張建勇， 譚雯雯， 齊雨婷

(1. 南開大學 商學院， 天津 300071； 2. 騰訊科技(北京)有限公司 云與智慧產業(yè)事業(yè)群地圖平臺部， 北京 100080)

中國是世界上人口數量龐大的國家之一，存在著巨大的醫(yī)療服務需求，作為發(fā)展中國家，其社會和經濟處于快速變動、高速發(fā)展的階段，社會資源配置還沒有達到最優(yōu)狀態(tài)，關乎民生根本的健康醫(yī)療領域仍存在著資源總體不足[1]與資源配置不均衡[2-3]的突出問題。這對應地會導致“潛在醫(yī)療需求(potential medical demand，PMD)”偏高[4]與分級診療水平偏低[5]的問題，從而對我國國民健康造成不利影響。

“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”是指在互聯(lián)網技術(例如智能手機、可穿戴設備、互聯(lián)網信息系統(tǒng))的基礎上提供的衛(wèi)生醫(yī)療服務，目前以初步的咨詢和導診為主要模式。以春雨醫(yī)生、好大夫為代表的在線導診類產品活躍度較高。該模式通過線上診前咨詢了解患者的實際醫(yī)療需求，進而將其導診進入對口的醫(yī)療機構以開展進一步檢查和治療，其方便、快捷的特性近年來得到了用戶的廣泛認可。依托其互聯(lián)網屬性，在線導診模式的“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”能夠幫助醫(yī)生實現(xiàn)多點執(zhí)業(yè)，從而增加國家實際可用的醫(yī)療服務資源[6]；能夠產生一個貼近用戶的入口，承擔起初步導診的任務，促進分級診療[7]；能夠在線溝通供需，均衡地區(qū)間的醫(yī)療資源[8]；能夠以新技術優(yōu)化運營模式，降低醫(yī)療成本[9]。這使得居民在患病時能夠更加快捷、方便、輕松、沒有后顧之憂地尋找到滿足其需求的醫(yī)療服務，達到降低PMD、提升國民健康水平的目的，同時促進分級診療，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

探討以在線導診為代表的“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”，研究其對傳統(tǒng)醫(yī)療系統(tǒng)的影響，掌握其規(guī)律并針對性地施策，能夠將“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”這一工具更好地運用到解決我國醫(yī)療體系核心問題中去?？梢姡瑢Α盎ヂ?lián)網+健康醫(yī)療”運行規(guī)律的研究具有現(xiàn)實的理論探討和實踐發(fā)展意義。

一、“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”對傳統(tǒng)醫(yī)療的影響及其發(fā)展機制

1. 對傳統(tǒng)醫(yī)療的影響

近年來，“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”對傳統(tǒng)醫(yī)療體系的影響已經成為醫(yī)學界學者致力探討的重要問題之一。潘瑩等[6]認為，由于互聯(lián)網本身的優(yōu)越性質，“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”方式能夠起到重要的需求推動作用，通過促進全科醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)緩解多余醫(yī)療資源分配問題，從而促進分級診療。劉宸等[10]著重關注醫(yī)療信息的互聯(lián)網化對分級診療的影響，通過基于CHNS混合截面數據的實證研究，探討網絡上逐漸豐富的醫(yī)療信息的溢出效應，得到其對于中國居民就診選擇影響的結論：影響是多面的，一方面通過打破壁壘促進了居民對基層診療的青睞；另一方面則加劇了信息噪聲，從而強化了正規(guī)醫(yī)療機構就診的趨高傾向。從改善醫(yī)患關系來看，王慧君等[11]指出，在互聯(lián)網背景下，由于網絡醫(yī)學知識的溢出，醫(yī)生的權威性相對下降，患者醫(yī)學能力得到提升，從而促進了醫(yī)患關系的緩和。

總體而言，學界普遍認為“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”能夠通過定向的導診分流高效化醫(yī)療流程、復用有限的醫(yī)療資源，對整個醫(yī)療系統(tǒng)產生積極作用，達到促進分級診療、提高資源利用效率的目的。

2. 發(fā)展機制

“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”作為互聯(lián)網產品，與其他產品一樣需要有資本和勞動的投入。然而，互聯(lián)網健康醫(yī)療的投入與其他產品存在一定差別，突出表現(xiàn)在其投資和業(yè)務發(fā)展上。

