盧錦東 陳雷雷 羅智鴻 顏新昊 龐鳳祥 何偉

作者單位：510405 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(盧錦東、羅智鴻、顏新昊、龐鳳祥)；510405 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第 一附屬醫(yī)院骨三科(陳雷雷、何偉)

Legg-Calvé-Perthes 病，是一種原因不明、自限性的兒童骨科疾病，發(fā)病率低，雙側(cè) Legg-Calvé-Perthes 病(以下簡(jiǎn)稱：雙側(cè) Perthes 病)報(bào)道更為少見，發(fā)病僅占 Legg-Calvé-Perthes 病的 8%～ 24%[1]。本研究患病率為 6.7%(20 / 297 例)，Wiig 等[2]報(bào)道的發(fā)病率為 9.4%(40 / 425 例)，Guille 等[3]報(bào)道的 13%(83 / 637 例)是目前世界上雙側(cè) Perthes 病例數(shù)最多的報(bào)道，國內(nèi)目前尚未有關(guān)于雙側(cè) Perthes 病的報(bào)道。原因可能與雙側(cè) Perthes 病發(fā)病率低，病例數(shù)少，診斷困難有關(guān)。本研究回顧了 2000～2017年，診斷為雙側(cè) Perthes 病的 20 例的影像學(xué)資料，并觀察對(duì)比了其不同發(fā)病方式的預(yù)后，以探討影響其預(yù)后的相關(guān)因素。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1)2000～2017年在我院就診的 Perthes 病患者；( 2)明確診斷為雙側(cè) Perthes 病者；( 3)非手術(shù)治療者；( 4)臨床及影像學(xué)資料完整者；( 5)末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)骨骺修復(fù)完成者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1)接受手術(shù)治療者；( 2)發(fā)育性髖脫位引起的股骨頭缺血壞死及骨骼發(fā)育不良者；( 3)股骨頸骨折引起的股骨頭缺血壞死及骨骼發(fā)育不良者；( 4)股骨頭骺滑脫等疾病引起的股骨頭缺血壞死及骨骼發(fā)育不良者；( 5)初診時(shí)已明顯為扁平髖。

二、基本資料

本研究共納入 20 例，其中男 18 例，女 2 例，均明確診斷為雙側(cè) Perthes 病。本組 20 例的發(fā)病年齡為 2～11 歲，平均(6.10±2.47)歲。

三、分組與結(jié)局判定

影像學(xué)評(píng)估采用雙髖關(guān)節(jié)正蛙位 X 線片，根據(jù)首診時(shí)患者的 X 線片使用改良 Waldenstr?m 分期[4]的患者進(jìn)行分組。根據(jù)不同的發(fā)病方式將患者分為 3 組，A 組：首診時(shí)雙髖處于相同的 Waldenstr?m 分期(圖 1)；B 組：首診時(shí)雙髖處于不同的 Waldenstr?m 分期(圖 2)；C 組：首診時(shí)僅單髖發(fā)病，另一髖延遲發(fā)病(圖 3)。使用改良 Stulberg 分型作為結(jié)局指標(biāo)：I 型預(yù)后優(yōu)良，II 型預(yù)后為一般，III 型預(yù)后差[5]，所有患者都隨訪至骨骺修復(fù)完成。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 21.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分類計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組 20 例(40 髖)，平均隨訪 4.13年。A 組 4 例 8 髖，I 型 1 髖，II 型 5 髖，優(yōu)良率 13%；B 組 13 例 26 髖，I 型 16 髖，II 型 6 髖，優(yōu)良率 62%， C 組 2 髖，I 型 2 髖，II 型 3 髖，優(yōu)良率 33%(表1)。

表1 A、B、C 三組與改良 Stulberg 分型的關(guān)系Tab.1 Correlations between modified Stulberg and Group A, B, C

圖1 患兒，女，3 歲，A 組 (首診時(shí)雙髖處于相同的 Waldenstr?m 分期) a～b：為首診雙髖關(guān)節(jié)正蛙位 X 線片，雙髖均處于碎裂期 圖2 患兒，男，3 歲，B 組 (首診時(shí)雙髖處于不同的 Waldenstr?m 分期) a～b：為首診雙髖關(guān)節(jié)正蛙位 X 線片，左髖處于碎裂期，右髖處于壞死期；c～d：為 8 個(gè)月后，右髖處于碎裂期，左髖處于修復(fù)期Fig.1 A 3-year-old girl, Group A (both hips were at the same stage) a - b: Inital radiographs showed both hips were at the fragmentation stageFig.2 A 3-year-old boy, Group B (both hips at different stages) a - b: Inital radiographs. The left hip was at the fragmentation stage and the right was at the necrosis stage; c - d: 8 months later, the right hip was at the fragmentation stage and the left hip was at the remodeling stage

