季喬雪，王成陽，余曉琪

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230010)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)為中國常見胃腸道惡性腫瘤，隨著現(xiàn)代生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變，CRC發(fā)病率也逐年升高[1]。根治性切除術(shù)為CRC的首選治療方法，且中國腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，使腹腔鏡下CRC根治術(shù)在臨床較為普及，雖然具有微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后仍易發(fā)生炎性腸梗阻，影響患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[2]。不僅如此，受腫瘤細(xì)胞分泌促凝因子、手術(shù)創(chuàng)傷等因素影響，CRC患者術(shù)后還可出現(xiàn)凝血功能障礙，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，對(duì)于行擇期手術(shù)治療的CRC患者，不僅手術(shù)方案至關(guān)重要，術(shù)后干預(yù)措施也非常重要。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療CRC受到學(xué)術(shù)界重點(diǎn)關(guān)注，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，將扶正健脾、化濕散瘀方劑應(yīng)用于結(jié)腸癌根治術(shù)后患者，可改善患者微循環(huán)，并能提高腫瘤細(xì)胞對(duì)化學(xué)治療藥物的反應(yīng)率，減少腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)提高患者生存質(zhì)量有積極意義[4]。其中新加黃龍湯作為一種瀉熱通便、滋陰益氣的中藥湯劑，對(duì)調(diào)節(jié)胃腸道功能具有重要作用，但鮮有學(xué)者將其應(yīng)用于CRC術(shù)后治療[5]?；诖耍狙芯窟x取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院204例行擇期手術(shù)治療的CRC患者為研究對(duì)象，以評(píng)估新加黃龍湯對(duì)CRC術(shù)后炎性腸梗阻的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中經(jīng)病理學(xué)檢查確診為CRC者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 行擇期腹腔鏡CRC根治術(shù)者；年齡為20～75歲者；臨床資料完整者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 行聯(lián)合臟器切除術(shù)者；術(shù)前行放射、化學(xué)治療者；近期接受免疫抑制劑治療者；既往腹部手術(shù)史者；伴嚴(yán)重心腦血管疾病或血液系統(tǒng)疾病者；合并高血壓、糖尿病等慢性疾?。桓文I功能障礙者；術(shù)后生命體征不穩(wěn)者。

1.4 一般資料 選取2015年2月至2017年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院204例行擇期手術(shù)治療的CRC患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為常規(guī)術(shù)后治療組(對(duì)照組，n=102)及新加黃龍湯聯(lián)合治療組(觀察組，n=102)。觀察組男59例，女43例；年齡28～74歲，平均年齡(56.74±9.96)歲；結(jié)腸癌35例，直腸癌67例；腫瘤分期(TNM分期)Ⅰ期21例，Ⅱ期39例，Ⅲ期42例；低分化12例，中分化44例，高分化46例。對(duì)照組男57例，女45例；年齡36～74歲，平均年齡(56.12±9.68)歲；結(jié)腸癌37例，直腸癌65例；腫瘤分期(TNM分期)Ⅰ期22例，Ⅱ期40例，Ⅲ期40例；低分化10例，中分化45例，高分化47例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.080，P=0.777；年齡：Z=-0.624，P=0.532；腫瘤類型：χ2=0.086，P=0.770；腫瘤分期：Z=0.281，P=0.778；腫瘤分化程度：Z=-0.264，P=0.791)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組于術(shù)后2周給予氟尿嘧啶、奧沙利鉑、亞葉酸鈣(FOLFOX)化療方案治療。奧沙利鉑(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇省連云港杰瑞藥業(yè)有限公司；規(guī)格：50 mg；批準(zhǔn)文號(hào)：H20103049)85 mg/m2，第1天，靜脈滴注；亞葉酸鈣(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；規(guī)格：100 mg；批準(zhǔn)文號(hào)：H32022391)200 mg/m2，第1～2天，靜脈滴注；氟尿嘧啶(生產(chǎn)企業(yè)：北京紫竹藥業(yè)有限公司；規(guī)格：10 mL，含氟尿嘧啶250 mg；批準(zhǔn)文號(hào)：H11020026)400 mg/m2，第1～2天，靜脈推注，并追加600 mg/m2，持續(xù)靜脈滴注22 h。2周為1個(gè)周期，共治療12個(gè)周期。觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以新加黃龍湯治療。玄參、生地黃、麥冬各15 g，生大黃9 g，甘草6 g，當(dāng)歸4.5 g，人參(另煎)4.5 g，芒硝3 g，海參2條，姜汁30 mL。并隨癥加減，伴明顯血瘀者加當(dāng)歸7.5 g，脾虛氣弱者加黃芪15 g，陰虛腸燥者除去方中人參，加沙參、太子參各6 g。將上述方劑煎煮至200 mL，每日1劑，于術(shù)后12 h開始通過少量多次(每次10 mL)的方式經(jīng)胃管給藥或口服，連續(xù)服用5 d。