(1) 就投資而言，根據以往互聯(lián)網行業(yè)創(chuàng)業(yè)的融資情況來看，其得到的投資首先會較為快速地增長，達到一定的投資高峰后又會快速減少。蛋殼研究院[注]蛋殼研究院(VBR)關注全球醫(yī)療健康產業(yè)與信息技術相關的新興趨勢與創(chuàng)新科技，是醫(yī)健產業(yè)創(chuàng)投界的戰(zhàn)略伙伴，為創(chuàng)業(yè)者、投資人及戰(zhàn)略規(guī)劃者提供有前瞻性的趨勢判斷，洞察隱藏的商業(yè)邏輯，集合產業(yè)專家、資深觀察者。發(fā)布的互聯(lián)網醫(yī)療融資分析數據證實了這一點。

從2013年的2億元到2014年的10億元，再到2015年的17億元，互聯(lián)網醫(yī)療行業(yè)得到的融資以越來越快的速度逐年攀升，但2015年后融資增長開始放緩，直至最近融資開始出現(xiàn)下降趨勢。因此有理由認為，“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”領域所能夠獲得的累計投資將以其獲得的初始投資為基準，以其行業(yè)的市場潛力為上限。而每年所獲得的投資分布，則與該行業(yè)的資本發(fā)展速度有關，這一方面取決于行業(yè)本身對于資本的吸引力，另一方面也與宏觀大形勢是否有利于投資便利有關。

“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”的投資，除了和一般的投資具有同樣的波動外，其特殊性在于該行業(yè)投資具有較大的風險。究其原因，一是存在著多種供給替代方案，二是由于知識差別而形成的人們對互聯(lián)網產品消費能力的差別。因此，關注差別是研究互聯(lián)網投資的重要內容之一。

(2) 就業(yè)務發(fā)展而言，石丹[12]基于動機理論、四因素理論和社會認知理論，對南昌市630位門診患者的行為特征進行了實證研究，結果顯示：用戶在使用“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”產品時，主要的影響因素包括服務質量和效果、服務價格和支付、服務便捷性和及時性、網絡和信息環(huán)境。該四維度因素較好地概括了用戶在使用“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”產品時，對其進行的認知選擇判斷因素的考慮，也是理論分析沿用的對用戶選擇行為的因素概括。由此派生的用戶對互聯(lián)網醫(yī)療產品接觸機會的用戶接觸水平，也是影響“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”業(yè)務發(fā)展的基礎因素之一，其反映了四維度因素在用戶認知互聯(lián)網醫(yī)療產品時決定了其選擇行為的被吸引程度。

二、模型構建

為了進一步探討以在線導診為代表的“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”的作用及其對傳統(tǒng)醫(yī)療系統(tǒng)的影響，構建系統(tǒng)動力學模型并探討其系統(tǒng)構成和內在聯(lián)系機制。

1. 醫(yī)療供需關系系統(tǒng)圖

根據前文有關“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”對傳統(tǒng)醫(yī)療系統(tǒng)影響的討論，構建模型系統(tǒng)圖，如圖1所示。

圖1 醫(yī)療服務供需模型

由圖1可知，依據人口規(guī)模和發(fā)病率形成了對醫(yī)療服務的需求，這是一個大系統(tǒng)。這種需求分為對門診和住院部的兩種需求，形成了醫(yī)療服務的分系統(tǒng)。其中門診需求又分為對醫(yī)院門診、“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”和社區(qū)診所的需求子系統(tǒng)，對住院部的需求分為醫(yī)院住院和社區(qū)診所住院子系統(tǒng)。分別指向醫(yī)療需求的醫(yī)院門診和社區(qū)診所門診形成了醫(yī)療供給分系統(tǒng)。

可見，我國現(xiàn)有醫(yī)療服務體系包括醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務體系，它們分層次地共同為患者提供所需的醫(yī)療服務?？紤]到我國的醫(yī)療資源尚不充足，處于供不應求的市場狀態(tài)，可以認為醫(yī)療市場的潛在需求十分充沛，因此不考慮醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)間的競爭。此外為了使本模型不過于復雜，不考慮醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構之間的轉診，假定患者決定就診后便在同一機構中完成治療過程。

醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務又可以進而分為門診系統(tǒng)和對應的住院系統(tǒng)，患者就醫(yī)可以根據自身的狀況選擇門診或住院的醫(yī)療方式。為了使模型不過于復雜，不考慮門診與住院部門間的轉診，住院部門與門診部門僅以住院收入相聯(lián)系，住院收入越高，醫(yī)療結構就有越多的收入來改善環(huán)境、更新設備、提高醫(yī)療服務質量，從而吸引更多的患者前往就醫(yī)，降低社會PMD。

