沈玉蘭，張先翠，孫盼盼，潘玲玲

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 急診內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

橫紋肌溶解綜合征(rhabdomyolysis，RM)是橫紋肌細胞壞死后，肌紅蛋白(myoglobin，Mb)等細胞內(nèi)容物釋放入血，引起的生化紊亂及臟器功能損傷的一種綜合征[1]。RM起病急，病情變化快，如不及時給予處理，會導致急性腎功能衰竭(ARF)等并發(fā)癥。引起RM的病因有很多，如劇烈運動[2]，藥物(他汀類調(diào)脂藥)等。小龍蝦是廣大群眾喜愛的食品，每年5～9月是銷售旺季[3]。近年來也不斷有因食用小龍蝦致RM的文獻報道。2010年7～8月，南京地區(qū)先后發(fā)生食用小龍蝦(又稱“螯蝦”)致RM病例[4]，謝國祥等人通過流行病學調(diào)查，確診食用小龍蝦致RM病例23人。2016年7～8月我科共收治103例患者以“肌肉酸痛、肌無力”為主訴不明病因的患者，入院后診斷為RM，這些患者共同的特點是在24 h內(nèi)有食用小龍蝦的飲食史，這些由小龍蝦引起的RM與其他原因引起的RM既有共性，也有特性。整理該103例患者臨床資料，就其臨床特征、護理方法進行分析、總結，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年7～8月，我科共收治103例診斷為橫紋肌溶解癥綜合征的患者。呈小規(guī)模爆發(fā)流行發(fā)病。符合下列診斷標準：24 h內(nèi)有明確的食用小龍蝦病史；肌酸磷酸激酶(serum creatine phosphokinase,CK)異常升高，達正常值上限5倍以上[5]，并排除其他有明確原因如外傷、藥物等導致的RM。所有患者一經(jīng)診斷，均給予充分的液體復蘇、口服碳酸氫鈉堿化尿液及護胃保肝等對癥治療。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用回顧性分析法，收集103例患者的臨床資料，分別從性別、年齡、住院時間、臨床表現(xiàn)及實驗室特異性檢查結果進行分析，并對其護理措施進行歸納總結。

2 結果

2.1 一般結果 103例患者，男性30例，平均年齡(38.13±11.86)歲，女性73例，平均年齡(37.52±12.69)歲，年齡及住院時間上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 103例RM患者的一般情況

性別 例數(shù)年齡/歲 住院時間/d男 3038.13±11.86 4.00±1.44女 7337.52±12.694.16±2.41t 0.2260.339P0.8220.735

2.2 臨床表現(xiàn) 食用小龍蝦后98.06%的患者出現(xiàn)肌肉酸痛癥狀，主要累及頸背部、腰部肌肉；其次分別為肌肉無力(89.32%)，觸摸痛(49.51%)，胸悶氣促(36.89%)，面色蒼白(19.42%)及惡心(12.62%)等。僅3例患者出現(xiàn)醬油色尿(2.91%)，2例出現(xiàn)大汗淋漓(1.94%)，見表2。

表2 103例RM患者的臨床表現(xiàn)

癥狀n百分比/%肌肉酸痛10198.06肌肉無力9289.32觸摸痛5149.51胸悶氣促3836.89面色蒼白2019.42惡心1312.62腹痛1211.65呼吸困難1211.65嘔吐109.71腹瀉65.83關節(jié)疼痛32.91發(fā)熱32.91頭暈32.91尿液性狀(醬油色)32.91神經(jīng)麻痹21.94大汗淋漓21.94

2.3 實驗室檢查結果 入院后檢查心肌酶譜值普遍升高，其中以CK升高最為明顯，并于入院后第2～3天達最高值，其最高值均在正常值10倍以上；肌酸激酶同工酶(CK-MB)也高于正常值5倍以上。所有患者經(jīng)治療護理后CK及CK-MB迅速下降，出院時與治療前比較P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 103例RM患者的實驗室檢查結果 U/L

注：CK正常范圍：男<174 U/L，女<140 U/L，CK-MB正常范圍：0～25 U/L；M(Q1～Q3)。

3 討論

我科以往也收治過小龍蝦致RM病例，但都呈散發(fā)性，2016年7～8月兩個月收治103例患者，呈群發(fā)性，是否與安徽地區(qū)當年發(fā)生的水災呈相關性，還有待于流行病學專家進一步研究。通過對103例患者臨床資料進行分析發(fā)現(xiàn)，25～50歲是RM的高發(fā)人群，女性發(fā)病人數(shù)是男性的2.4倍，且住院時間也較男性長，這與胡宗鳳等[6]報道的結果相一致。有可能與這個年齡段食用小龍蝦人數(shù)最多和女性體內(nèi)存在某種特異性物質(zhì)有關?；颊呷朐簳r多表現(xiàn)為頸背部、腰部肌肉酸痛，全身無力癥狀，四肢肌肉酸痛癥狀不明顯或很輕。部分患者還伴有胸悶氣促、呼吸困難、惡心嘔吐、腹痛、全身大汗等癥狀。臨床表現(xiàn)形式多樣，程度輕重不一。