2.2 指標(biāo)觀察方法 ①術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況：記錄兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)普食時(shí)間。②術(shù)后4周內(nèi)炎性腸梗阻發(fā)生情況：根據(jù)《術(shù)后早期炎性腸梗阻》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷兩組炎性腸梗阻發(fā)生情況。③術(shù)前及術(shù)后1周炎癥反應(yīng)：使用免疫熒光分析法(試劑由德國羅氏公司生產(chǎn))檢測(cè)兩組血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平，并采用免疫比濁法(試劑由IBL-America公司生產(chǎn))檢測(cè)兩組血清超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平。④術(shù)前及術(shù)后1周免疫功能：利用流式細(xì)胞儀(貝克曼庫爾特公司，型號(hào) CytoFLEX S)檢測(cè)兩組外周血CD4+、CD8+T細(xì)胞水平，并計(jì)算CD4+/CD8+T細(xì)胞比值。⑤術(shù)前及術(shù)后1周凝血功能：使用全自動(dòng)血凝分析儀(法國STAGO公司，型號(hào) STA Compact)檢測(cè)兩組凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(activated partial prothrombin time，APTT)、D-二聚體(D-dimer，D-D)。

3 結(jié)果

3.1 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較 觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)普食時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3.2 兩組術(shù)后4周內(nèi)炎性腸梗阻發(fā)生情況比較 術(shù)后4周時(shí)，觀察組發(fā)生炎性腸梗阻4例(3.92%)，對(duì)照組發(fā)生12例(11.76%)；觀察組術(shù)后4周炎性腸梗阻發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=4.340，P=0.037)。

3.3 兩組手術(shù)前后炎癥反應(yīng)比較 兩組術(shù)前血清PCT、hs-CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，兩組術(shù)后血清PCT、hs-CRP水平均顯著升高(P<0.05)，對(duì)照組手術(shù)前后PCT、hs-CRP差值均高于觀察組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后血清PCT、hs-CRP水平比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

3.4 兩組手術(shù)前后免疫功能比較 兩組術(shù)前CD4+、CD8+T細(xì)胞比例和CD4+/CD8+T細(xì)胞比值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，兩組術(shù)后CD4+、CD8+T細(xì)胞比例和CD4+/CD8+T細(xì)胞比值均顯著升高(P<0.05)，觀察組手術(shù)前后CD4+、CD8+T細(xì)胞比例和CD4+/CD8+T細(xì)胞比值的差值均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

3.5 兩組手術(shù)前后凝血功能比較 兩組術(shù)前PT、APTT、D-D水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與術(shù)前比較，兩組術(shù)后D-D水平均顯著升高(P<0.05)；對(duì)照組手術(shù)前后D-D差值明顯高于觀察組(P<0.05)；但兩組手術(shù)前后PT、APTT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

4 討論

CRC病因多由飲食不節(jié)、憂思抑郁、久瀉久利、濕毒蘊(yùn)結(jié)等因素引起，臨床癥狀也以邪毒滯留、久聚成塊、化熱傷及血絡(luò)、濕熱流注、日久惡變所致的黏液膿血便為主，與中醫(yī)學(xué)“腸覃”“臟毒”“下血”“滯下”等疾病相似[7]。因此，部分學(xué)者認(rèn)為，CRC以痰濕、濕熱、火毒、瘀滯為標(biāo)，脾虛、腎虧、正氣不足為本，是一種本虛標(biāo)實(shí)之證[8]。更有學(xué)者指出，CRC手術(shù)治療患者受到手術(shù)創(chuàng)傷的影響，耗氣傷陰，進(jìn)一步損傷氣血及五臟六腑，致脾胃虛弱、肝腎不足，故扶助正氣輔以祛邪為其主要治療方向[9]。

表3 兩組手術(shù)前后CD4+、CD8+ T細(xì)胞比例和CD4+/CD8+ T細(xì)胞比值比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

表4 兩組手術(shù)前后PT、APTT、D-D水平比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

新加黃龍湯是溫病學(xué)中的重要方劑之一，也是扶正通便的代表方，臨床多用于治療氣陰兩虛致老年人大便不通或正氣虛弱之人腸梗阻、腸麻痹之癥[10]。新加黃龍湯中玄參涼血滋陰、瀉火解毒，生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津，麥冬養(yǎng)陰生津、潤肺清心，生大黃瀉火涼血、祛瘀解毒，甘草補(bǔ)脾益氣、清熱解毒，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、潤腸通便，人參補(bǔ)脾益肺、復(fù)脈固脫，芒硝瀉熱通便、潤燥軟堅(jiān)，海參補(bǔ)腎益精、養(yǎng)血潤燥，姜汁降逆止嘔、溫中化濕。全方具有瀉熱益氣、滋陰通便之效，可促進(jìn)患者正氣得運(yùn)、陰血得復(fù)，達(dá)到扶正固本的作用。且血瘀證加當(dāng)歸，增強(qiáng)補(bǔ)血活血之效；脾虛氣弱者則加補(bǔ)氣健脾的黃芪；陰虛腸燥者去除方中大補(bǔ)元?dú)獾娜藚?，加清熱養(yǎng)陰的沙參及益氣健脾的太子參；將苦寒攻下之藥與甘寒補(bǔ)陰之品配合應(yīng)用，共奏益氣養(yǎng)陰之功。本研究將此方應(yīng)用于CRC術(shù)后治療中，也取得較好效果。

