文／傅 衛(wèi)

深化醫(yī)改難點在基層，重點在基層，活力之源也在基層?？h域醫(yī)共體建設(shè)是解決基層醫(yī)療衛(wèi)生體制問題的一個重大探索和突破，是構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的關(guān)鍵，具有革命性意義。在改革進程中，各地積極探索，創(chuàng)新突破，浙江省在縣域醫(yī)共體建設(shè)方面，勇立潮頭，干在實處，走在前列，為推動基層醫(yī)療衛(wèi)生體系高質(zhì)量發(fā)展創(chuàng)造了經(jīng)驗。

提升縣級水平進而深化縣域改革

“郡縣治，天下安”，縣域強才能全國強?？h域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系以縣醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，承擔(dān)著廣大基層群眾“小病不出村，大病不出縣”的職能，是“?；尽钡闹匾脚_和強大支撐。

隨著老齡化加快，慢性病高發(fā)，縣級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)將承擔(dān)更多醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)等工作。推進縣域醫(yī)共體建設(shè)，正是順應(yīng)了新時代國際國內(nèi)健康發(fā)展的趨勢，以基層為重點，以縣域為單位，縱向深化醫(yī)院和基層的協(xié)作聯(lián)動，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力；橫向加強醫(yī)療、預(yù)防、健康管理、康復(fù)護理等服務(wù)以及社會力量辦醫(yī)，構(gòu)建起上下聯(lián)動、醫(yī)防康護養(yǎng)服務(wù)融合連續(xù)的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)改革，提高縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和整體績效，以更好地滿足新時代人民群眾多樣化、差異化的健康需要。

浙江省穩(wěn)步有序推進縣域醫(yī)共體建設(shè)，通過“雙下沉、兩提升”提升縣級醫(yī)院的服務(wù)能力和水平，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療能力。在此基礎(chǔ)上進一步推動縣域醫(yī)共體建設(shè)，形成了寶貴經(jīng)驗，在全國起到了示范效應(yīng)。

高位推動改革，加強頂層設(shè)計。浙江省黨委政府靠前領(lǐng)導(dǎo)，做好頂層設(shè)計，堅定不移深化縣域醫(yī)改，強力推進縣域醫(yī)共體建設(shè)。各地區(qū)、各部門認(rèn)真落實，同向發(fā)力，保障各項改革舉措落地生根，為在全省全面推進縣域改革提供了有力的組織保證。

注重改革的系統(tǒng)性與整體性，形成改革合力。浙江省圍繞縣域內(nèi)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，通過放管服改革、財政保障、醫(yī)保支付、醫(yī)藥供應(yīng)、人事薪酬等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的體制機制改革，制定了一批舉措實、可操作、含金量高的政策措施。將以往改革的“單兵突進”變成“集成推進”，形成改革合力和疊加效應(yīng)，取得良好的效果。

以患者為中心，形成改革良好氛圍。浙江省推動醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“最多跑一次”改革，讓信息多跑腿，讓患者少跑路，優(yōu)化看病就醫(yī)流程，提供方便快捷的服務(wù)。通過強化醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識，提升醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)效率，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使群眾看病就醫(yī)獲得感顯著增強。

明確各方權(quán)責(zé)，完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生治理體制。厘清政府、衛(wèi)生健康部門、醫(yī)共體，以及醫(yī)共體牽頭醫(yī)院與成員單位之間的權(quán)責(zé)界限，落實政府辦醫(yī)主體責(zé)任，強化衛(wèi)生健康部門的指導(dǎo)和監(jiān)管職責(zé)，賦予醫(yī)共體資源調(diào)配、內(nèi)設(shè)機構(gòu)與崗位設(shè)置、人事管理、內(nèi)部分配、運營管理等自主權(quán)，激發(fā)醫(yī)共體運行活力、服務(wù)效率和發(fā)展動力。

浙江省通過縣域醫(yī)共體建設(shè)，圍繞群眾健康需求，優(yōu)化整合服務(wù)體系，創(chuàng)新服務(wù)模式，提升了整個縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和水平。2018年1月～10月，長興縣域就診率達90.02%，基層就診率達67.03%，德清縣域就診率達86.47%，基層就診率達69.38%。較好實現(xiàn)了強基層、提能力、惠群眾的改革核心要求。

