黃健 馬美齡

【摘要】 目的：探究顱骨缺損修復(fù)術(shù)后繼發(fā)性癲癇的危險(xiǎn)因素。方法：回顧性分析2014年10月-2017年12月于筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科因創(chuàng)傷行顱骨缺損修復(fù)術(shù)患者279例的臨床資料。采用二元Logistic回歸分析對顱骨缺損修復(fù)術(shù)后繼發(fā)性癲癇的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討。結(jié)果：279例患者中，顱骨缺損修復(fù)術(shù)后繼發(fā)性癲癇39例（13.98%）。顱骨缺損區(qū)域面積、術(shù)前皮瓣凹陷深度均是顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=2.079，95%CI（1.138，6.612）;OR=1.011，95%CI（1.003，1.019）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對于顱骨缺損區(qū)域面積大，術(shù)前皮瓣凹陷深度深的患者，術(shù)后應(yīng)密切觀察并預(yù)防癲癇發(fā)作。

【關(guān)鍵詞】 顱骨缺損修復(fù)術(shù) 繼發(fā)性癲癇 危險(xiǎn)因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.29.004 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）29-000-03

[Abstract] Objective： To analyze the risk factors of the secondary epilepsy after cranial defect repair. Method： The clinical data of 279 patients underwent cranial defect repair due to trauma in the neurosurgery department of the hospital from October 2014 to December 2017 were retrospectively analyzed. Binary Logistic regression analysis was used to explore the risk factors of the secondary epilepsy after cranial defect repair. Result： Among the 279 patients， 39 cases （13.98%） had secondary epilepsy after cranial defect repair. The area of skull defect area and depth of preoperative skin flap depression were the independent risk factors of the secondary epilepsy after cranial defect repair [OR=2.079， 95%CI （1.138， 6.612）; OR=1.011， 95%CI （1.003， 1.019）]， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For patients with larger of the skull defect area and deeper of preoperative skin flap depression should be closely observed and prevent epilepsy seizures after operation.

[Key words] Cranial defect repair Secondary epilepsy Risk factors

First-authors address： Linyi Central Hospital， Linyi 276400， China

重型顱腦損傷（severe craniocerebral injury）常伴有惡性顱內(nèi)高壓，保守治療往往無效，需進(jìn)行外科手術(shù)減壓[1]。去骨瓣減壓術(shù)是一種有效降低顱內(nèi)壓、搶救患者生命的手術(shù)方式，但術(shù)后會(huì)造成大范圍顱骨缺損，導(dǎo)致不同的神經(jīng)功能缺失，給患者造成一定的心理負(fù)擔(dān)。為進(jìn)一步改善患者神經(jīng)功能及外觀，可行顱骨缺損修復(fù)術(shù)。顱骨缺損修復(fù)術(shù)已較為成熟，但術(shù)后易引發(fā)癲癇發(fā)作、出血、感染、腦積水等并發(fā)癥，應(yīng)引起神經(jīng)外科醫(yī)生的重視[2-4]。癲癇是顱骨缺損修復(fù)術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，可影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道，顱骨缺損修復(fù)術(shù)后癲癇發(fā)作會(huì)極大增加患者心理負(fù)擔(dān)、增加醫(yī)療費(fèi)用等，嚴(yán)重影響患者工作及生活質(zhì)量。本研究回顧性分析2014年10月-2018年12月于筆者所在醫(yī)院因創(chuàng)傷行顱骨缺損修復(fù)術(shù)患者279例的臨床資料，以探討影響術(shù)后繼發(fā)性癲癇的臨床相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年10月-2018年12月于臨沂市中心醫(yī)院神經(jīng)外科因創(chuàng)傷行顱骨缺損修復(fù)術(shù)患者279例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）由創(chuàng)傷引起嚴(yán)重顱腦損傷，行顱骨切除減壓后需要再次行顱骨缺損修復(fù)術(shù);（2）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱骨缺損修復(fù)術(shù)前已有癲癇發(fā)作史;（2）隨訪期間因各種原因再次行顱腦手術(shù);（3）失訪。男190例，女89例;年齡18～71歲，平均（42.03±13.09）歲;缺損區(qū)域面積39～246 cm2，平均（133.31±25.22）cm2;缺損部位：額顳外180例，額顳99例;術(shù)前皮瓣凹陷深度：0～3.2 cm，平均（1.51±0.02）cm;顱骨缺損修復(fù)手術(shù)時(shí)機(jī)4.52（2.03，6.08）個(gè)月;手術(shù)時(shí)間1.5～5 h，平均（3.03±0.92）h;術(shù)中出血量195.00（97.50，292.50）ml;預(yù)防性使用抗癲癇藥物179例。根據(jù)顱骨缺損修復(fù)術(shù)后是否有癲癇發(fā)作將279例患者分為術(shù)后癲癇發(fā)作組和術(shù)后癲癇未發(fā)作組。

