王明莉

（連云港市東?？h人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 連云港 222300）

臨床上慢性腎臟?。–KD）5期即尿毒癥期，指腎小球?yàn)V過率GFR低于15，尿毒癥癥狀明顯，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀，建議治療方案為進(jìn)行維持性透析替代治療或腎臟移植等[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國CKD5期患者正以每年11%的速度遞增，給患者身心健康造成巨大的痛苦，加重了家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。接受替代療法的CKD5期患者維持性血液透析治療期間，飲食和液體攝入必須嚴(yán)格按照專業(yè)化、長期性和動(dòng)態(tài)化的攝入控制要求執(zhí)行，才能避免發(fā)生營養(yǎng)不良和紊亂并發(fā)癥，避免心血管事件和感染風(fēng)險(xiǎn)，保證患者生活質(zhì)量[3]。研究發(fā)現(xiàn)，CKD5期患者對(duì)飲食及液體攝入知識(shí)的正確認(rèn)知、科學(xué)的生活方式、行為養(yǎng)成和管理的依從性直接關(guān)系到透析治療效果，而照顧者對(duì)患者的依從性的監(jiān)督和促進(jìn)作用無可替代，通過提高照顧者相關(guān)知識(shí)的同步健康教育接受程度可直接影響到患者的依從性和自我管理效能[4]。本文選擇我院腎內(nèi)科首次行維持性血液透析治療的CKD5期患者及照顧者作為研究對(duì)象，給予同步透析期飲食及液體攝入控制健康教育，并進(jìn)行跟蹤隨訪干預(yù)管理，現(xiàn)給予總結(jié)：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取連云港市東?？h人民醫(yī)院腎內(nèi)科2015年01月～2019年06月收治的初次行維持性血液透析治療CKD5期患者88例，按照收治順序隨機(jī)均分為對(duì)照組和觀察組各44例。其中，對(duì)照組男25例，女19例；年齡26～87歲，平均年齡(50.32±12.51)歲；教育程度：初中及以下16例，高中22例，大專及以上6例。觀察組男26例，女18例；年齡27～88歲，平均年齡(51.43±13.37)歲；教育程度：初中及以下17例，高中22例，大專及以上5例。其中，對(duì)照組患者的主要照顧者男女各22例，年齡25～67歲，平均年齡(46.87±10.65)歲；其中，患者配偶30例，子女10例，其他4例；教育程度：初中及以下12例，高中28例，大專及以上4例。觀察組患者的主要照顧者男23例，女21例；年齡26～68歲，平均年齡(47.12±11.13)歲；其中，患者配偶29例，子女10例，其他5例；教育程度：初中及以下13例，高中27例，大專及以上4例。兩組患者及主要照顧者的年齡、性別、教育背景、照顧角色、干預(yù)前飲食和液體攝入控制知識(shí)評(píng)分的比較均為明顯差異（P＞0.05），兩組均處于血液透析誘導(dǎo)期且透析治療周期擬定＞90天。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：制定基礎(chǔ)治療聯(lián)合維持性血液透析治療方案，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)常規(guī)維持性血液透析飲食和液體攝入控制知識(shí)健康宣教，向患者講解嚴(yán)格控制液體攝入的重要性，幫助和指導(dǎo)患者科學(xué)制定飲食食譜和攝入計(jì)劃，以降低腎臟濾過負(fù)擔(dān)，避免產(chǎn)生高血壓、充血性心衰等透析并發(fā)癥。

