28），根 據(jù) 公 式[DAS28+0.014GH+0.36×In（CRP+1）+0.96]計(jì) 算DAS28評 分[7]。DAS28＞5.1表 示 疾 病 活 動(dòng)；DAS28＜3.2表示疾病活動(dòng)性低；DAS28＜2.6表示疾病緩解[8]。

1.3 甲襞微循環(huán)檢測

1.3.1 儀器及檢測方法江蘇同人醫(yī)療電子科技有限公司TR8000D型微循環(huán)檢測儀（編號TR1580D10001），可視微循環(huán)檢測鏡單元為日本SONY公司TR15SXJG001。所有受檢患者于檢查6 h 前禁止服用含咖啡因飲料及吸煙，檢查前于室溫20～25℃檢查室內(nèi)休息15～20 min。檢查取患者左手環(huán)指，并放置于心臟水平位置，滴松節(jié)油0.2 ml到待檢指甲襞處，需要時(shí)用玻璃棒涂抹均勻。用可視甲襞微循環(huán)檢測鏡直接觀察甲襞微循環(huán)，避免按壓甲床，2位獨(dú)立調(diào)查員共同協(xié)作截取圖像并測量有關(guān)數(shù)據(jù)，后由內(nèi)置程序計(jì)算積分。

1.3.2 甲襞微循環(huán)異常分度診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組①甲襞微循環(huán)輕度異常：動(dòng)脈分支、頸脈分支或袢頂徑增寬或縮窄達(dá)20%，管袢增長25%～50%或縮短20%，管袢畸形加交叉達(dá)40%；血流呈粒線流；血流中白細(xì)胞全無或增多＜30個(gè)/15 s；管袢模糊；有輕度滲出或出血1～2條/1指甲襞；乳頭下靜脈叢明顯且擴(kuò)張變粗；具備以上3項(xiàng)者或綜合積分值2～4分（見圖1）。②中度異常：管袢數(shù)減少40%～60%；動(dòng)脈分支管徑縮小20%～60%或增寬60%；或管袢縮短80%或增長＞50%；或頸脈分支管徑增寬100%以上；滲出：紅細(xì)胞中度聚集，多數(shù)管袢血流為粒流；管袢出血達(dá)3～6條/1指甲襞；血色暗紅；管袢形態(tài)短時(shí)間內(nèi)變化，畸形加交叉型達(dá)40%～100%；乳頭平坦；具備以上2項(xiàng)者或綜合積分值≥4分（見圖2）。③重度異常：管袢數(shù)減少＜3條/mm，或減少＞80%；紅細(xì)胞重度聚集，血細(xì)胞與血漿分離且多數(shù)管袢血流呈粒緩流甚至全停；血流中出現(xiàn)非局部因素引起的多數(shù)白微栓；管袢出血≥7條/1指甲襞；具備以上1項(xiàng)者或綜合積分值≥8分（見圖3）。測量方法見圖4。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為輕度、中度、重度3組。

圖3 甲襞微循環(huán)重度異常圖

圖4 正常甲襞毛細(xì)血管相關(guān)參數(shù)測量

1.4 超聲檢查

1.4.1 設(shè)備及檢查方法超聲儀器為德國西門子公司S2000，探頭型號14 L5，探頭頻率7～14 MHz，彩色狀態(tài)下頻率5.5 MHz，Prf 781，彩色增益6 dB，二維灰階3 dB，能量增益2 dB，Prf 610。由獨(dú)立的具有肌骨超聲檢查＞5年經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師檢查，依據(jù)照EULAR關(guān)節(jié)超聲操作指南執(zhí)行[9]。超聲下骨侵蝕定義為光滑的骨質(zhì)表面或皮質(zhì)出現(xiàn)＞2 mm連續(xù)性中斷，且不規(guī)則，并且在2個(gè)平面上均可掃查到[10]。腕關(guān)節(jié)炎癥超聲積分標(biāo)準(zhǔn)參照SZKUDLAREK等[11]小關(guān)節(jié)半定量評分方法，由超聲科檢查醫(yī)師評分，評分方法見表1。

