吳紅穩(wěn) 馮軍

腦卒中是目前我國發(fā)病率和死亡率較高的主要腦血管疾病，其中約有75%的患者可出現(xiàn)不同程度的勞動(dòng)能力及生活自理能力低下或喪失，成為嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量的最主要疾病[1]。對(duì)于勞動(dòng)能力和生活自理能力幾乎完全喪失的患者來說，其功能鍛煉和康復(fù)是一個(gè)漫長的過程，大多數(shù)患者選擇離院回家自行鍛煉，而長期的臥床狀態(tài)以及自我護(hù)理水平的不佳，不僅增加了肺部感染、褥瘡、肌肉萎縮等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也給日常功能的康復(fù)造成較大的影響，而調(diào)查研究結(jié)果顯示，長期臥床患者肺炎的發(fā)生率可高達(dá)85%以上[2]。鑒于此，我院在既往延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施上針對(duì)家庭護(hù)理問題進(jìn)行改良，并與既往干預(yù)措施相比取得了更加優(yōu)異的效果，現(xiàn)將相關(guān)研究內(nèi)容和結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

以2016年3月—2017年7月經(jīng)我院治療出院的204例腦卒中長期臥床合并肺部感染患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)我院確診為腦卒中[3]，且長期臥床者；（2）離院2周后病發(fā)肺部感染，且符合《卒中相關(guān)肺炎診治中國專家共識(shí)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且自愿接受相關(guān)干預(yù)措施者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他嚴(yán)重疾病者；（2）卒中前既已存在生活自理能力喪失或肢體功能障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各102例。分組后觀察組男性57例，女性45例，年齡52～69歲，平均年齡（60.13±5.18）歲；對(duì)照組患者男性52例，女性50例，年齡51～69歲，平均年齡（62.05±5.74）歲。兩組患者在性別、年齡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 兩組患者均給予常規(guī)臨床對(duì)癥治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施，包括每2周電話隨訪1次，不定期向患者或患者家屬發(fā)送電子版康復(fù)教育和院外護(hù)理相關(guān)宣傳知識(shí)。觀察組采用家庭跟進(jìn)式干預(yù)措施，包括：（1）組建護(hù)理小組。由2名高級(jí)職稱護(hù)師、2名中級(jí)職稱護(hù)師及4名專業(yè)護(hù)士組成，并平均分為兩個(gè)獨(dú)立小組，每組4人。（2）改良及規(guī)范培訓(xùn)。小組成員評(píng)估和分析傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理存在的問題并制定相應(yīng)的改良措施，完成實(shí)施細(xì)則的制定后對(duì)實(shí)施流程及細(xì)節(jié)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，合格后方可應(yīng)用。（3）實(shí)施。出院時(shí)建立患者檔案，并進(jìn)行綜合評(píng)估，制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案和計(jì)劃表，包括體位轉(zhuǎn)移、肢體功能訓(xùn)練項(xiàng)目以及預(yù)防褥瘡的具體內(nèi)容、時(shí)間等，方便患者和陪護(hù)者清楚和執(zhí)行計(jì)劃。出院后3 d內(nèi)進(jìn)行入戶隨訪，對(duì)患者的居住情況、康復(fù)輔助用具以及相應(yīng)的防護(hù)設(shè)施等情況進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行相應(yīng)的改良指導(dǎo)，如在走廊、廁所等?；顒?dòng)區(qū)域安裝扶手、防滑墊等，同時(shí)一對(duì)一的向陪護(hù)者指導(dǎo)翻身、體位轉(zhuǎn)移、拍背排痰、大小便管理、肢體按摩、擦浴以及相關(guān)功能鍛煉項(xiàng)目的操作方式，直到陪護(hù)者可自行準(zhǔn)確的完成。每周1次電話隨訪，對(duì)患者的服藥情況、功能鍛煉情況以及肺炎的康復(fù)情況進(jìn)行調(diào)查和記錄，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)。每周不定時(shí)的發(fā)送相關(guān)健康教育知識(shí)文章或視頻，所有資料來源均由小組成員核實(shí)無誤。（4）追蹤調(diào)查。每月進(jìn)行1次入戶隨訪，回收檢查并更換康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃表，并對(duì)近一個(gè)月的相關(guān)電子教育情況進(jìn)行詢問，加強(qiáng)患者的認(rèn)知程度。兩組患者均持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）腦卒中功能鍛煉依從性問卷，該問卷由林蓓蕾等設(shè)計(jì)，包括身體鍛煉依從性（1～8）、鍛煉監(jiān)測依從性（9～11）和主動(dòng)尋求建議依從性（12～14）三個(gè)維度共14個(gè)條目，，每個(gè)條目給予1～4分，各條目評(píng)分相加即為總分，總分越高提示患者功能鍛煉依從性越佳，Cronbach’s α為0.90[5]。（2）腦卒中知識(shí)問卷，由姚啟萍編制共40個(gè)條目，正確記1分，錯(cuò)誤0分，總分0～40分，評(píng)分越高表明相關(guān)知識(shí)的掌握程度越高，Cronbach’s α 為 0.858[6]。（3）慢性病管理自我效能量表（self-efficacy scale for chronic，SSC），由美國 Long等編制，包括 6 個(gè)方面的信心，總分0～60分，評(píng)分越高表明其維護(hù)自身健康的信心水平越高，Cronbach’s α為0.960[7]。（4）腦卒中自我管理行為量表，由王艷橋等編制共50個(gè)條目，總分50～255分，評(píng)分越高表明自我管理行為水平越高，Cronbach’s α為0.847[8]。（5）臨床療效：咳嗽、咳痰癥狀以及肺部啰音等基本消失，體溫、血常規(guī)檢查正常，胸部CT顯示病灶基本吸收為顯效，臨床癥狀明顯減輕，體溫正常，血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，胸部CT顯示病灶部分吸收為有效，臨床癥狀依然存在或無緩解，胸部CT顯示病灶無明顯吸收或加重為無效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后康復(fù)鍛煉依從性比較