1.2.2 觀察組：（1）責(zé)任護(hù)士對(duì)首次接受血液透析的患者及其主要照顧者進(jìn)行全面信息采集和整理，包含病因、診療過程、對(duì)透析了解、家庭支持、照顧者教育背景、家庭與社會(huì)角色、對(duì)被照顧者關(guān)心程度等主觀調(diào)查信息，將信息進(jìn)行評(píng)估篩選分組后實(shí)施同步健康教育干預(yù)：①低度健康教育需求組：患者和照顧者對(duì)透析期間的飲食和液體攝入控制管理無認(rèn)識(shí)，對(duì)進(jìn)餐時(shí)還要考慮餐食含水量的問題沒有意識(shí)。②中度健康教育需求組：患者和照顧者部分聽從醫(yī)務(wù)人員關(guān)于透析期飲食和液體攝入控制意見，能主動(dòng)咨詢和查詢求證日常食物水分之含量及等量替換的具體方式。③高度健康教育需求組：患者和照顧者嚴(yán)格遵從醫(yī)囑對(duì)飲食和液體攝入行為管理要求，每日配合護(hù)士進(jìn)行體重血壓測(cè)量登記和信息反饋給，積極尋求控制效果指導(dǎo)，主要照顧者會(huì)監(jiān)督和“控訴”患者飲食和液體攝入控制的不遵醫(yī)行為[5]。（2）照顧者同步健康教育的實(shí)施步驟：①低度和中度需求組健康教育重點(diǎn)：以小組形式組織患者和照顧者共同學(xué)習(xí)，通過播放專題教育視頻、PPT、微課和微信群同步管理形式，干預(yù)4周，每周組織學(xué)習(xí)2次，每次學(xué)習(xí)60 min，通過學(xué)習(xí)掌握食物等量交換的方法和血壓、體重、脈搏自測(cè)及記錄方式，使其接受深刻認(rèn)知與認(rèn)同飲食和攝入控制對(duì)體質(zhì)量的影響及控制不當(dāng)可導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，激發(fā)其飲食和液體控制自我管理和監(jiān)督意識(shí)。②高度需求組教育重點(diǎn)為強(qiáng)化患者及主要照顧者遵囑飲食和控液理念與行為。責(zé)任護(hù)士與患者和主要照顧者共同制定并對(duì)照完成飲食和控液行為的短期目標(biāo)與執(zhí)行計(jì)劃，提供電子食物稱、控油壺、控鹽勺、帶刻度水杯、基礎(chǔ)食物含水量指南卡、食物含水量快速計(jì)算工具等，并教會(huì)其正確有效使用方式，使患者和主要照顧者均獲得簡易實(shí)用的飲食和液體攝入控制工具與技術(shù)[6]。干預(yù)4周，每周組織學(xué)習(xí)2次，每次學(xué)習(xí)30 min。（3）延續(xù)健康教育期教育重點(diǎn)：建立出院門診維持性血液透析患者微信管理群，每天由專職護(hù)士通過微信群實(shí)施遠(yuǎn)程持續(xù)性的信息支持與行為督導(dǎo)，延續(xù)護(hù)理健康教育服務(wù)，督促患者持續(xù)性執(zhí)行飲食和液體攝入控制計(jì)劃。定期組織病友交流會(huì)，邀請(qǐng)經(jīng)過培訓(xùn)的飲食和控液高手患者及主要照顧者為同伴教育者，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)技能展示和心得經(jīng)驗(yàn)的分享，控液困難克服心得演說等；隨訪形式以門診復(fù)診聯(lián)合必要時(shí)入戶訪視，為患者提供面對(duì)面的飲食和液體控制支持。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）參照邱翛然[7]等的研究，自行設(shè)計(jì)維持性血透飲食及液體攝入相關(guān)知識(shí)測(cè)評(píng)問卷。問卷內(nèi)容包括20道是非題，答對(duì)計(jì)1分，答錯(cuò)為0分，總分0～20分，總分越高說明相關(guān)知識(shí)掌握度越高。（2）采用自我效能感量表(GSES)[8]量表評(píng)估兩組患者及照顧者健康教育干預(yù)前后的自我效能感，該量表共10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)1～4分，總分10～40分，40分說明自信心非常高；21～39分說明自信心較高：11～20分說明自信心較低；低于11分說明自信心非常低。（3）采用張艷[9]等設(shè)計(jì)的已經(jīng)證實(shí)具有良好的信效的李克特5級(jí)評(píng)分法評(píng)分量表，評(píng)估血液透析患者飲食、液體攝入、透析方案和用藥4個(gè)方面的治療依從性，共23個(gè)條目，表示“從來不”計(jì)1分，“偶爾”為2分，“有時(shí)”為3分，“經(jīng)?！睘?分，“總是”為5分，得分越高表示依從性越好。（4）分析對(duì)比兩組透析前和跟蹤隨訪6個(gè)月營養(yǎng)指標(biāo)，包括后血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）及體質(zhì)量指數(shù)（BMI），BMI=體質(zhì)量(kg）/身高(m2)[10]。（5）觀察和記錄兩組透析過程中或結(jié)束時(shí)發(fā)生的與透析治療本身有關(guān)的急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（率）表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組飲食和液體攝入相關(guān)知識(shí)和行為掌握度、自我效能及依從性評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組飲食和液體攝入相關(guān)知識(shí)和行為掌握度、自我效能及依從性評(píng)分比較無明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組相關(guān)知識(shí)和行為掌握度、自我效能及依從性評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。（見表1）。