互聯(lián)網醫(yī)療的出現(xiàn)為社會居民提供了一個新的獲取醫(yī)療服務的入口，以互聯(lián)網的便利性吸引用戶使用，根據用戶醫(yī)療需求的層次引導其到醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生機構就診，從而推進分級診療，實現(xiàn)資源的高效合理利用。

綜上，本文擬建立的“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”嵌入傳統(tǒng)醫(yī)療體系模型，主要包括醫(yī)療需求、醫(yī)院門診、醫(yī)院住院、社區(qū)診所門診、社區(qū)診所住院、“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”六個子系統(tǒng)。

2. 存量流量圖

根據前文有關“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”發(fā)展機制的分析，結合所梳理的系統(tǒng)圖，構建與傳統(tǒng)醫(yī)療體系相聯(lián)系的“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”子系統(tǒng)存量流量圖，如圖2所示。

圖2 “互聯(lián)網+健康醫(yī)療”子系統(tǒng)

互聯(lián)網醫(yī)療通過平臺吸引有醫(yī)療需求的用戶，為其提供相關的醫(yī)療咨詢和導診服務，進而根據患者的具體情況，將其導診到匹配的醫(yī)院或者社區(qū)診所進行治療，并從中獲取一定的收入，與平臺所獲得的投資一起構成互聯(lián)網醫(yī)療的總收入，起到增加互聯(lián)網醫(yī)療資源的作用。而互聯(lián)網醫(yī)療資源逐漸累積，互聯(lián)網醫(yī)療的規(guī)模逐漸擴大，影響逐漸增強，有利于提高用戶對互聯(lián)網醫(yī)療的認識、感知和信任，從而提高互聯(lián)網醫(yī)療對用戶的吸引力，使其發(fā)揮更為明顯的作用，進一步形成良性循環(huán)。

Wenya等[13]曾在討論中國潛在醫(yī)療需求的轉化時，利用系統(tǒng)動力學構建了包括醫(yī)療需求子系統(tǒng)、醫(yī)院門診子系統(tǒng)、醫(yī)院住院子系統(tǒng)、社區(qū)診所門診子系統(tǒng)、社區(qū)診所住院子系統(tǒng)在內的系統(tǒng)動力學模型。在該模型中，不論是門診還是住院的醫(yī)療需求，都由經濟因素、醫(yī)療資源的可及率以及醫(yī)療技術水平決定。本文借鑒該模型，基于前文子系統(tǒng)圖所反映的系統(tǒng)間關系，將“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”子系統(tǒng)嵌入傳統(tǒng)醫(yī)療系統(tǒng)模型中，構建聯(lián)動的醫(yī)療系統(tǒng)模型，其存量流量圖如圖3所示。其中：變量未就醫(yī)率反映關注的PMD指標；變量就醫(yī)數量之比表示到社區(qū)診所門診的人數與到醫(yī)院門診的人數之比，其數值越高說明分級診療水平越高。

圖3 聯(lián)動醫(yī)療系統(tǒng)

3. 模型檢驗

考慮到互聯(lián)網醫(yī)療萌芽與興起的時間點，兼顧獲得數據的可行性和便利性，本模型以2008年為運行元年。考慮到所構建模型的有效性以及所發(fā)現(xiàn)規(guī)律實際應用的操作需要，模擬2008—2028年狀況，使用《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2012》[14]和《2008年中國國家衛(wèi)生服務調查分析報告》[15]中的數據，確定模型中變量和常量的初始值。

為了驗證模型，選取2009—2012年仿真結果中的“互聯(lián)網醫(yī)療用戶規(guī)?！币豁椗c全球領先的移動互聯(lián)網第三方數據挖掘和整合營銷機構艾媒咨詢發(fā)布的《2015年中國“互聯(lián)網+”醫(yī)療研究報告》[16]中的實際數據進行比對，結果如表1所示。

表1 2011—2015年互聯(lián)網醫(yī)療用戶規(guī)模

由表1可知，實際數據和模擬數據之間的偏差并不顯著，即0.12%～15.93%，在合理的范圍內。因此，有理由認為該模型是有效的和合理的。

三、仿真分析

1. “互聯(lián)網+健康醫(yī)療”的自身發(fā)展

自2008年誕生以來，互聯(lián)網醫(yī)療領域的導診量逐年不間斷增長。圖4模擬了我國2008—2028年互聯(lián)網醫(yī)療導診量的變化情況。

