陳艷麗 鄭婉玲 陳旭先 黃惠君

【摘要】 目的：探討心理分析干預(yù)對(duì)首次接受重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神分裂癥患者的臨床價(jià)值。方法：選擇2018年3月1日-11月30日在筆者所在醫(yī)院精神科住院并首次接受重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的80例精神分裂癥患者為研究對(duì)象。按照入院順序，隨機(jī)分為干預(yù)組（n=40）和對(duì)照組（n=40），兩組患者均接受抗精神病藥物聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上增加心理分析干預(yù)措施。對(duì)比兩組患者重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療次數(shù)、流失率和滿意度及PANSS評(píng)分。結(jié)果：治療4周后，干預(yù)組完成rTMS治療的平均次數(shù)為（17.1±1.9）次，提前終止治療1例，對(duì)照組平均（12.5±3.8）次，提前終止治療8例，干預(yù)組治療總滿意度97.5%，高于對(duì)照組的80.0%;干預(yù)組患者重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療流失率低于對(duì)照組，治療次數(shù)、治療滿意度、PANSS降低程度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：心理分析干預(yù)對(duì)首次接受重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療的精神分裂癥患者具有積極作用。

【關(guān)鍵詞】 精神分裂癥 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 心理分析

[Abstract] Objective： To explore the clinical value of psychological analysis intervention in the treatment of schizophrenia by repeated transcranial magnetic stimulation for the first time. Method： From March 1 to November 30， 2018， 80 patients with schizophrenia who were hospitalized in our psychiatric department and received repetitive transcranial magnetic stimulation for the first time were selected as subjects. According to the order of admission， the patients were randomly divided into intervention group （n=40） and control group （n=40）. Both two groups were treated with antipsychotics combined with repetitive transcranial magnetic stimulation. The control group was treated with routine nursing methods， and the intervention group added psychoanalysis intervention measures on this basis. The frequency of repetitive transcranial magnetic stimulation treatment， loss rate and satisfaction， and PANSS score were compared between the two groups. Result： After 4 weeks of treatment， the average number of rTMS treatment times was completed in the intervention group was （17.1±1.9） times and1 case was terminated in advance. The average number of rTMS treatment times was terminated in the control group was （12.5±3.8） times and 8 cases were terminated in advance （P<0.05）. The total satisfaction rate of treatment in the intervention group was 97.5%， higher than that 80.0% in the control group （P<0.05）. The loss rate of repetitive transcranial magnetic stimulation treatment， the treatment frequency， treatment satisfaction and PANSS reducing rate in the intervention group were better than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Psychoanalysis intervention has positive effect on schizophrenia patients receiving repetitive transcranial magnetic stimulation for the first time.