1.4.2 調(diào)查者間一致性描述本研究采用甲襞微循環(huán)計(jì)算機(jī)加權(quán)積分，操作過程需人工測量相關(guān)數(shù)據(jù)，因此對2位調(diào)查員間進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。隨機(jī)選取60例患者，2位調(diào)查員用同一甲襞微循環(huán)檢測儀分別獨(dú)立測量并記錄有關(guān)參數(shù)（包括毛細(xì)血管密度、毛細(xì)血管寬度及長度、動(dòng)靜脈分支直徑、毛細(xì)血管內(nèi)徑、毛細(xì)血管袢直徑、乳頭下靜脈叢可視度），并進(jìn)行Kappa檢驗(yàn)。

1.4.3 危險(xiǎn)度的計(jì)算參考陳和利[12]分析方法，骨侵蝕發(fā)生作為暴露結(jié)局，甲襞微循環(huán)異常為暴露因素，計(jì)算危險(xiǎn)度。

表1 參照SZKUDLAREK等小關(guān)節(jié)超聲炎癥半定量評分

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)，影響因素的分析采用多因素Logistic逐步回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲襞微循環(huán)調(diào)查者間一致性描述

Kappa系數(shù)0.790～0.850，一致性強(qiáng)度88.2%～92.5%，提示調(diào)查員間一致性較高。

2.2 研究人群的一般資料

180例早期RA患者納入觀察隊(duì)列。患者病程（10.04±4.14）個(gè)月；男性18例，女性162例；年齡21～71歲，平均（46.47±11.44）歲。3組在年齡、性別、病程、RF、CCP、ANA、血管內(nèi)皮生長因子（rascular endothelial growth factor,VEGF）及 關(guān) 節(jié) 超 聲 積 分 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），重度組ESR、CRP、DAS28積分及微循環(huán)積分高于輕度組。見表2。

2.3 各組相對危險(xiǎn)度

總的危險(xiǎn)度為4.11[（95% CI：1.299，13.016），P=0.008]。以甲襞微循環(huán)輕度異常組為對照，計(jì)算中度和重度組相對危險(xiǎn)度分別為3.22[（95% CI：0.934，11.087），P=0.046]、4.98[（95% CI：1.532，11.169），P=0.002]。提示甲襞微循環(huán)異常程度越高，RA患者出現(xiàn)腕骨侵蝕相對危險(xiǎn)度越大。見表3。

表2 3組患者基線資料比較（n=60）

表3 甲襞微循環(huán)異常程度與腕骨侵蝕的相對危險(xiǎn)度

2.4 RA患者腕骨侵蝕發(fā)生的因素分析

以ESR、CRP、DAS28積分、ACPA、VEGF水平、 微循環(huán)積分及關(guān)節(jié)超聲積分作為自變量，以是否出現(xiàn)超聲腕骨侵蝕表現(xiàn)作為應(yīng)變量。單因素分析顯示，侵蝕組和非侵蝕組CRP、DAS28積分、微循環(huán)積分、關(guān)節(jié)超聲積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CRP（=18.85，P=0.049）、微循環(huán)積分（=21.08，P=0.015）、關(guān)節(jié)超聲積分（=26.04，P=0.005）是與RA患者腕骨侵蝕發(fā)生的危險(xiǎn)因素。見表4。

表4 RA患者腕骨侵蝕影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

早期RA的主要病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜炎，滑膜逐漸增厚形成血管翳并逐漸向軟骨邊緣擴(kuò)展，侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，使其破壞、變?。贿M(jìn)一步造成軟骨下骨質(zhì)的侵蝕，并可以損傷關(guān)節(jié)周圍組織，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能喪失。關(guān)節(jié)滑膜及肌腱的炎癥程度越明顯，骨侵蝕征象的發(fā)生率越高。研究證實(shí)，超聲檢查作為一種敏感性較高的成像技術(shù)可評估RA患者關(guān)節(jié)的形態(tài)學(xué)變化，有效的檢出掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)等骨侵蝕，其敏感性高于普通X射線檢查[11，13]。但超聲血管化評分受操作者主觀因素的影響，很難顯示微小血管，并且超聲檢查由于聲窗依賴性，腕關(guān)節(jié)的某些骨侵蝕不易被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致假陰性結(jié)果。是否存在一種檢查技術(shù)可以更早的預(yù)測RA關(guān)節(jié)炎進(jìn)展或骨侵蝕的發(fā)生是本研究的重要目的。