圖4 互聯(lián)網醫(yī)療導診量變化情況

由圖4可知，初始的幾年間增長速度較為緩慢，2013—2015年呈現(xiàn)加速增長的態(tài)勢(這與實際情況中2014年前后出現(xiàn)“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”相符合)，隨后雖保持增長但速度相對放緩。由此可知，在當今我國醫(yī)療資源尚不充沛、醫(yī)療市場遠不飽和的情況下，互聯(lián)網醫(yī)療以其高效靈活的資源配置方式、方便快捷的用戶體驗滿足了居民的醫(yī)療需求，從而實現(xiàn)了穩(wěn)步較快的發(fā)展。

2. “互聯(lián)網+健康醫(yī)療”對分級診療的推動

圖5展示了加入互聯(lián)網醫(yī)療系統(tǒng)前后就醫(yī)數量的變化，計算方法為社區(qū)診所就醫(yī)數量/醫(yī)院就醫(yī)數量。此數值越高，說明有越多的人選擇到基礎醫(yī)療機構就診，而不是不論大病小病都盲目涌向大醫(yī)院。

圖5 社區(qū)診所/醫(yī)院就醫(yī)數量之比變化情況

由圖5可知，相對于沒有發(fā)展互聯(lián)網健康醫(yī)療的情況，在加入了互聯(lián)網健康醫(yī)療之后就醫(yī)數量之比增加，這種差距隨著時間的推移開始并不顯著，而中期則表現(xiàn)得較為明顯，在2022年之后又逐漸縮小。

3. “互聯(lián)網+健康醫(yī)療”對PMD的影響

“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”在幫助降低PMD、保障民生醫(yī)療、提升國民整體健康水平方面有較為明顯的作用。圖6展示了加入互聯(lián)網健康醫(yī)療系統(tǒng)前后未就醫(yī)率的變化情況，計算方法為未就醫(yī)數量/每年患病量。

由圖6可知，相對于沒有發(fā)展互聯(lián)網健康醫(yī)療的情況，在加入了互聯(lián)網健康醫(yī)療之后未就醫(yī)率下降速度更快，下降幅度也更大。在互聯(lián)網健康醫(yī)療的幫助下，預計在2028年國民患病未就診率將下降到14%，相對于沒有互聯(lián)網健康醫(yī)療的42%優(yōu)化了近70%。

圖6 加入互聯(lián)網健康醫(yī)療系統(tǒng)前后未就醫(yī)率變化情況

四、政策調整的模擬仿真

針對網絡信息安全、投資政策、互聯(lián)網使用水平、互聯(lián)網醫(yī)療價格、門診價格、互聯(lián)網醫(yī)療便捷性與及時性、互聯(lián)網醫(yī)療知名度以及健康保險賠率變量進行干預調整，觀察其對于未就醫(yī)率(PMD)以及就醫(yī)數量之比的影響。

將“網絡信息安全”從原始的0.6提升至0.7、0.8和0.9；將投資政策之前的基準1提升至1.5、2和3；將互聯(lián)網使用的普及速度提升至1.2、1.4和1.6倍；將宣傳水平提高到1.6、2和4倍；將互聯(lián)網醫(yī)療產品的迭代速度提升至現(xiàn)有的1.2、1.4和1.6倍；將“互聯(lián)網醫(yī)療價格”降低至原先的0.75、0.5和0.25倍；將醫(yī)院、社區(qū)診所和互聯(lián)網醫(yī)療的門診價格均降低至原先的0.75、0.5和0.25倍；設置有無醫(yī)療保險使用，觀察未就醫(yī)率和就醫(yī)數量之比的變化情況。圖7、8分別為調節(jié)網絡信息安全和互聯(lián)網普及速度時未就醫(yī)率的變化情況。

圖7 網絡信息安全調整對未就醫(yī)率的影響

(1) 在降低未就診率，轉化PMD方面

首先，政府需要保障醫(yī)療保險能夠較好地嵌入“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”的就診流程中，確保醫(yī)療保險制度在“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”中不缺位。

其次，政府可以通過降低整體門診價格或利用互聯(lián)網醫(yī)療邊際成本低的優(yōu)勢，通過降低互聯(lián)網醫(yī)療價格來達到目的。其中，效果最好的降價幅度為降價至原價的50%左右，具體降價策略可結合成本和財政計劃來綜合決策。此外，在“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”發(fā)展的前期，政府可以重點通過加強基礎設施建設和有針對性的扶持補貼，促進互聯(lián)網在我國普及率的增長，通過公開對互聯(lián)網醫(yī)療的正面支持，以對互聯(lián)網醫(yī)療加強宣傳和在前期快速普及“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”影響兩種方式來加快PMD轉化的進程。