精神分裂癥屬于嚴(yán)重精神障礙，在普通人群中患病率約為1%，也是高復(fù)發(fā)、高致殘的精神疾病。目前精神分裂癥的病因尚未完全明確，也仍未發(fā)現(xiàn)特效的防治手段，精神分裂癥患者不僅給自身及其家庭乃至社會(huì)帶來諸多困擾和負(fù)擔(dān)，患者的反復(fù)住院增加家庭經(jīng)濟(jì)壓力，也浪費(fèi)大量的社會(huì)醫(yī)療資源[1]。這給抗精神病藥物的研發(fā)和新型治療方法的開發(fā)提出了更大的挑戰(zhàn)，也迎來了更大的機(jī)遇。在抗精神病藥物的治療之外，精神分裂癥的非藥物治療手段已引起醫(yī)療界的重視。近些年來，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）已被廣泛應(yīng)用于精神疾病的治療，rTMS是通過電磁脈沖誘導(dǎo)大腦皮層組織產(chǎn)生電活動(dòng)，干擾或促進(jìn)局部神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，改善局部大腦皮層功能，從而發(fā)揮治療作用的一種非侵入性治療手段[2]。越來越多的研究表明，對(duì)治療精神分裂癥的幻覺、緊張癥狀、陰性癥狀和認(rèn)知功能等方面均有積極的作用。但因rTMS可能存在的某些不良反應(yīng)，容易被患者或者家屬對(duì)其產(chǎn)生抵觸心理，這不僅會(huì)影響治療本身的價(jià)值，還可能成為新的心理應(yīng)激源，最終影響療效。本文采用對(duì)照研究，評(píng)價(jià)心理分析干預(yù)在首次接受經(jīng)顱磁刺激治療的精神分裂癥患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2018年3月1日-11月30日在筆者所在醫(yī)院精神科男女各一個(gè)病區(qū)的精神分裂癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類》第10版中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）年齡18～60歲;（3）治療方案為抗精神病藥物聯(lián)合并rTMS治療，rTMS每次30 min，每周5次，連續(xù)4周或以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）共病精神活性物質(zhì)濫用或依賴、嚴(yán)重軀體或腦器質(zhì)性疾病、其他重性精神障礙;（2）哺乳期、妊娠期女性;（3）具有沖動(dòng)暴力、消極自殺、無法進(jìn)行有效言語交流者;（4）既往進(jìn)行過rTMS治療。入選對(duì)象80例，按照入院順序，分為干預(yù)組和對(duì)照組，各40例。干預(yù)組中男25例，女15例，平均年齡（34.8±9.8）歲，受教育年限（8.1±3.7）年，平均病程（6.2±3.8）年，首發(fā)23例、復(fù)發(fā)17例，有精神病家族史5例，PANSS評(píng)分（79.7±15.0）分。對(duì)照組中男23例，女17例，平均年齡（35.1±7.6）歲，受教育年限（7.7±3.8）年，平均病程（5.9±3.6）年，首發(fā)20例，復(fù)發(fā)20例，有精神病家族史5例，PANSS評(píng)分（79.1±16.5）分。兩組對(duì)象性別、年齡、受教育年限、病程、疾病嚴(yán)重程度（PANSS評(píng)分）等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P>0.05）?；颊呋蚣覍僦橥?。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法（精神科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理），由護(hù)士完成，具體包括：個(gè)人生活照料護(hù)理、安全護(hù)理、文娛活動(dòng)、健康知識(shí)宣教（如向患者或者家屬說明rTMS治療的作用、治療前后的注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)）等。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理外進(jìn)行心理分析干預(yù)，由心理治療師和護(hù)士共同完成，具體包括：（1）治療前：細(xì)心聆聽患者的述說，充分詳細(xì)了解患者的個(gè)體心理狀況，準(zhǔn)確共情，無條件關(guān)注患者，鼓勵(lì)患者表達(dá)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的內(nèi)心需求，給予針對(duì)性的處理和心理疏導(dǎo)，消除患者對(duì)將接受的rTMS治療所產(chǎn)生的顧慮、緊張、焦慮等不良情緒，具體措施包括：減少或忽略患者的病理性心理防御，個(gè)體化地使用消退或強(qiáng)化的行為治療措施，進(jìn)行認(rèn)知重建，糾正不正確的觀念，給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)和支持，增加患者對(duì)rTMS治療的認(rèn)識(shí)，從而提高患者對(duì)治療的依從性和治療信心。（2）治療時(shí)：每次治療期間護(hù)士全程陪伴患者，用松弛技術(shù)減輕患者對(duì)治療的焦慮情緒，對(duì)可能出現(xiàn)的不適及時(shí)處理，給予激勵(lì)、暗示，調(diào)整削弱對(duì)軀體異常信號(hào)的放大，增強(qiáng)患者的安全感。（3）治療后：主動(dòng)詢問患者對(duì)治療的體驗(yàn)和感受，評(píng)估患者對(duì)癥狀變化和不適反應(yīng)的看法，癥狀的改善可能引起患者或家屬對(duì)rTMS治療作用的過分夸大，要求減少抗精神病藥物的使用劑量或增加rTMS治療的強(qiáng)度，而軀體的不適反應(yīng)可能引起對(duì)rTMS治療的阻抗，需對(duì)此進(jìn)行澄清、解釋，引導(dǎo)患者對(duì)rTMS治療認(rèn)識(shí)的合理化，促進(jìn)認(rèn)知重構(gòu)，強(qiáng)化患者對(duì)治療的信心，指導(dǎo)家屬對(duì)患者的理解和情感支持，提高患者應(yīng)對(duì)技能。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）rTMS治療次數(shù)：治療4周末兩組患者完成rTMS治療的次數(shù)。（2）治療4周末兩組患者陽性和陰性癥狀量表（PANSS）評(píng)分，PANSS量表評(píng)分由醫(yī)師完成。（3）rTMS治療滿意度：4周末時(shí)患者對(duì)rTMS治療的滿意度，其中滿意：癥狀消失或基本緩解，且無rTMS治療相關(guān)不良事件;基本滿意：癥狀部分緩解，無/輕度rTMS治療相關(guān)不良事件;不滿意：癥狀未獲緩解，或有明顯rTMS治療相關(guān)不良事件。總滿意=滿意+基本滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者完成rTMS治療次數(shù)和流失率比較