兩組患者干預(yù)后康復(fù)鍛煉依從性均較干預(yù)前明顯提高（P＜0.05），干預(yù)后觀察組康復(fù)鍛煉依從性明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后康復(fù)鍛煉依從性比較（分， ±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后康復(fù)鍛煉依從性比較（分， ±s）

觀察組 干預(yù)前 29．10±5．86（n=102） 干預(yù)后 49．18±4．82配對(duì)t，P值 58．108，0．000對(duì)照組 干預(yù)前 28．87±7．37（n=102） 干預(yù)后 40．35±4．91配對(duì)t，P值 8．569，0．000兩組比較 干預(yù)前 0．247，0．805（成組t，P值） 干預(yù)后 12．961，0．000

2.2 兩組干預(yù)后知信行水平比較

兩組患者干預(yù)前知信行各評(píng)估量表評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組知信行各評(píng)估量表評(píng)分均較對(duì)照組明顯提高（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組干預(yù)后肺部感染治療效果比較

干預(yù)后觀察組顯效91例，有效9例，無效2例；對(duì)照組顯效68例，有效23例，無效11例。組間比較，觀察組肺部感染治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（Z=3.746，P=0.000）。

3 討論

腦卒中后長期臥床患者的自我康復(fù)鍛煉及治療依從性是決定患者預(yù)后的主要因素，臨床研究表明[9]，通過院外延續(xù)性護(hù)理干預(yù)方式對(duì)于提高患者依從性和預(yù)后具有顯著的作用，但其中電話隨訪方式并不能確保所有患者均按照離院前指導(dǎo)的方式準(zhǔn)確完整的進(jìn)行康復(fù)鍛煉或飲食、運(yùn)動(dòng)規(guī)范，同時(shí)也存在陪護(hù)者或患者依從性較差或遺漏疏忽相關(guān)鍛煉的情況，而其結(jié)果則是影響患者短期內(nèi)的康復(fù)效果，進(jìn)而對(duì)長期的生存質(zhì)量造成危害。

家庭跟進(jìn)式干預(yù)方案在傳統(tǒng)干預(yù)措施基礎(chǔ)上保留了離院前的健康教育指導(dǎo)，保證了患者及其陪護(hù)者前期的學(xué)習(xí)和離院后短時(shí)間的護(hù)理質(zhì)量[10]。而在離院后3 d內(nèi)的入戶隨訪可對(duì)其自我管理及康復(fù)鍛煉情況的調(diào)查指導(dǎo)。其次在患者離院前根據(jù)患者的身體評(píng)估制定了相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練方案，通過計(jì)劃表的應(yīng)用和追蹤隨訪，其在康復(fù)依從性的表現(xiàn)上則明顯優(yōu)于傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理模式患者。而每月1次的入戶隨訪主要目的在于了解患者及其陪護(hù)者對(duì)于信息的閱讀學(xué)習(xí)情況，并增加了考查措施，為掌握患者知識(shí)掌握程度提供幫助，進(jìn)而促進(jìn)康復(fù)的順利進(jìn)展。本研究中，通過對(duì)相關(guān)信息的定期考核，一定程度上對(duì)患者的自我學(xué)習(xí)起到了相應(yīng)的督促作用，從而也加強(qiáng)了其在相關(guān)知識(shí)方面的認(rèn)知程度，因此在相關(guān)知識(shí)、態(tài)度以及行為方面的量表評(píng)估結(jié)果上相比傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理模式患者明顯提高。臨床有研究表明，患者知信行水平的增長對(duì)于提高患者自我管理、自我效能以及治療依從性均具有顯著的促進(jìn)作用[11]。而在此基礎(chǔ)上，同樣的治療方案，家庭跟進(jìn)式干預(yù)患者其肺部感染的治療效果也較傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理模式患者有了顯著的提高，其原因本研究認(rèn)為與患者依從性提高有著重要的關(guān)系[12-13]。

表2 兩組干預(yù)前后知信行水平比較（分， ±s）

表2 兩組干預(yù)前后知信行水平比較（分， ±s）

腦卒中知識(shí)問卷得分 SSC得分 腦卒中患者自我管理行為得分觀察組 干預(yù)前 14．87±3．54 17．08±3．19 92．14±4．93（n=102） 干預(yù)后 33．14±4．13 51．02±3．81 214．31±15．74配對(duì)t，P值 30．753，0．000 50．187，0．000 84．569，0．000對(duì)照組 干預(yù)前 15．56±3．39 16．38±3．81 93．25±4．37（n=102） 干預(yù)后 19．87±3．72 29．15±3．59 129．69±14．73配對(duì)t，P值 6．556，0．000 47．416，0．000 50．553，0．000兩組比較 干預(yù)前 1．422，0．157 1．423，0．156 1．702，0．090（成組t，P值） 干預(yù)后 24．112，0．000 42．193，0．000 39．644，0．000

綜上所述，家庭跟進(jìn)式干預(yù)方案可通過有效提高腦卒中長期臥床肺部感染患者對(duì)于疾病知信行水平，改善其康復(fù)依從性，并可促進(jìn)肺部感染的治療。