曹旭英，黃 軻，崔岳崇

（1.義烏市婦幼保健院兒童保健部，浙江 義烏 322000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江 杭州 310003）

Wiedemann-steiner綜合征是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，自韋德曼等人[1]首次報(bào)告以來(OMIM 605130)，迄今所報(bào)告的WDSTS病例,僅描述了三十幾例患者。除了矮小、面部畸形、精神運(yùn)動延遲、智力低下等非特異性表征外，WDSTS還表現(xiàn)為多毛癥。最近，3項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)MLL/KMT2A基因突變導(dǎo)致組胺甲基轉(zhuǎn)移酶活性不足是WDSTS的原因。MLL/KMT2A基因的基因改變范圍很廣，包括錯義突變、移碼插入或缺失、無義突變和外顯子模型[2-4]。但目前關(guān)于其確切遺傳機(jī)制仍不清楚。

在本研究中，我們描述了一位女性患兒的臨床表現(xiàn)，并應(yīng)用高精度臨床外顯PLUS的檢測對其進(jìn)行基因變異分析,最終確認(rèn)其為Wiedemann-steiner綜合征KMT2A基因雜合變異。

1 對象與方法

1.1 對象

患兒，女，6歲6個月，生后即出現(xiàn)身高體重增加緩慢，于2018年8月于義烏市婦幼保健院兒童內(nèi)分泌?？凭驮\?；純合档?胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重2.1kg，否認(rèn)圍產(chǎn)期缺氧窒息。母妊娠期正常，無毒物接觸史，父母體健，非近親結(jié)婚，父親身高175cm，母親身高158cm，有1弟（4周5月齡,身高102cm，智力發(fā)育正常），家族中無遺傳性疾病患者。體格檢查：身高98.5 cm（小于-3SD），體重12.5kg，頭圍46cm，體型消瘦。特殊面容：拱形眉，小下頜，高顎弓，牙齒稀疏22顆（圖1）。心肺聽診未見明顯異常，肝脾肋下未及。輔助檢查：染色體46XX，未見明顯異常。神經(jīng)發(fā)育史：母親回憶患兒4月會抬頭，12個月扶走，15個月能獨(dú)走，語言發(fā)育落后，24個月會3-4個單詞，現(xiàn)詞匯量少，理解能力較差，膽小，不合群。測試韋氏量表得分59，SM得分9。曾行生長激素激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果正常，給予喂養(yǎng)指導(dǎo)，依舊改善不明顯。

1.2 方法：

1.2.1 基礎(chǔ)工作

經(jīng)患兒家長（監(jiān)護(hù)人）同意，并簽署知情同意書。抽取患兒及父母外周靜脈血各2ml（EDTA抗凝），參照鹽析法血液DNA提取試劑盒操作要求制備基因組DNA，用Sim-100超微量分光光度計(jì)（杭州迅捷生物技術(shù)有限公司）測定DNA的OD值。DNA總量＞5ug；在分光光度計(jì)檢測下OD260/280＞1.8且DNA濃度大于50ng/ul，電泳質(zhì)檢未見DNA降解；一次性無菌、無RNA酶的1.5ml 離心管，容器無破損、泄露，采用封口膜對標(biāo)本管口進(jìn)行單獨(dú)保護(hù)；2-8℃保存，一周內(nèi)送檢。

圖1 患兒特殊面容及體格特征

1.2.2 數(shù)據(jù)分析

測序結(jié)果經(jīng)生物信息學(xué)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。二代測序原始數(shù)據(jù)（來自杭州嘉檢醫(yī)學(xué)）的注釋范圍為：每個外顯子的變異，以及外顯子上下游各10 bp內(nèi)含子中的變異。該基因包檢測區(qū)間包括5,177個相關(guān)基因，74,566個編碼區(qū)總共含有12,424,088個堿基。平均覆蓋深度292+/-185X，大于10X 覆蓋區(qū)間占99.8%，大于20X 覆蓋區(qū)間占99.6%，檢索HGMD，Pubmed，Clinvar等數(shù)據(jù)庫，檢索變異相關(guān)文獻(xiàn)，分析文獻(xiàn)內(nèi)容，參考ACMG（美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)會）變異分類指南，對變異進(jìn)行分類。

2 結(jié) 果

檢測到先證者KMT2A基因雜合變異c.9762_9765delGATT (p. I3255Tfs*14)，其父母未攜帶該變異，變異疑似新發(fā)，如表1，測序圖見圖2。