治療4周末，干預(yù)組完成rTMS治療的平均次數(shù)為（17.1±1.9）次，提前終止（流失）治療1例，對(duì)照組平均次數(shù)為（12.5±3.8）次，提前終止治療8例，干預(yù)組治療平均次數(shù)高于對(duì)照組，流失率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者PANSS評(píng)分比較

治療前兩組的陽性癥狀分（P）、陽性癥狀分（N）、一般精神病理癥狀分（G）及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），rTMS治療4周末干預(yù)組G分和PANSS總分的改善優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），P分和N分的改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療滿意度比較

rTMS治療4周末，干預(yù)組治療總滿意度97.5%，高于對(duì)照組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

rTMS治療作為一種無創(chuàng)、安全有效、操作簡(jiǎn)便聯(lián)合抗精神病藥物治療精神分裂癥的非藥物治療手段[3]，可以增進(jìn)精神分裂癥的藥物治療的療效，不僅對(duì)緩解陽性癥狀和陰性癥狀有效，而且在改善認(rèn)知功能方面也具有明顯的優(yōu)勢(shì)[4]，盡管起效機(jī)制不明確，但是大量的臨床研究證實(shí)這種療法可使患者獲益，可能與磁電流活動(dòng)誘發(fā)大腦局部神經(jīng)元細(xì)胞去極化有關(guān)。大量研究顯示針對(duì)不同的部位進(jìn)行磁刺激治療，會(huì)影響相應(yīng)部位的腦功能，且不會(huì)影響腦白質(zhì)的分布[5]。但是在rTMS治療中，有部分患者因治療次數(shù)不足，單次治療時(shí)間不充分等情況影響了療效[6]。資料顯示，rTMS治療可能導(dǎo)致頭暈、頭痛、頸部疼痛等輕度的和短暫性的不良事件，發(fā)生率為5%～10%[7]，嚴(yán)重不良事件是可能誘發(fā)癲癇發(fā)作或類癲癇發(fā)作，患者對(duì)這種治療方法仍然存在一定的顧慮，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀后便容易出現(xiàn)心理應(yīng)激上升，從而影響療效[8]。

本研究中，干預(yù)組采用心理分析干預(yù)，在患者首次接受rTMS治療前，心理治療師和護(hù)士對(duì)患者的心理情況有正確的評(píng)估，針對(duì)不同個(gè)體的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化心理分析干預(yù)，及時(shí)了解患者的心理需求，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)自身罹患疾病的性質(zhì)，減輕對(duì)疾病和治療的負(fù)性情緒，提高患者對(duì)治療的信心，有益于維持良好的護(hù)患關(guān)系，建立治療聯(lián)盟，有助于減輕rTMS治療本身對(duì)患者的負(fù)面刺激作用，降低心理應(yīng)激水平[9]。研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者完成rTMS治療次數(shù)和對(duì)治療的滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，PANSS總分的改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明心理分析干預(yù)可在滿足患者心理需求的基礎(chǔ)上提高治療的依從性和滿意度，增進(jìn)療效[10]?？偨Y(jié)以上，采用心理分析干預(yù)對(duì)首次接受rTMS治療的精神分裂癥具有積極的臨床意義。

既有研究報(bào)道認(rèn)為，經(jīng)顱磁治療開展精神疾病治療的措施有助于改善患者的臨床癥狀，此種治療方法的安全性也得到了臨床研究領(lǐng)域的肯定[11]。一些研究者認(rèn)為，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激有助于患者認(rèn)知功能的改善[12]。本研究的研究結(jié)果與其他研究者研究結(jié)果之間具有相似性，但是本研究樣本量偏少，觀察和評(píng)估指標(biāo)側(cè)重于患者住院期間對(duì)rTMS治療的主觀滿意度及短期內(nèi)療效，未做長(zhǎng)程隨訪和評(píng)估，這是本研究的局限，在以后的研究中須進(jìn)一步完善。

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（收稿日期：2019-06-28） （本文編輯：張亮亮）