洪小恒 鄺小玲 周燕 林小磊 林姍姍

【摘要】 目的：探討產(chǎn)婦在孕期的糖化血紅蛋白水平及孕期體重增幅對妊娠期糖尿病患者孕期及產(chǎn)后、胎兒及新生兒的并發(fā)癥影響。方法：選取2013年1月-2015年12月在筆者所在醫(yī)院產(chǎn)檢及分娩的184例產(chǎn)婦納入研究。根據(jù)妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)將產(chǎn)婦分為正常組93例和妊娠期糖尿病組91例，妊娠期糖尿病產(chǎn)婦再根據(jù)分娩前糖化血紅蛋白水平分為達(dá)標(biāo)組44例和未達(dá)標(biāo)組47例;根據(jù)不同增重標(biāo)準(zhǔn)將91例GDM產(chǎn)婦分為三組，增幅過多組13例、增幅合適組45例和增幅不足組33例。比較不同糖化血紅蛋白水平的產(chǎn)婦和不同孕期體重增幅的妊娠期糖尿病產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥和結(jié)局，以探討糖化血紅蛋白水平及孕期體重增幅對妊娠期糖尿病患者孕期及產(chǎn)后和胎兒及新生兒的并發(fā)癥影響。結(jié)果：未達(dá)標(biāo)組妊娠期高血壓疾病、子癇前期、產(chǎn)婦產(chǎn)后出血和巨大兒發(fā)生率均高于達(dá)標(biāo)組和正常組，胎兒出生時孕周數(shù)均短于達(dá)標(biāo)組和正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;達(dá)標(biāo)組妊娠期高血壓疾病、子癇前期、產(chǎn)婦產(chǎn)后出血和巨大兒發(fā)生率高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組羊水過多、胎兒畸形、胎膜早破、剖宮產(chǎn)及新生兒窒息發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。體重增幅過多產(chǎn)婦產(chǎn)后出血和巨大兒發(fā)生率均高于增幅正常和增幅不足產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;不同體重增幅產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病、子癇前期、羊水過多、胎兒畸形、胎膜早破、胎兒出生時孕周數(shù)、剖宮產(chǎn)及新生兒窒息發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：完善產(chǎn)科檢查，盡早篩查和明確診斷妊娠期糖尿病，以便及早進(jìn)行飲食調(diào)整、加強(qiáng)運(yùn)動以控制其體重增長，并進(jìn)行血糖監(jiān)測，必要時調(diào)整機(jī)體的胰島素水平，以期減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，降低母嬰并發(fā)癥率，保證孕婦及圍產(chǎn)兒的生命健康。

【關(guān)鍵詞】 妊娠期糖尿病 糖化血紅蛋白 體重

[Abstract] Objective： To investigate the influence of glycated hemoglobin level and body mass index on pregnancy outcome in patients with gestational diabetes. Method： A total of 184 puerperae undergoing antenatal examination and delivery from January 2013 to December 2015 in our hospital were included in the study. According to the diagnostic criteria for gestational diabetes， the women were divided into the normal group of 93 cases and the gestational diabetes group of 91 cases. The gestational diabetes mellitus puerperae were divided into the standard group of 44 cases and the substandard group of 47 cases according to the level of glycosylated hemoglobin before delivery. According to different weight gain standards， 91 puerperae with GDM were divided into the excessive increase group of 13 cases， the appropriate increase group of 45 cases and the insufficient increase group of 33 cases. To compare the pregnancy complications and outcomes of pregnant women with different glycosylated hemoglobin levels during pregnancy and pregnancy， to explore the effects of glycated hemoglobin levels and weight gain during pregnancy on complications during pregnancy and postpartum and fetal and neonatal conditions in patients with gestational diabetes. The complications and outcomes of pregnancy between puerperae with different glycosylated hemoglobin levels and gestational diabetes mellitus with different weight gain during pregnancy were compared in order to explore the effects of glycosylated hemoglobin level and weight gain during pregnancy on the complications of gestational diabetes mellitus during pregnancy， postpartum， fetus and newborn. Result： The incidence of gestational hypertension， preeclampsia， postpartum hemorrhage and macrosomia in the substandard group was higher than that in the standard group and the normal group， the number of gestational weeks at birth was shorter than that in the standard group and the normal group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of hypertension during pregnancy， preeclampsia， postpartum hemorrhage and macrosomia in the reaching standard group was significantly higher than that in the normal group （P<0.05）， but there were no significant differences in the incidence of amniotic fluid， fetal malformation， premature rupture of membranes， caesarean section and neonatal asphyxia among the three groups （P>0.05）. The incidence of postpartum hemorrhage and macrosomia was higher than that in the normal and undergrowth， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in pregnancy hypertension， preeclampsia， amniotic fluid， fetal malformation， premature rupture of membranes， gestational weeks at birth， caesarean section and neonatal asphyxia among different weight gain puerperae （P>0.05）. Conclusion： Improve obstetric screening， early screening and diagnosis of gestational diabetes， so that early dietary adjustment， exercise to control their weight gain， and blood glucose monitoring， if necessary， adjust the bodys insulin level， with a view to reducing the incidence of adverse pregnancy outcomes， reducing the incidence of maternal and infant complications， and ensuring the health of pregnant women and perinatal children.

