馮曉艷，蹇 英，錢大鈞，張曉芳

(無錫市兒童醫(yī)院 外科，江蘇 無錫 214000)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是指將一根標有刻度的并能放射顯影的中心靜脈導管經(jīng)外周靜脈穿刺后插入，并使其頂端位于中心靜脈內(nèi)的深靜脈導管置入技術(shù)[1]。一些重癥患兒只能進行床邊X線攝片，同病室其他患兒有受到X線輻射的危險；PICC目前一次置管到位率不高，有的患兒需要接受2次甚至更多次的X線照射，這增加了患兒不必要的X線下暴露次數(shù)[2-3]。2015年1月～2017年12月，我院采用床旁超聲心動圖導管頭端定位技術(shù)行兒童PICC置管術(shù)，外周靜脈穿刺分別采用盲穿及超聲血管定位下血管穿刺技術(shù)。現(xiàn)將超聲心動圖輔助下導管頭端定位行PICC置管術(shù)應用情況及兩種不同的外周靜脈穿刺方法的比較報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2017年12月本院住院行PICC置管的60例患兒為研究對象，根據(jù)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺方式分為觀察組(30例，超聲血管定位下穿刺)，對照組(30例，盲穿)。觀察組男性18例，女性12例，平均年齡(19.16±23.60)個月，平均體質(zhì)量(8.60±5.79)kg。對照組男性16例，女性14例，平均年齡(19.95±25.79)個月，平均體質(zhì)量(8.64±6.18)kg。兩組患兒一般資料的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 儀器 超聲儀器使用美國GE公司生產(chǎn)的VIVID7型彩色超聲儀及探頭。PICC導管型號早產(chǎn)兒及新生兒選擇1.9 Fr，其他兒童選用3 Fr。

1.3 方法 觀察組：患兒取平臥位，在B超下確定最佳穿刺血管并標記穿刺點，操作者持穿刺針，針尖斜面朝上，沿B超定位的穿刺點和方向與皮膚大約呈20～30°角進針，以穿刺針尾部可見回血并可在屏幕上看見血管內(nèi)出現(xiàn)白色亮點為穿刺成功標準。早產(chǎn)兒、新生兒穿刺針選用1.9 Fr規(guī)格PICC穿刺包內(nèi)置的可撕裂套管針，穿刺成功后固定引導鋼針，將導入鞘送入血管后拔出鋼針，左手食指固定導入鞘避免移位，中指輕壓導入鞘上端血管減少出血，此時外周血管穿刺完成。

對照組：依操作護士的經(jīng)驗按照傳統(tǒng)盲穿的方法穿刺外周靜脈。穿刺靜脈優(yōu)先順序為可直視的右側(cè)貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，如右側(cè)穿刺不成功選擇左側(cè)肘上靜脈穿刺。穿刺套管針選擇及穿刺步驟同觀察組，對盲穿不成功者改為定位輔助穿刺。

超聲心動圖輔助下導管頭端定位行PICC置管:操作者沿導入鞘置入PICC導管，用無齒鑷輕夾PICC導管以每次0.3～0.6 cm的速度遞送，至“刻度1”(測量穿刺點至腋下的長度)時助手將患兒頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)以減少導管異位進入右側(cè)頸內(nèi)靜脈風險，繼續(xù)遞送導管至體外預測長度。3 Fr PICC導管置管到位后需拔出導管內(nèi)導絲。置管到位后操作者切割多余導管部分、固定導管圓盤及導入鞘前段避免導管移位，助手撤出并撕開導入鞘，導管以“S”型并以透明敷料固定，固定后再次心臟超聲觀察導管頭端位置及有無心包積液，此時置管成功。