2.2 兩組透析整體營養(yǎng)狀況及并發(fā)癥比較

兩組透析前整體營養(yǎng)狀況比較無明顯差異（P＞0.05）；跟蹤隨訪6個(gè)月，觀察組期間整體營養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05）；觀察組透析期間發(fā)生癥狀性低血壓2例，貧血1例，心律失常1例，高血壓1例，透析并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%（6/44），對(duì)照組發(fā)生急性左心衰3例，貧血4例，心律失常3例，出血2例，高血壓2例，透析并發(fā)癥發(fā)生率為31.82%（14/44），觀察組明顯低于對(duì)照組（x2=4.141,P=0.042）。（見表2）。

表1 兩組干預(yù)前后相關(guān)知識(shí)和行為掌握度、自我效能及依從性評(píng)分對(duì)比（±s）

表1 兩組干預(yù)前后相關(guān)知識(shí)和行為掌握度、自我效能及依從性評(píng)分對(duì)比（±s）

項(xiàng)目 干預(yù)前 t值 P值 干預(yù)后 t值 P值觀察組（n=44）對(duì)照組（n=44） 觀察組（n=44）對(duì)照組（n=44）相關(guān)知識(shí)和行為掌握度 11.87±1.22 12.14±1.34 -0.9883 0.3258 18.26±0.38 13.58±0.39 57.0112 ＜0.001自我效能 20.86±2.24 21.02±2.32 -0.3291 0.7429 36.22±3.32 27.43±3.54 12.0139 ＜0.001依從性 59.38±6.81 60.14±6.87 -0.5212 0.6036 93.65±3.26 78.65±3.73 20.0852 ＜0.001

表2 兩組透析前和透析隨訪期間整體營養(yǎng)狀況對(duì)比（±s）

表2 兩組透析前和透析隨訪期間整體營養(yǎng)狀況對(duì)比（±s）

組別 n ALB（g/L） Hb（g/L） BMI（kg/m2）入院時(shí) 透析6個(gè)月 入院時(shí) 透析6個(gè)月 入院時(shí) 透析6個(gè)月觀察組 44 28.12±4.62 34.26±4.64 79.41±14.04 100.18±15.35 20.21±1.18 23.24±1.38對(duì)照組 44 27.89±4.54 30.54±4.72 80.22±13.84 90.22±15.02 20.15±1.24 21.92±1.42 t值 - 0.2355 3.7281 -0.2725 3.0763 0.2325 4.4219 P值 - 0.8144 0.0003 0.7859 0.0028 0.8167 ＜0.001

3 討 論

臨床工作中對(duì)首次接受維持性血液透析的CKD5期患者及照顧者健康教育，通常由責(zé)任護(hù)士給予常規(guī)的維持性血透患者飲食和液體攝入控制教育，教育途徑多通過床旁宣教、健康手冊(cè)發(fā)放、患者及家屬座談會(huì)等形式，教育形式相同，對(duì)患者對(duì)飲食和液體攝入控液相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度、行為執(zhí)行度無評(píng)估，患者照顧者也置于教育附屬地位，使得教育信息供需之間處于斷層和不匹配狀態(tài)，使信息傳遞和接收、反饋呈現(xiàn)出低效甚至失效性特點(diǎn)[12]。

本研究改變既往將患者本人作為唯一教育主體對(duì)象的常規(guī)教育模式，將首次接受維持性血液透析患者及主要照顧者同步納入飲食和液體攝入控制健康教育框架內(nèi)，自入院起即給予二者血液透析相關(guān)知識(shí)認(rèn)知和行為掌握度、自我效能等全面量表評(píng)估，根據(jù)患者和照顧者健康教育主觀需求評(píng)價(jià)進(jìn)行分組，按照不同健康教育目標(biāo)實(shí)施不同形式和內(nèi)容及頻次的健康教育實(shí)踐，依據(jù)個(gè)體行為變化的差異性特殊屬性給予住院期間和出院期間不同模式的動(dòng)態(tài)連續(xù)性健康教育和管理，施加不同的行為引導(dǎo)干預(yù)，發(fā)揮照顧者在患者健康意識(shí)與健康行為形成與鞏固過程中的直接和間接性影響效應(yīng)，并最終促成患者健康行為最終成形并不斷受到監(jiān)督而獲得維護(hù)[13]。通過6 個(gè)月的同步健康教育和跟蹤管理，觀察組患者飲食和液體攝入相關(guān)知識(shí)掌握度、自我效能及透析治療依從性顯著提升，患者透析期間并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少，透析期間整體營養(yǎng)狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)保障CKD5期患者身心健康具有積極意義。