A 組 4 例 8 髖(男 3 例，女 1 例)，首診平均年齡為 5.25(2～9)歲，平均隨訪 5.32年；B 組 13 例 26 髖(男 12 例，女 1 例)，首診平均年齡為 5.92(2～9)歲，平均隨訪 3.55年；C 組 3 例 6 髖(3 例均為男性)，首診平均年齡為 8(6～11)歲，平均隨訪 4.87年。

第一髖和第二髖發(fā)病平均延遲為 1.03年。雙側(cè)發(fā)病(A、B 組)占 85%(優(yōu)良率 50%)；連續(xù)發(fā)病占 15%(優(yōu)良率 33%)(表1)。A、B、C 三組患者的優(yōu)良率經(jīng)χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B 組(首診時(shí)雙髖處于不同的 Waldenstr?m 分期)預(yù)后最好；A組(首診時(shí)雙髖處于相同的 Waldenstr?m 分期)預(yù)后最差。

圖3 患兒，男，10 歲，C 組 (首診時(shí)僅單髖發(fā)病，另一髖延遲發(fā)病) a～b：為首診雙髖關(guān)節(jié)正蛙位 X 線片，左髖處于修復(fù)期；c～d：為 1年 2 個(gè)月后，右股骨頭骨骺密度、高度改變，處于壞死期Fig.3 A 10-year-old boy, Group C (the first hip was at the remodeling stage and the second hip had not yet been affected) a - b: First radiographs of the hip joint, the left hip was at the remodeling stage; c - d: 14 months later, the density and height of the right femur skull changed, at the necrosis stage

本組 20 例中，發(fā)病年齡 ≤ 6 歲者 10 例，平均 4.1(2～6)歲，優(yōu)良率 65%；年齡＞6 歲者 10 例，平均 8.1(7～11)歲，優(yōu)良率 30%。兩個(gè)年齡段優(yōu)良髖數(shù)所占比例經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。年齡 ≤ 6 歲的患者預(yù)后要明顯優(yōu)于＞6 歲的患者(表2)。

本研究 A、B、C 三組中，A 組有 2 髖處于壞死期(1b 期)，2 髖處于碎裂期(2b 期)，4 髖處于修復(fù)期(3b 期)。B 組有 5 髖處于壞死期(1b 期)，5 髖處于碎裂期(2a 期 1 髖，2b 期 4 髖)，16 髖處于修復(fù)期(3a 期 7 髖，3b 期 9 髖)。C 組有 3 髖首診時(shí)仍未發(fā)病，有 3 髖處于修復(fù)期(3a 期 1 髖，3b 期 2 髖)。其中，首診時(shí)處于壞死期一共 7 髖，優(yōu)良率 86%；有 7 髖處于碎裂期，優(yōu)良率 14%；23 髖處于修復(fù)期，優(yōu)良率 52%。各發(fā)病階段優(yōu)良髖數(shù)所占比例經(jīng)χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。首診時(shí)髖關(guān)節(jié)處于壞死期預(yù)后最好，而碎裂期預(yù)后最差(表3)。

所有病例中，左側(cè)，預(yù)后好者 10 髖，預(yù)后一般者 9 髖，預(yù)后差者 1 髖，優(yōu)良率 50%。右側(cè)，預(yù)后好者 9 髖，預(yù)后一般者 7 髖，預(yù)后差者 4 髖，優(yōu)良率 45%。不同發(fā)病髖關(guān)節(jié)側(cè)別優(yōu)良髖數(shù)經(jīng)χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說明發(fā)病側(cè)別與預(yù)后無明顯相關(guān)性(表4)。

表2 發(fā)病年齡與預(yù)后的關(guān)系Tab.2 Correlations between age and prognosis

表3 首診時(shí)改良 Waldenstr?m 分期與預(yù)后的關(guān)系Tab.3 Correlations between modified Waldenstr?m classification and prognosis

表4 發(fā)病髖關(guān)節(jié)側(cè)別與預(yù)后的關(guān)系Tab.4 Correlations between the onset of the left / right side and prognosis