1.4 評價方法 記錄置管過程，統(tǒng)計兩組患兒PICC置管成功率。分析并統(tǒng)計外周靜脈穿刺一次成功率及所選擇穿刺的外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)。兩組患兒PICC總置管時間(無菌包打開至導管固定結(jié)束)、外周靜脈穿刺時間(無菌包打開至外周靜脈穿刺完成)、穿刺成功后在心臟超聲輔助下導管頭端定位行PICC置管時間(外周靜脈穿刺完成至導管固定結(jié)束)，分析并比較兩者間有無差異。分析并比較兩組患兒置管中相關(guān)并發(fā)癥和置管后相關(guān)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23．0統(tǒng)計軟件完成。兩組計量資料采用t檢驗，率比較采用χ2檢驗，P<0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒行肘上外周靜脈穿刺的指標比較 觀察組外周靜脈穿刺一次成功率高于對照組，觀察組貴要靜脈選擇率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒行肘上外周靜脈穿刺的指標比較 [n(%)]

組別n1次穿刺成功率貴要靜脈肘正中靜脈頭靜脈觀察組3028(93.3)27(90.0)3(10.0)0(0.0)對照組3014(46.7)19(63.6)8(26.7)3(10.0)χ215.5565.9632.7831.404P<0.0010.0150.0950.236

2.2 兩組患兒各部分操作時間比較 兩組患兒的PICC總置管時間及外周靜脈穿刺時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒各部分操作時間比較 min

2.3 兩組患兒置管中及置管后并發(fā)癥比較 兩組穿刺點滲血率及靜脈炎的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒置管中及置管后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

組別n遞送困難導管異位心律失常拔導絲困難穿刺點滲血穿破動脈靜脈炎觀察組303(10.0)2(6.7)1(3.3)1(3.3)8(26.7)0(0.0)2(6.7)對照組305(16.7)3(10.0)1(3.3)2(6.7)17(56.7)1(3.3)8(26.7)χ20.5770.2180.0000.3515.5541.0174.320P0.4480.6401.0000.5540.0180.3130.038

3 討論

相對于盲穿穿刺外周靜脈，超聲血管定位下血管穿刺一次成功率更高。傳統(tǒng)盲穿對肘上可見或可觸摸到的外周靜脈可一次穿刺成功，但對于肥胖或者嬰幼兒肘上外周靜脈顯示不清的則一次穿刺成功率低[4]。而且反復的穿刺會造成局部軟組織及血管的損傷，引起穿刺部位滲血及血腫，增加患兒痛苦及發(fā)生靜脈炎和靜脈血栓的風險[5]。應用超聲血管定位技術(shù)可以直觀地觀察到肘上外周靜脈，根據(jù)血管的粗細、走向、瓣膜等情況選擇合適的外周靜脈穿刺，提高一次穿刺成功率，從而縮短置管操作時間及降低并發(fā)癥發(fā)生率[6]。表1～3顯示，在一次穿刺成功率及貴要靜脈選擇率上觀察組均優(yōu)于對照組，置管操作時間觀察組少于對照組，置管中及置管后PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對照組(P<0.05)。

比較心超輔助導管頭端定位和X線胸片定位兩種定位方法，在兒童PICC置管中心超輔助導管頭端定位具有明顯的優(yōu)勢，首先不用接受X線射線[7-8]；其次心超具有可視化調(diào)管功能，可直觀地看到導管頭端位置并在心超引導下將導管頭端置于最佳位置。而X線胸片定位方法，首先肯定要接受X線輻射；其次不具備可視化調(diào)管功能需置管完成后再攝片定位如不在最佳位置需反復調(diào)管后再攝片定位，護士和患兒需反復在穿刺室和拍片室之間往返操作繁瑣[9-10]；再次反復調(diào)管后再攝片定位增加了患兒接觸X線射線的次數(shù)，延長了操作時間，提高了護士的工作量，降低了患兒的舒適性，增多了置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率；最后X線胸片定位對于兒童的準確性不高，我院的樣本研究顯示準確率僅為46.7%。因此超聲導管頭端定位技術(shù)下行兒童PICC置管是比較安全、可靠的兒童PICC置管方法。但在PICC置管后維護期間，如出現(xiàn)導管異位、折疊、合并肺炎、胸腔積液等并發(fā)癥，此時首選予胸部X線攝片明確原因則比較簡單、直接。

綜上所述，超聲血管定位聯(lián)合超聲心動圖輔助導管頭端定位行兒童PICC置管術(shù)具有操作方便、操作時間短、一次置管成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種值得在臨床推廣應用的兒童PICC置管方法。