FOSTER等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在未確診RA的極早期炎性關(guān)節(jié)病患者中存在微血管功能障礙及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的證據(jù)，但未發(fā)現(xiàn)該表現(xiàn)與ESR、CRP等炎癥標(biāo)志物密切相關(guān)，提示多種機(jī)制參與下，關(guān)節(jié)炎癥早期便可出現(xiàn)血管內(nèi)皮及功能損傷，進(jìn)而出現(xiàn)微循環(huán)功能障礙。在一項(xiàng)RA相關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化及心血管風(fēng)險(xiǎn)因子的研究中發(fā)現(xiàn)，低水平高密度脂蛋白膽固醇可能與內(nèi)皮依賴性血管舒張功能減低和毛細(xì)血管功能障礙相關(guān)[15]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，RA患者吸煙頻率，香煙煙霧可能會(huì)減少毛細(xì)血管血流達(dá)峰流量和擴(kuò)張的時(shí)間，進(jìn)而影響微血管功能。另外RA治療過程中NSAIDS的應(yīng)用也會(huì)影響微循環(huán)狀態(tài)，SYNGLE等研究[16]發(fā)現(xiàn)，吲哚美辛等可以通過抑制環(huán)氧化酶減低皮膚毛細(xì)血管閉塞后反應(yīng)性充血的血液流速，影響局部微循環(huán)。微循環(huán)障礙可使消化道、腎臟等器官出現(xiàn)缺血、缺氧表現(xiàn)，影響鈣吸收，同樣可影響腎臟、性腺等組織產(chǎn)生和釋放雌激素、1，25-（OH）2D3等，進(jìn)一步影響骨代謝，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，加重骨損害。ALMEIDA等[17]研究發(fā)現(xiàn)，炎癥關(guān)節(jié)的微循環(huán)障礙使其微環(huán)境處于低氧狀態(tài)，微環(huán)境PH下降，缺氧及酸中毒可下調(diào)成骨細(xì)胞堿性磷酸酶的產(chǎn)生，并抑制成骨細(xì)胞的礦化，同時(shí)還通過缺氧誘導(dǎo)因子1α提升VEGF轉(zhuǎn)錄后mRNA的穩(wěn)定性，增加VEGF的表達(dá)[18]，進(jìn)而促進(jìn)關(guān)節(jié)滑膜血管翳的形成，造成骨侵蝕。

KOCH等研究[19]證實(shí)，新生血管的形成在早期RA炎癥活動(dòng)中發(fā)揮重要的作用，新形成的血管可以維持慢性炎癥狀態(tài)，輸送炎癥細(xì)胞至滑膜炎癥部位，并給血管翳供應(yīng)養(yǎng)分和氧氣。MARUOTTI等[20]研究發(fā)現(xiàn)，VEGF等參與RA關(guān)節(jié)血管新生。VEGF最初被描述為一個(gè)腫瘤細(xì)胞血管通透性因子，被認(rèn)為是一種RA血管生成介質(zhì)[21]，它由滑膜巨噬細(xì)胞、滑膜襯里細(xì)胞和微血管周圍成纖維細(xì)胞等多種不同類型的細(xì)胞合成釋放，在RA患者的局部關(guān)節(jié)中VEGF的表達(dá)增加。LATOUR等[22]研究發(fā)現(xiàn)，血清VEGF水平與實(shí)驗(yàn)室及臨床疾病活動(dòng)指標(biāo)、影像學(xué)進(jìn)展相關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)基線時(shí)按甲襞微循環(huán)積分分組后各組患者血清VEGF水平無差異，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)血清VEGF水平與骨侵蝕無相關(guān)。LEE等[23]發(fā)現(xiàn)在RA患者血清和滑膜中VEGF水平無相關(guān)性，表明RA血管形成是由于局部性還是全身性因素驅(qū)動(dòng)并不確定。受于條件限制，本研究中未能獲取關(guān)節(jié)滑液的VEGF，故未涉及有關(guān)方面的研究，可于將來進(jìn)一步完善。

