李曉林，余育賢，甘美珠，謝劍君(通信作者)

福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院放療科 (福建漳州 363000)

近年來，由于非手術治療手段的豐富與發(fā)展，及精確放療技術的成熟運用和臨床腫瘤綜合治療意識的增強，放射治療在肝癌患者的綜合治療中日益發(fā)揮著不可替代的作用，隨著三維適形放射治療(3-dimensional conformal radiation therapy,3D-CRT)、調強放射治療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)及立體定向放射治療(Stereotactic body radiotherapy,SBRT)技術的大量開展，腹部腫瘤的放射治療技術已日趨成熟完善。本研究旨在探討不同體位固定技術對肝癌患者分次間擺位誤差的影響，并提出優(yōu)化改進措施，為精確放療提供保障，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2018年5月我院收治的50例放射治療的肝癌患者，依據(jù)所采用的固定技術進行分組，每組25例。試驗組男25例，女10例；年齡47～68歲，平均(57.2±2.8)歲；病程6～8 d，平均(7.0±1.1)d。對照組男13例，女12例；年齡45～64歲，平均(51.3±3.3)歲；病程6～8d，平均(6.5±1.4)d。兩組均符合放射治療適應證。納入標準：(1)原發(fā)性肝癌，全身其他器官無明顯轉移灶；(2)經病理確診或符合臨床診斷標準；(3)能配合且肝功能可耐受放療。排除標準：出現(xiàn)腹水、黃疸的患者。

1.2 儀器和方法

1.2.1儀器

采用的CT模擬定位機為Philips Brilliance Big Bore大孔徑16排CT機，直線加速器為具有錐形束CT(cone beam CT,CBCT)影像引導功能的VarianClinac IX-SN6157治療機，并于掃描前進行呼吸訓練。

1.2.2體位固定

對照組采用大體罩+真空墊固定技術。在大體罩底座上方放置真空墊，患者仰臥于真空墊上，雙手十指相扣于頭頂，手臂近端放松置于真空墊上，囑患者自然放松，并調整身體與真空墊完全服帖然后完成真空墊的塑形；接著將經過處理軟化后的大體罩罩在患者胸腹部及真空墊上，扣好體罩底座兩邊與大體罩的結合扣，及時按壓大體罩使之與患者身體和真空墊完全服帖，最后等待大體罩硬化。

試驗組采用立體定位架結合腹壓板+真空墊固定。在制作體膜固定階段，于立體定位架的上端置一臂托固定裝置，并用適配條將臂托固定于立體定位架上，調整臂托的手柄刻度，雙手抓住臂托的固定位置，使患者的雙臂自然放松且穩(wěn)定地置于體膜上；于立體定位架的下端分別放置膝托及腳托，使患者雙下肢自然屈曲，并調整膝托及腳托的位置，通過適配條將其固定在立體定位架上；此時，患者的胸、腹部及盆腔應處于相對自然且放松的狀態(tài)，并與真空墊完全服貼，然后完成真空墊的塑形；最后，根據(jù)患者腹部的呼吸運動情況適當調整腹壓板的刻度。

1.2.3CT模擬定位系統(tǒng)(CT-Sim)采用回顧性4D-CT掃描成像方法

兩組分別采取仰臥位，CT模擬定位掃描范圍為膈頂上3～5 cm至右腎下級，范圍包括全肝掃描，掃描層厚5 mm[1]，增強掃描造影劑注射速度2.2 ml/s，造影劑總量85 ml；觀察呼吸曲線，待患者呼吸平穩(wěn)后開始注入造影劑，延時40～45 s開始掃描；掃描結束后，固定好患者體表的3個金屬mark點；隨后將CT圖像進行后處理，重建生成最大密度投影(MIP)、最小密度投影(MinIP)、AVG分別copy to TPS[2]。

1.2.4CBCT影像成像及影像配準方法

兩組治療前分別采用加速器旋轉一圈掃描CBCT的方式獲取臨床所需影像，掃描條件采用胸腹專用過濾板，kV、mAs采用機器默認標準條件，必要時可根據(jù)患者體型調整掃描條件，然后將掃描所獲取臨床所需影像采用高分辨力方式重建影像，配準框包括靶區(qū)和部分正常組織(椎體)，影像配準方法統(tǒng)一用BONE配準結合手動微調。

1.3 觀察指標

(1)治療期間，比較兩組在三維方向上的擺位平均誤差。采用人工校對結合骨性自動配準方式，測量中心點x、y、z軸上擺位移動數(shù)據(jù)，統(tǒng)計兩組擺位誤差值。擺位誤差值=掃描后數(shù)據(jù)-掃描前數(shù)據(jù)[3]。(2)比較兩組治療過程的劑量學參數(shù)： 正常肝臟的平均劑量(mean dose to normal liver,MDTNL)、接受≥30 Gy的照射肝臟體積比(V30)、正常組織并發(fā)癥概率(normal tissue complication probability，NTCP)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組CBCT引導下分次間擺位誤差比較

兩組擺位X軸誤差比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組CBCT引導下分次間擺位的Y軸、Z軸誤差及平均誤差小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組CBCT引導下分次間擺位誤差比較

注：與對照組比較，aP<0.05

2.2 兩組劑量學參數(shù)比較

試驗組MDTNL、V30以及NTCP等劑量學指標相比對照組明顯更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組劑量學參數(shù)比較

注：與對照組比較，aP<0.05

3 討論

在肝癌放療中，如何客觀且準確地描述患者病灶于呼吸狀態(tài)下的運動軌跡，同時精確定位治療靶區(qū)，避免漏照并減少正常肝組織遭受不必要的照射，是當前放療科醫(yī)師關注的重點。因肝臟受呼吸運動影響較大，肝臟移動幅度會嚴重影響治療靶區(qū)的定位，因此，選擇適合的固定方式對于肝癌患者的放射治療意義重大。

CT-Sim回顧性4D-CT掃描技術，是利用CT電影模擬式，在同一呼吸時相內進行連續(xù)掃描，同時獲得多幅圖像，在呼吸周期結束后，CT床再移向下一個位置進行掃描。通過得到不同位置和呼吸時相的大量影像數(shù)據(jù)信息[4]，經過計算機的處理將兩組10個不同呼吸時相的CT圖像序列疊加形成精確的內靶區(qū)體積，形成個體化的患者呼吸運動周期數(shù)據(jù)。

立體定位架增加腹壓板、臂托、膝托及腳托等固定裝置，可更好地限制放射治療中肝癌患者在頭腳Y軸、前后Z軸方向因呼吸運動產生的擺位誤差，并在一定程度上使患者的體位更加舒適、穩(wěn)定，且重復性好。本研究通過將該固定技術與常規(guī)的大體罩+真空墊固定技術進行對比發(fā)現(xiàn)，立體定位架+真空墊技術CBCT引導下分次間擺位的Y軸、Z軸誤差及平均誤差相比大體罩+真空墊的誤差更小，立體定位架+真空墊技術可避免過度照射并降低肝臟的NTCP。此外，立體定位架+真空墊技術改進亦可用于下肺部近膈肌處及腹部受呼吸活動影響大的胸腹部病變的照射，兩種技術的結合可保障近膈肌處病變放療的精確性。當然，病變處周圍的空腔臟器如胃腸道、膀胱的充盈程度仍是該技術應考慮的分次內擺位誤差的影響因素[5]。