表1 基因檢測結(jié)果

圖2 患兒高精度臨床外顯PLUS檢測KMT2A基因雜合變異測序圖

圖3 患兒KMT2A基因雜合變異Sanger 測序圖

變異位點(diǎn)致病性分析:這個變異為新型移碼突變，預(yù)測可能會導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成提前出現(xiàn)氨基酸的終止密碼，還沒有在相關(guān)臨床病例中被報(bào)道過。綜上所述，結(jié)合送檢者的臨床表現(xiàn)和家系分析，依據(jù)美國ACMG變異分類指南(PMID: 25741868)，這個變異為“2類-可能致病”。

3 討 論

Wiedemann-Steiner綜合征，是常染色體顯性遺傳，以新發(fā)變異為主。KMT2A基因編碼的蛋白是組蛋白賴氨酸N-甲基轉(zhuǎn)移酶2A，屬于KMT2家族,其中包括5個編碼(KMT2A-E)，已經(jīng)被證明可以調(diào)節(jié)染色質(zhì)期間介導(dǎo)多種發(fā)育基因的轉(zhuǎn)錄胚胎發(fā)生和發(fā)展[5,6]。目前文獻(xiàn)表述的臨床表現(xiàn)主要為[7,8]身材矮小，發(fā)育遲緩，智力異常，語言發(fā)育遲緩，特殊面容如長睫毛、濃密的拱形眉毛、寬鼻梁、瞼裂下斜、高腭弓、低位耳等，面部異常如肌張力減退、一側(cè)發(fā)育不全、上瞼下垂等，其他表現(xiàn)有手指腳趾短小等畸形，肘部多毛，背部多毛，攻擊性行為或自閉癥等。相比以往文獻(xiàn)中臨床表現(xiàn)的記錄，本案例女性患兒符合身材矮小，發(fā)育遲緩、智力異常及特殊面容的表現(xiàn)，但未出現(xiàn)肘部或背部多毛等情況，氣質(zhì)也較溫和，膽小。筆者結(jié)合文獻(xiàn)考慮分析：神經(jīng)發(fā)育遲緩作為Wiedemann-Steiner主要特征之一，大多數(shù)患者的癥狀為輕度至中度，但在面部外觀方面差異確有顯著，比如毛發(fā)，這個案例患兒雖未有此體征，但仍被診斷為兒童無多毛性身材矮小，發(fā)育遲緩，由此可看出此基因突變的表現(xiàn)，很可能被臨床醫(yī)師低估。

目前全球已報(bào)道的KMT2A基因突變引起Wiedemann-Steiner型患者共幾十例[9,10]，主要來自歐美地區(qū)。由于該病臨床報(bào)道較少目前仍無法估計(jì)發(fā)病率，發(fā)病人群無性別差異，無法估計(jì)預(yù)期壽命。本案例患兒在國內(nèi)少有報(bào)道。Wiedemann-Steiner中描述的臨床特征是廣泛的，對臨床診斷往往具有挑戰(zhàn)性。Wiedemann-Steiner致病性變異陽性患者的臨床表現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道[11]，如表2所示的23名患者中分布情況所示。

表2 KMT2A致病性變異型陽性患者中出現(xiàn)在文獻(xiàn)中的臨床特征頻率

經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：在現(xiàn)在和以往基礎(chǔ)研究的結(jié)果，提示該病的流行及表型譜可能比預(yù)期的要廣泛；因此，臨床醫(yī)生對于身材矮小，發(fā)育遲緩，面部畸形即使在沒有多毛癥的情況下，是否也應(yīng)該考慮在兒童中檢測KMT2A基因。基因檢查的意義一方面可以對患者進(jìn)行的確診，即對特定的異常癥狀或疾病類型臨床診斷的驗(yàn)證，對疾病的遺傳診斷，提高預(yù)后信息；另外可以協(xié)助選擇當(dāng)前臨床最近治療方案；再則對患者家屬患病風(fēng)險(xiǎn)評估。

不足之處：高通量測序分析結(jié)果不排除某個基因或基因的某部分存在拷貝數(shù)變異的可能性。對于新發(fā)變異，不能排除送檢者父母存在體細(xì)胞或生殖腺嵌合的可能性。因此建議相關(guān)親屬進(jìn)行相應(yīng)定點(diǎn)變異檢測，以評估變異來源，疾病相關(guān)性及遺傳風(fēng)險(xiǎn)。