3 討論

GDM多發(fā)生在妊娠中、晚期，原因如下：在妊娠早、中期，胎兒通過胎盤從母體獲取葡萄糖的量會隨孕周的增加而增加;部分孕婦孕期排糖量會增加，主要由于腎血漿流量及腎小球?yàn)V過率增加，而腎小管對糖的再吸收率不變;大量合成分泌的孕、雌激素有利于母體更好地利用葡萄糖，以上三點(diǎn)均可增強(qiáng)孕婦空腹時清除葡萄糖的能力，導(dǎo)致孕婦的空腹血糖約降低10%，甚至發(fā)生低血糖或酮癥酸中毒。為維持正常糖代謝水平，到妊娠中、晚期，孕婦機(jī)體會自動調(diào)節(jié)，大量合成分泌雌激素、孕酮、胎盤生乳素、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等抗胰島素樣物質(zhì)，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降[3]。Tomazic等[4]研究結(jié)果表明，GDM孕婦胰島素受體酪氨酸激酶和胰島素受體-1磷酸化水平下降，導(dǎo)致細(xì)胞膜蛋白濃度明顯增加，且有比較明顯的胰島素信號通路的受體后缺陷，這些提示她們存在胰島素抵抗。進(jìn)而孕婦機(jī)體對胰島素需求量也會相應(yīng)增加，對于不能代償胰島素高需求的孕婦，妊娠期血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM[5-6]。

本研究結(jié)果提示，HbA1c>6%的未達(dá)標(biāo)組產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病、子癇前期、產(chǎn)婦產(chǎn)后出血和巨大兒發(fā)生率均高于達(dá)標(biāo)組和無妊娠期糖尿病的產(chǎn)婦，而胎兒出生時孕周數(shù)均短于達(dá)標(biāo)組和正常組（P<0.05）。在GDM產(chǎn)婦中，體重增幅過多的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血和巨大兒發(fā)生率高于增幅正常和增幅不足的產(chǎn)婦。

HbA1c>6%的未達(dá)標(biāo)組產(chǎn)婦妊娠期高血壓發(fā)生率高的原因有：妊娠期糖尿病孕婦，在妊娠中、晚期，機(jī)體內(nèi)含有的胰島素較正常孕婦多，高水平的胰島素促使血管平滑肌細(xì)胞分裂增生，導(dǎo)致血管直徑變小，增大血管阻力;其次會刺激毛細(xì)血管使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，使血壓升高，第三增強(qiáng)腎臟對鈉的重吸收，血容量增加，導(dǎo)致妊娠期糖尿病的孕婦更易發(fā)生妊娠期高血壓病[7]。子癇前期發(fā)生率高的原因：妊娠期糖尿病孕婦糖化血紅蛋白>6%時，子癇前期發(fā)生率高可能與糖代謝和脂代謝異常有關(guān)，但具體的機(jī)制還不明確。

而HbA1c未達(dá)標(biāo)組和體重增幅過多產(chǎn)婦的巨大兒發(fā)生率高的原因可能為：GDM孕婦血糖長期處于較高水平，胎兒長期處于母體高血糖環(huán)境，而母體的胰島素較難透過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，刺激胎兒胰島β細(xì)胞的增生，所以胎兒自身合成分泌了大量胰島素，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)高胰島素血癥，氨基酸轉(zhuǎn)移系統(tǒng)被激活，胎兒機(jī)體蛋白質(zhì)、脂肪合成增強(qiáng)和脂解作用被抑制，胎兒組織內(nèi)大量脂肪沉積，導(dǎo)致軀干過度發(fā)育。糖尿病母親所生新生兒的特點(diǎn)是肩背部皮下脂肪的堆積，肩部容易受到產(chǎn)道的阻力而發(fā)生難產(chǎn)，肥厚的肩部及巨大兒均會延長產(chǎn)程，增大對母體產(chǎn)道的損傷;同時，母體長期處于高血糖狀態(tài)，有利于各種組織的蛋白質(zhì)分子在非酶催化條件下被糖基化，被糖基化的蛋白質(zhì)分子與未被糖基化的分子相互結(jié)合交聯(lián)，進(jìn)一步形成大分子的糖基化終產(chǎn)物，早期這一過程是可逆的，一旦生成是不可逆的，這些產(chǎn)物不會被代謝而不斷積累，沉積于血管壁的半衰期較長的蛋白質(zhì)上，造成微血管通透性增加[8-9]，極易引發(fā)產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中的大出血以及產(chǎn)后出血等[10-11]。妊娠期糖尿病導(dǎo)致早產(chǎn)的原因有專家認(rèn)為與孕婦的血糖水平過高，導(dǎo)致羊膜產(chǎn)生刺激，羊水分泌過多有關(guān)[12-13]。

綜上所述，完善產(chǎn)科檢查，盡早篩查和明確診斷妊娠期糖尿病，以便及早進(jìn)行飲食調(diào)整、加強(qiáng)運(yùn)動以控制其體重增長，并進(jìn)行血糖監(jiān)測，必要時調(diào)整機(jī)體的胰島素水平，以期減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，降低母嬰并發(fā)癥率，保證孕婦及圍產(chǎn)兒的生命健康。

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（收稿日期：2019-06-13） （本文編輯：馬竹君）