內(nèi)外發(fā)力暢通分級診療通路

從全國來看，縣域醫(yī)共體建設(shè)取得積極進展。截至2018年年底，全國已建成縣域醫(yī)共體3129個，全國84%的縣級醫(yī)院達到二級醫(yī)院水平，22%的縣級醫(yī)院達到了三級醫(yī)院水平?？h級醫(yī)院的縣域“龍頭”作用進一步發(fā)揮，全國縣域內(nèi)就診率達到85%左右，較2017年末提升2.5個百分點。雙向轉(zhuǎn)診通路進一步順暢，上轉(zhuǎn)患者數(shù)量首次出現(xiàn)拐點，比去年同期減少15%，下轉(zhuǎn)患者比去年同期增加83%。

按照工作部署，2019年，國家將啟動500個縣的醫(yī)共體建設(shè)工作，對各地縣域醫(yī)共體建設(shè)提出了更高的要求。需著重從組織領(lǐng)導(dǎo)、管理體制、運行機制、服務(wù)模式、信息化建設(shè)、考核評價等方面進一步強化。

強化組織領(lǐng)導(dǎo)和部門協(xié)同。縣域醫(yī)共體建設(shè)要在綜合性、系統(tǒng)性、協(xié)同性方面下功夫。黨委、政府要落實主體責(zé)任，做好頂層設(shè)計和區(qū)域整體規(guī)劃，推動部門協(xié)調(diào)，加強“三醫(yī)聯(lián)動”，打破政策壁壘，調(diào)整利益格局。

強化管理和治理體制。要在外部治理體制和內(nèi)部管理機制方面同向發(fā)力。一方面，完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生治理體制，明確責(zé)任清單，由政府牽頭，履行對醫(yī)共體的規(guī)劃、投入和監(jiān)管等職責(zé)，落實醫(yī)共體人事管理等自主權(quán)。另一方面，健全醫(yī)共體內(nèi)部管理決策機制，形成人財物全面整合，實現(xiàn)資源共享、信息互通，科學(xué)配置和有效激活人才要素，促進醫(yī)共體良性發(fā)展。

強化運行機制改革。以醫(yī)共體為整體單元推進運行機制改革。改革人事薪酬制度，探索實行編制 “縣管鄉(xiāng)用”，促進人才向基層流動；合理確定和動態(tài)提升醫(yī)共體工資總額和薪酬水平，內(nèi)部分配向基層簽約團隊和業(yè)務(wù)骨干傾斜。推進以醫(yī)共體為單位的醫(yī)?？傤~付費，按照“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的原則，結(jié)余的醫(yī)療收入用于提高醫(yī)務(wù)人員待遇，激發(fā)醫(yī)共體規(guī)范行為、控制費用的內(nèi)生動力。

強化服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。整合健康醫(yī)療服務(wù)，完善健康服務(wù)內(nèi)涵，提供全方位、全周期的連續(xù)性服務(wù)。做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，優(yōu)化簽約服務(wù)內(nèi)涵，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與預(yù)防保健、健康管理、養(yǎng)老、康復(fù)、安寧療護等服務(wù)緊密結(jié)合，逐步建立基層首診、連續(xù)服務(wù)的診治格局，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及。

強化信息技術(shù)應(yīng)用。信息化手段是提高基層能力和加強分工協(xié)作的重要支撐。要推進電子病歷在基層尤其在鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的普及應(yīng)用，促進縣域內(nèi)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。推進遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程會診等遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，加強診斷智能輔助系統(tǒng)建設(shè)，提升鄉(xiāng)村基層服務(wù)同質(zhì)化水平。推進數(shù)字化可穿戴設(shè)備的應(yīng)用，加強對群眾的慢病監(jiān)測和健康管理，提升自我健康管理的意識。

強化綜合考核評價。建立以提高醫(yī)療資源利用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為導(dǎo)向的考核評價方案，由過去對單一醫(yī)療機構(gòu)的考核轉(zhuǎn)向以醫(yī)共體為單位的綜合考核，促進和引導(dǎo)醫(yī)共體形成利益的一體化。加強考核結(jié)果應(yīng)用，與政府、衛(wèi)生及相關(guān)行政部門的績效和管理掛鉤，引導(dǎo)縣域醫(yī)共體規(guī)范有序建設(shè)。