甲襞微循環(huán)鏡作為一種無創(chuàng)性影像學(xué)技術(shù)，用于檢測甲襞區(qū)域微循環(huán)狀態(tài)，并已被證明在某些風(fēng)濕性疾病的鑒別診斷中有幫助[6]。RA患者可出現(xiàn)皮膚微循環(huán)功能障礙、毛細(xì)血管通透性改變以及血管內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)連接異常，進(jìn)而出現(xiàn)真皮乳頭處毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和形狀的異常，這種形態(tài)特征和微循環(huán)功能狀態(tài)可以通過甲襞微循環(huán)鏡檢測到[24]。在人體中的大部分地區(qū)的毛細(xì)血管袢中垂直于皮膚表面，而在甲襞區(qū)域則平行于皮膚表面，這允許通過甲襞微循環(huán)鏡可以檢測其整個(gè)毛細(xì)血管長度等形態(tài)學(xué)特征。有研究發(fā)現(xiàn)，RA患者的甲襞微循環(huán)檢查中有69%乳頭下靜脈叢突出和58%的毛細(xì)血管細(xì)長改變，而30.6%合并雷諾現(xiàn)象的RA患者中，毛細(xì)血管袢動(dòng)靜脈分支的直徑較未合并雷諾現(xiàn)象及對照組有擴(kuò)張[25]。本文僅對微循環(huán)異常程度與骨侵蝕相關(guān)做研究，不同的毛細(xì)血管異常表現(xiàn)模式是否可以預(yù)測早期未分化關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展需進(jìn)一步長期大樣本人群的隨訪、觀察。本研究發(fā)現(xiàn)RA患者甲襞微循環(huán)的異常與1年后手骨侵蝕的發(fā)生相關(guān)，并且甲襞微循環(huán)異常程度越高，出現(xiàn)骨侵蝕的危險(xiǎn)度越高，具有一定預(yù)測價(jià)值。

本研究同樣存在一定局限性，如受檢查者的經(jīng)驗(yàn)、條件、方法的差異會(huì)對微循環(huán)的量化產(chǎn)生影響；隨患者年紀(jì)的增長、器官組織的老化，毛細(xì)血管前因素（動(dòng)脈硬化、心功能等）及血流的管內(nèi)因素（如血液粘度、血脂）、血管周圍結(jié)締組織的變化等均會(huì)對微循環(huán)產(chǎn)生較大影響。甲襞微循環(huán)鏡只能看到毛細(xì)血管，部分能看到毛細(xì)血管叢，不能觀察到細(xì)動(dòng)脈、細(xì)靜脈，對局部整體循環(huán)判斷有局限性；甲氨蝶呤[20]及非甾體抗炎藥等[21]藥物也可能會(huì)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，在某種程度上影響微循環(huán)功能。另外，文獻(xiàn)表明，雖然臨床上患者有足趾關(guān)節(jié)疼痛主訴者少見，但跖趾關(guān)節(jié)滑膜炎的發(fā)病率最高，本研究中未納入對足趾跖關(guān)節(jié)的觀察，會(huì)對結(jié)果產(chǎn)生一定影響[26]。

綜上所述，早期RA患者甲襞微循環(huán)異常與腕骨侵蝕發(fā)生密切相關(guān)。甲襞微循環(huán)檢測作為一種無創(chuàng)、有效且相對低廉的技術(shù)，可用于RA的診斷及病情隨訪。