討 論

雙側(cè) Perthes 病發(fā)病方式大致有兩類：雙側(cè)同時(shí)發(fā)病(首診時(shí)雙側(cè)均已發(fā)病)及連續(xù)發(fā)病(首診時(shí)僅一側(cè)發(fā)病，一段時(shí)間后對(duì)側(cè)延遲發(fā)病)[2,6]。本研究參考了 Guille 等[3]的分組方法，并將其 C 組調(diào)整為：首診時(shí)僅單髖發(fā)病，另一髖延遲發(fā)病。對(duì)比目前關(guān)于雙側(cè) Perthes 病的臨床報(bào)道，結(jié)果表明，上述兩種不同發(fā)病方式預(yù)后差異較大，絕大部分雙側(cè)同時(shí)發(fā)病的患者預(yù)后要優(yōu)于連續(xù)發(fā)病(表5)，但本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)同時(shí)發(fā)病(本研究 A、B 組)及連續(xù)發(fā)病(C 組)，兩者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能與樣本量少相關(guān)。

表5 不同發(fā)病方式與預(yù)后關(guān)系對(duì)比Tab.5 Comparison of correlations among different pathogenesis and prognosis

A、B、C 三組不同發(fā)病方式預(yù)后差異明顯，但尚未找出導(dǎo)致其差異的原因。本研究結(jié)果顯示：發(fā)病年齡、首診時(shí)髖關(guān)節(jié)所處的改良 Waldenstr?m 分期與預(yù)后具有相關(guān)性，發(fā)病年齡 ≤ 6 歲及首診時(shí)處于壞死期預(yù)后較好(P＜0.05)。發(fā)病髖關(guān)節(jié)側(cè)別的優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與預(yù)后無明顯相關(guān)性(P＞0.05)。6 歲為 Perths 病的分水嶺，發(fā)病年齡＜6 歲優(yōu)良率明顯高于＞6 歲的患者[7]。Wiig 等[2]對(duì)雙側(cè) Perthes 病患者進(jìn)行研究，認(rèn)為診斷年齡＞6 歲(OR 3.3)及股骨頭壞死范圍＞50%(OR 19.6)是結(jié)果不佳的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，其它風(fēng)險(xiǎn)因素包括發(fā)病時(shí)間，其中連續(xù)發(fā)作的患者比同時(shí)雙側(cè)發(fā)病的兒童風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，筆者認(rèn)為患者發(fā)病年齡＞6 歲時(shí)，應(yīng)告知患者父母其預(yù)后一般較差。

雙側(cè) Perthes 病中，兩髖通常處于不同階段，臨床報(bào)道第二髖較第一髖發(fā)病延遲約 0.9～ 3年[2-3,5,8,10]，本研究中第二髖發(fā)病延遲約 1.03年。此外，有研究認(rèn)為，雙側(cè) Perthes 病的患者有 6% 出現(xiàn)對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)受累[8]，當(dāng)一側(cè)髖關(guān)節(jié)診斷為 Perthes 病時(shí)，對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)的發(fā)病概率為 5%[9]。因此，若患者出現(xiàn)單側(cè) Perthes 病，應(yīng)注意對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)生 Perthes 病的風(fēng)險(xiǎn)增加。目前沒有足夠證據(jù)表明兩個(gè)髖關(guān)節(jié)發(fā)病存在聯(lián)系。有研究者暗示治療其中一個(gè)髖關(guān)節(jié)可能會(huì)影響對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)的預(yù)后；而另一些研究者則認(rèn)為其并無聯(lián)系，它們彼此獨(dú)立[3,8]。此外，已有作者提出，使用包括髖部(臥床，Petrie 石膏固定或外展矯形支具)的方法對(duì)第一髖的治療是否對(duì)第二髖產(chǎn)生保護(hù)作用。Petrie 等[11]用外展石膏治療時(shí)單側(cè) Perthes 病患者中也無發(fā)現(xiàn)雙側(cè)壞死的病例。Guille 也認(rèn)為保守治療不會(huì)對(duì)第二髖的結(jié)果產(chǎn)生不利影響。本研究中，有部分病例采用了包括 Petrie 外展石膏固定、中成藥保守治療或外展步態(tài)訓(xùn)練，未發(fā)現(xiàn)與預(yù)后有明顯關(guān)系。因此，筆者認(rèn)為采用保守治療不會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生重大影響。

目前雙側(cè) Perthes 病的臨床鑒別診斷仍存在一定困難，影像學(xué)表現(xiàn)須與多發(fā)性骨骺發(fā)育不良、假性軟骨發(fā)育不全和先天性及遲發(fā)性脊柱發(fā)育不良相鑒別。發(fā)病年齡上看，股骨頭骨骺發(fā)育不良發(fā)病年齡約 2.5 歲，早于 Perthes 病 4～6 歲[12]。此外，雙側(cè) Perthes 病的病程中，雙髖總處于不同發(fā)病階段，雙側(cè)股骨頭骨骺影響程度常不一樣，存在骨密度增加、干骺端改變，但髖臼及骨盆通常發(fā)育正常[13]。這是主要的鑒別要點(diǎn)，應(yīng)予以區(qū)分。