針對此次爆發(fā)性的RM患者，我們根據(jù)其病情特點，制定了規(guī)范化、標準化的護理流程，具體包括①一般護理措施：該病起病急，加之患者對該病的認識不足，容易出現(xiàn)恐慌心理，適時的心理護理可以消除患者的顧慮。做好患者的飲食、活動指導可促進疾病的愈合。②水化治療的護理：早期液體復蘇是治療RM的關鍵。一旦確診后立即給予晶體液快速輸入(不含鉀鹽及乳酸等)，大劑量晶體液有利于維持有效循環(huán)血容量，提高腎臟灌注，使肌紅蛋白(Mb)經(jīng)腎小管排出[7]，從而降低急性腎功能衰竭發(fā)生率。水化治療要求輸液速度快，達1.5 L/h，維持尿量在200 mL/h以上。年齡較大尤其是合并慢性心功能不全的患者在輸液過程中要做好心電監(jiān)護，控制補液速度，一旦出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀，暫停輸液，通知醫(yī)生進行緊急處理。③堿化尿液的護理：堿化尿液目的是為了防止肌紅蛋白分解形成活性鐵對腎小管產(chǎn)生毒性作用，進一步引起急性腎功能衰竭。按醫(yī)囑給予碳酸氫鈉片口服堿化尿液，維持尿液pH在7.0以上[8]。④密切觀察病情變化：監(jiān)測生命體征，重點觀察尿色，監(jiān)測尿量。橫紋肌溶解時釋放大量的肌紅蛋白入血并從腎臟濾過，出現(xiàn)肌紅蛋白尿，尿液呈棕色。一旦出現(xiàn)棕色或黑色尿時，提示RM已發(fā)生或即將發(fā)生腎功能損害[9]。出、入量又直接反映了腎功能損害的嚴重程度[10]。因此，護理人員最重要的就是要密切觀察患者尿色、尿量的變化，記錄24 h出入量，告知患者使用便盆或尿壺接尿，便于觀察、對比前后尿色和所記錄尿量的準確性，及早發(fā)現(xiàn)腎功能變化。⑤動態(tài)監(jiān)測CK變化：RM患者因肌細胞溶解破壞，導致血液中大量細胞內(nèi)釋放出的物質(zhì),其中以CK升高最明顯，因此CK值不僅是作為臨床診斷RM患者的指標之一，也是判斷RM臨床治療效果的一項指標。護理人員在護理患者過程中，除了要觀察尿量、尿色預防急性腎功能衰竭的發(fā)生外，還要動態(tài)監(jiān)測血CK值的變化，判斷患者的愈后。本研究顯示，所有患者入院后經(jīng)過水化、堿化尿液等治療和護理后CK值下降，差異有統(tǒng)計學意義；頸背部肌肉酸痛的癥狀在24 h內(nèi)緩解，2～3 d后腰部肌肉酸痛也緩解，至出院前基本恢復正常。臨床護理工作中，每班要對患者進行疼痛評估，如果發(fā)現(xiàn)患者肌肉酸痛癥狀持續(xù)不緩解，一定要警惕是否有其他致病因素存在。

RM一旦發(fā)生，若醫(yī)護人員未及時診斷治療，病死率較高[11]。護理人員掌握小龍蝦致RM患者的臨床特點可協(xié)助醫(yī)生早期診斷。在小龍蝦銷售旺季，出現(xiàn)與進食小龍蝦有關的頸背部、腰部肌肉酸痛等表現(xiàn)的患者，應考慮RM的發(fā)生，及時進行CK檢查以明確診斷。小龍蝦致RM治療的關鍵是預防急性腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，因此做好水化和堿化尿液治療的護理至關重要。雖然截至到目前此次小龍蝦引起的RM群發(fā)事件具體的病因和發(fā)病機制尚不明確，但是可以通過總結此類患者的臨床特點，制定出規(guī)范的診療護理常規(guī)，為患者提供最佳的護理效果，提高患者的治愈率，進而消除市民“談蝦色變”的恐慌心理。