CRC手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔積血與積液等異物刺激造成的腸管損傷，均能引起腸壁及腸黏膜損傷，刺激腸管局部免疫反應(yīng)，造成腸蠕動(dòng)減慢或麻痹，最終導(dǎo)致炎性腸梗阻，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[11]。而腸梗阻在中醫(yī)學(xué)中由寒邪、熱邪客于腸胃而致病，且腹部手術(shù)損傷元?dú)?，引起氣虛、血行不順，使血脈瘀阻，造成氣機(jī)不暢、腑氣壅滯，易導(dǎo)致腸梗阻等胃腸功能障礙疾病[12]。因此，應(yīng)使用通腑瀉下、清熱解毒、護(hù)胃健脾之效的中藥防治術(shù)后腸梗阻。本研究結(jié)果顯示，給予新加黃龍湯治療的觀察組術(shù)后炎性腸梗阻發(fā)生率明顯低于僅予常規(guī)治療的對(duì)照組。考慮此結(jié)果與新加黃龍湯中玄參瀉火解毒、生大黃祛瘀解毒、當(dāng)歸潤腸通便等功效聯(lián)合，具有行氣消積祛邪之功，使臟腑經(jīng)絡(luò)通暢，而避免炎性腸梗阻發(fā)生有關(guān)[13]。不僅如此，觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)普食時(shí)間均低于對(duì)照組。分析其原因可能與生地黃清熱涼血、當(dāng)歸補(bǔ)血活血、人參復(fù)脈固脫等功效使腸管局部微循環(huán)改善，促進(jìn)腸管炎性滲出物吸收，避免腸蠕動(dòng)減慢，進(jìn)而縮短腸蠕動(dòng)恢復(fù)所需時(shí)間有關(guān)[14]。

另外，兩組術(shù)后炎癥反應(yīng)因子(血清PCT、hs-CRP)均較術(shù)前升高，但對(duì)照組手術(shù)前后差值高于觀察組。這也說明，新加黃龍湯能發(fā)揮祛瘀解毒、袪邪行氣之效，使患者炎癥反應(yīng)減輕。雖然這一結(jié)果與國內(nèi)學(xué)者[15]研究結(jié)果一致，但作用機(jī)制尚未闡明，還需后續(xù)進(jìn)一步研究探討。此外，觀察組術(shù)后免疫功能(CD4+、CD8+T細(xì)胞，CD4+/CD8+T細(xì)胞比值)優(yōu)于對(duì)照組。其原因可能是新加黃龍湯中諸藥合用具有較好的扶正固本作用，促進(jìn)患者術(shù)后生理功能恢復(fù)，并改善機(jī)體免疫功能[16]，且減少術(shù)后炎性腸梗阻發(fā)生率，使局部強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的免疫抑制作用解除，從而恢復(fù)免疫功能[17]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)前后PT、APTT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但兩組術(shù)后D-D水平顯著升高，且對(duì)照組手術(shù)前后差值高于觀察組。這也表明，CRC患者術(shù)后可出現(xiàn)高凝狀態(tài)，而新加黃龍湯能改善患者凝血功能，使患者高凝狀態(tài)緩解。其原因可能與新加黃龍湯的配伍有關(guān)，方中玄參涼血解毒，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，兩者相伍，可使機(jī)體血瘀證減輕，促進(jìn)氣血通暢，改善患者整體血液循環(huán)，降低血液黏度，從而達(dá)到緩解高凝狀態(tài)的目的[18]。但需要指出的是，PT、APTT水平在手術(shù)前后變化較小，而D-D水平卻出現(xiàn)顯著改變。這提示PT、APTT之類常規(guī)凝血功能指標(biāo)在CRC圍術(shù)期變化較低，使其評(píng)估凝血功能的敏感性降低。故臨床在評(píng)估CRC圍手術(shù)期凝血功能變化時(shí)，應(yīng)結(jié)合D-D等其他凝血指標(biāo)，以保證結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性。

綜上所述，新加黃龍湯能減少CRC術(shù)后炎性腸梗阻發(fā)生率，并縮短患者胃腸功能恢復(fù)所需時(shí)間，還能輔助減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，緩解術(shù)后高凝狀態(tài)，有利于促進(jìn)免疫功能恢復(fù)。