1.2 方法

術(shù)前對所有患者的顱骨采用美國GE公司128排螺旋CT（Optima CT660）薄層掃描并進(jìn)行三維重建，依據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)制作三維鈦網(wǎng)。沿用原切口作為入路，緊貼硬腦膜翻起皮肌瓣，顯露骨窗，將三維鈦網(wǎng)按照模型圖覆蓋在骨窗上，鈦釘固定，生理鹽水沖洗，將硬腦膜懸掛在鈦網(wǎng)上，將引流管置于皮膚下，縫合切口，加壓敷料。在手術(shù)后約3 d常規(guī)取出引流管。合并腦積水者，先行腦室腹腔分流術(shù)，再行顱骨缺損修復(fù)術(shù)。兩組均隨訪3～12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組性別、年齡、顱骨缺損部位、顱骨缺損區(qū)域面積、術(shù)前皮瓣凹陷深度、缺損修復(fù)手術(shù)時(shí)機(jī)、預(yù)防性使用抗癲癇藥物、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布計(jì)量資料以[M（25%，75%）]表示，組間比較采用Z檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn);采用Logistic回歸分析影響顱骨修復(fù)術(shù)后癲癇發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 279例患者術(shù)后癲癇發(fā)作情況

顱骨缺損修復(fù)術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇39例，癲癇發(fā)作率為13.98%。

2.2 顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作單因素分析

癲癇發(fā)作患者顱骨缺損區(qū)域面積大于癲癇未發(fā)作患者，術(shù)前皮瓣凹陷深度深于癲癇未發(fā)作患者，預(yù)防性使用抗癲癇藥物率低于癲癇未發(fā)作患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;癲癇發(fā)作患者與癲癇未發(fā)作患者性別、年齡、顱骨缺損部位、顱骨缺損修復(fù)手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)作多因素分析

顱骨缺損區(qū)域面積、術(shù)前皮瓣凹陷深度均為顱骨缺損修復(fù)術(shù)后癲癇發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

癲癇是顱骨缺損修復(fù)術(shù)后常見并發(fā)癥之一。本研究結(jié)果顯示，顱骨缺損修復(fù)術(shù)后癲癇發(fā)生率為13.98%，與文獻(xiàn)[7]報(bào)道的發(fā)生率（11.90%～28.60%）相符。