圖8 互聯(lián)網普及速度變化對未就醫(yī)率的影響

再次，若采取加大信息安全財政投入、嚴格信息安全法律法規(guī)等手段提高我國網絡信息安全水平，也能夠起到一定的作用。而通過制定專門的投資利好政策等手段加速吸引針對互聯(lián)網醫(yī)療行業(yè)的投資，加快互聯(lián)網醫(yī)療產品的迭代速度以提高互聯(lián)網醫(yī)療產品的便捷性和及時性的方法，對于加速PMD的轉化作用并不大。

(2) 在促進分級診療，改善醫(yī)療資源結構方面

首先，效果最為顯著的方法是大幅度降低整體門診價格，使得基礎醫(yī)療在居民考慮社區(qū)診所時所注重的價格因素方面獲得優(yōu)勢，從而優(yōu)化分級診療結構。

其次，保障醫(yī)療保險能夠較好地嵌入“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”的就診流程中，發(fā)揮與降低醫(yī)療費用類似的效果，也能夠較為明顯地完善診療結構。此外，若利用互聯(lián)網醫(yī)療邊際成本低的優(yōu)勢降低互聯(lián)網醫(yī)療的價格，能夠改善分級診療實施狀況，但并不是降價幅度越大越好，效果最好的降價幅度約為50%，具體降價策略可結合成本和財政計劃來綜合決策。

最后，通過加強基礎設施建設和有針對性的扶持補貼以促進互聯(lián)網絡在我國普及率的增長、公開對互聯(lián)網醫(yī)療的正面支持等方式，對互聯(lián)網醫(yī)療起到宣傳作用，以在前期快速普及“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”影響，對促進分級診療能夠起到一定的作用。而采取加大信息安全財政投入和嚴格信息安全法律法規(guī)等手段提高我國網絡信息安全水平，制定專門的投資利好政策，加速吸引針對互聯(lián)網醫(yī)療行業(yè)的投資，加快互聯(lián)網醫(yī)療產品的迭代速度，提高互聯(lián)網醫(yī)療產品便捷性和及時性，對促進合理的分級診療沒有明顯效果。

五、結 語

本文利用系統(tǒng)動力學方法對“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”這一復雜系統(tǒng)進行了建模仿真分析，并模擬了政策的有效性。研究證實了互聯(lián)網醫(yī)療在推動分級診療方面具有一定的積極作用，且在幫助降低PMD、保障民生醫(yī)療、提升國民整體健康水平方面效果顯著；并且證明了在加強網絡信息安全建設、制定行業(yè)利好投資政策、提高互聯(lián)網普及速度、加大“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”宣傳力度、加快“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”產品迭代、降低“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”價格、降低整體門診價格和保障醫(yī)療保險嵌入“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”流程等手段中，保障醫(yī)療保險能夠較好地嵌入“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”就診流程中對于降低PMD是最有意義的，而大幅度降低整體門診價格對于優(yōu)化就醫(yī)結構、促進分級診療最為有效。

“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”是健康醫(yī)療行業(yè)未來發(fā)展的必然趨勢，在以美國為首的一些發(fā)達國家已經發(fā)展得比較成熟，基本覆蓋醫(yī)療服務的各個環(huán)節(jié)，且針對特定病種的遠程診斷服務也已開展。國外“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”快速發(fā)展的經驗告訴我們，其一方面得益于發(fā)達的醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)、商保體系，另一方面也得益于國家相對完善的法律法規(guī)體系。今后“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”在我國將會越來越受到大眾關注，健康云平臺也會逐漸成為人們患病就醫(yī)時的首選，這也是我們需要繼續(xù)努力的方向。未來我國的“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”建設還有很長的路要走，除了進一步聚焦發(fā)展關鍵領域，推動對醫(yī)療服務模式與產業(yè)價值不斷重塑外，還要促進醫(yī)療健康行業(yè)和信息通信業(yè)的協(xié)同創(chuàng)新以及技術攻關，更要加快推進標準制定和評測驗證，基于大數據平臺和共享機制開展應用示范，以共同探索出一條具有中國特色的、適應我國自身發(fā)展實際的“互聯(lián)網+健康醫(yī)療”發(fā)展之路。