國內(nèi)有學(xué)者提出，顱骨缺損修復(fù)術(shù)后顱腔容積發(fā)生改變，解除了大氣壓對缺損區(qū)腦組織的壓迫，改變顱內(nèi)血流分布情況，可能是顱骨缺損修復(fù)術(shù)導(dǎo)致癲癇發(fā)作的直接原因[7]。研究顯示，腦損傷后彌漫性腦水腫、缺血和軸索剪切等繼發(fā)因素是術(shù)后癲癇的主要原因[8]。Khan等[9-10]研究表明，性別、年齡、顱骨缺損部位、顱骨缺損區(qū)域面積、手術(shù)時(shí)間及去顱骨骨瓣減壓術(shù)和顱骨缺損修復(fù)術(shù)的間隔時(shí)間與顱骨缺損修復(fù)術(shù)后癲癇發(fā)作無關(guān)。研究結(jié)果表明，患者年齡與顱骨缺損修復(fù)術(shù)后癲癇發(fā)作無關(guān)。本研究也證實(shí)，患者年齡不是術(shù)后癲癇發(fā)作的影響因素（P=0.08）。Krause-Titz等[11]表明，患者性別對顱骨缺損修復(fù)術(shù)后癲癇發(fā)作無明顯影響。但也有研究表明，男性患者顱骨缺損修復(fù)術(shù)后癲癇發(fā)生率高于女性患者。本研究顯示，患者性別不是顱骨缺損修復(fù)術(shù)后癲癇發(fā)作的影響因素。本研究表明，顱骨缺損部位與術(shù)后癲癇是否發(fā)作無相關(guān)性，可能與修復(fù)術(shù)后解除了大氣壓對缺損區(qū)腦組織的壓迫有關(guān)，與Zanaty等[12]研究結(jié)果相似。關(guān)于顱骨缺損修復(fù)術(shù)的時(shí)機(jī)，臨床上通常在去骨瓣減壓術(shù)后≥3個(gè)月進(jìn)行。本研究結(jié)果顯示，顱骨缺損修復(fù)術(shù)時(shí)機(jī)對術(shù)后癲癇發(fā)作無明顯影響。目前也有研究表明，去顱骨骨瓣減壓術(shù)至行顱骨缺損修復(fù)術(shù)的時(shí)間長短對術(shù)后癲癇發(fā)生率無影響[13-14]。本研究單因素分析中，常規(guī)使用丙戊酸鈉等抗癲癇藥患者術(shù)后癲癇發(fā)生率明顯低于未使用抗癲癇藥物患者（P<0.05）。國內(nèi)外有研究表明，預(yù)防性使用抗癲癇藥物是顱骨缺損修復(fù)術(shù)后癲癇發(fā)作的保護(hù)因素[15-16]。研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致。但在Logistic回歸分析中顯示，預(yù)防性使用抗癲癇藥物并不是術(shù)后癲癇發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。蔣冰潔等[16-17]對顱骨缺損區(qū)域面積與顱骨缺損修復(fù)術(shù)后癲癇發(fā)作是否有關(guān)進(jìn)行了研究，當(dāng)顱骨缺損區(qū)域面積≥35 cm2時(shí)，大面積腦組織被重新復(fù)位，術(shù)后癲癇發(fā)病率明顯升高。本研究在Logistic回歸分析中顯示，顱骨缺損區(qū)域面積為術(shù)后癲癇發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，回歸系數(shù)β=1.231，表明缺損區(qū)域面積與術(shù)后癲癇發(fā)作呈正相關(guān)，可能與缺損區(qū)域面積越大，手術(shù)操作時(shí)對大腦皮層損傷越大，更容易導(dǎo)致術(shù)后癲癇發(fā)生有關(guān)。術(shù)前皮瓣凹陷深度也為術(shù)后癲癇發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，回歸系數(shù)β=2.472，表明術(shù)前皮瓣凹陷深度越深，術(shù)后癲癇發(fā)生率越高。國內(nèi)也有研究表明，顱骨缺損區(qū)域皮瓣凹陷深度為術(shù)后癲癇發(fā)作的主要危險(xiǎn)因素[18-19]。研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致。

由此可見，顱骨缺損區(qū)域面積越大或術(shù)前皮瓣凹陷深度越深的患者，顱骨缺損修復(fù)術(shù)后癲癇發(fā)生率相對較高，術(shù)后應(yīng)密切觀察此類患者并預(yù)防癲癇發(fā)作。

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（收稿日期：2019-05-21） （本文編輯：李盈）