徐瑞雪 劉國(guó)棟 申同洋 劉國(guó)濤 馮笑 王瑩

經(jīng)胃鏡引起各種傳染性疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)日益增加[1-2]，因此，胃鏡的清洗和消毒需要嚴(yán)格的規(guī)范和監(jiān)控。目前，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠采用各種有效的清洗劑對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行消毒前的清洗，但并不能做到標(biāo)準(zhǔn)要求的“一鏡一更換”[3-4]。采用生物膜清洗液作為胃鏡的清洗酶，其生物膜特效清洗劑在內(nèi)鏡消毒中有很好的清洗效果[5]。研究表明，長(zhǎng)期清洗不徹底并持續(xù)暴露在濕潤(rùn)的環(huán)境下極易形成生物膜，其有較強(qiáng)的抵抗機(jī)體免疫和抗生素的能力[6]，殘留在內(nèi)鏡上的生物膜會(huì)阻止各種消毒滅菌因子的穿透，導(dǎo)致消毒滅菌的失敗而造成爆發(fā)性院內(nèi)感染[7]?，F(xiàn)通過分析胃鏡清洗過程中不同節(jié)點(diǎn)的清洗消毒效果，驗(yàn)證生物膜清洗液更換頻率對(duì)清洗消毒效果的影響。

1 對(duì)象與方法

1．1采樣對(duì)象 2017年3-4月，選取某醫(yī)院胃鏡室所有操作的內(nèi)鏡56件及使用后的生物膜清洗液進(jìn)行檢查，每條胃鏡分別采集活檢、送氣送水和負(fù)壓吸引三個(gè)孔道。

1.2采樣節(jié)點(diǎn) 選取胃鏡清洗消毒過程中消毒前、后兩個(gè)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行采樣。

1.3采樣方法 胃鏡孔道采樣方法：參考《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》(2016版)，選取清洗后為第一節(jié)點(diǎn)，完整消毒后為第二節(jié)點(diǎn)，分別用無菌棉拭子從胃鏡待檢口進(jìn)入，接觸胃鏡內(nèi)腔面，棉拭子探出后剪斷，放入含10 mL相應(yīng)中和劑的緩沖液的試管中保存。生物膜清洗劑采樣方法：在每條胃鏡完成酶洗后，吸取生物膜清洗劑1 mL，打入無菌試管。所有的樣品4 h內(nèi)進(jìn)行微生物檢測(cè)。

1.4實(shí)驗(yàn)方法 參照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》(2004版)的檢測(cè)方法及判定標(biāo)準(zhǔn)，檢測(cè)每條胃鏡清洗過程中消毒前和消毒后的細(xì)菌含量和致病菌情況。對(duì)生物膜清洗劑進(jìn)行細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)檢測(cè)。

1.4.1菌落計(jì)數(shù): 送檢液充分震蕩，取0.5 mL加入2只直徑90 mm無菌平皿，每個(gè)平皿分別加入已經(jīng)熔化的45～48 ℃營(yíng)養(yǎng)瓊脂15～18 mL，于35 ℃培養(yǎng)48 h后計(jì)數(shù)。結(jié)果判斷：菌落數(shù)/鏡=2個(gè)平皿菌落數(shù)平均值×20。

1.4.2增菌培養(yǎng): 送檢液充分震蕩。取1 mL放入無菌管，加入9 mL營(yíng)養(yǎng)肉湯，放入振蕩器，增菌24 h。

1.4.3致病菌檢測(cè): 取0.2 mL增菌液分別接種90 mm血平皿、中國(guó)蘭平皿和SS平皿，均勻涂布，35 ℃培養(yǎng)48 h，觀察有無致病菌生長(zhǎng)。

1.5消毒合格判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》(2004版)消毒后內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)<20cfu/件，不能檢出致病菌。故消毒后的每條孔道的合格標(biāo)準(zhǔn)均為此；消毒后的胃鏡合格標(biāo)準(zhǔn)則是：三條孔道的細(xì)菌總數(shù)之和<20 cfu/件，不能檢出致病菌。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel 2013建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)消毒前后及消毒前不同孔道檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1消毒前細(xì)菌菌落總數(shù) 消毒前胃鏡總無菌率為7.14%，消毒后胃鏡總合格率為96.4%。經(jīng)檢測(cè)，送氣送水孔道檢出細(xì)菌菌落5孔次，細(xì)菌菌落總數(shù)最大值為30 cfu/平皿，細(xì)菌菌落陽(yáng)性率為17.9%，負(fù)壓吸引孔道檢出細(xì)菌菌落5孔次，細(xì)菌菌落總數(shù)最大值為50 cfu /平皿，細(xì)菌菌落陽(yáng)性率為17.9%，活檢孔道檢出細(xì)菌菌落7孔次，細(xì)菌菌落總數(shù)最大值為110 cfu/平皿，細(xì)菌菌落陽(yáng)性率為25%。不同孔道檢出的細(xì)菌菌落陽(yáng)性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2消毒后細(xì)菌菌落總數(shù) 共采集消毒后胃鏡28條84孔次，其中活檢、送氣送水和負(fù)壓吸引孔道分別采集28孔次。經(jīng)檢測(cè)，送氣送水、負(fù)壓吸引孔道未檢出細(xì)菌菌落，活檢孔道檢出細(xì)菌菌落總數(shù)一次，其數(shù)值為20 cfu /平皿。

2.3胃鏡致病菌檢測(cè)情況 共采集胃鏡28條84孔次，消毒前、后不同孔道合格率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，每條孔道消毒前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表1)。

表1 致病菌檢測(cè)結(jié)果

2.4生物膜酶清洗液微生物檢測(cè)結(jié)果 5次采樣中每次采樣原酶中微生物含量均為0，隨著清洗胃鏡條數(shù)的增加，生物膜酶清洗液中微生物含量為2 100～3 600 cfu/mL不等。5次采樣生物膜酶清洗液中所含微生物細(xì)菌菌落數(shù)平均數(shù)的趨勢(shì)無明顯規(guī)律(圖1)。

圖1 生物膜酶清洗液中微生物含量示意圖

3 討論

3.1結(jié)果顯示，消毒后胃鏡合格率為96%，可見，胃鏡浸泡消毒是非常關(guān)鍵的一步。有研究顯示，內(nèi)鏡有菌率送氣送水孔道最高，其次依次為負(fù)壓吸引孔道和鏡表[8]。胃鏡不同孔道有其特殊的結(jié)構(gòu)和功能，送氣送水孔道特殊的入口和彎曲部褶皺造成其更容易有細(xì)菌殘留。不同孔道之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于此次采樣清洗過程中專職清洗人員工作熟練，對(duì)不同孔道的清洗較為徹底，并且格外注意了彎曲部等不易清洗部位的清潔。

3.2此次試驗(yàn)在增菌之后，傾注培養(yǎng)結(jié)果合格的標(biāo)本中有33例檢測(cè)出了致病菌，表明單純依靠營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)胃鏡清洗消毒效果的方法，并不全面。目前，醫(yī)療器械清洗效果評(píng)價(jià)，尚沒有統(tǒng)一廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試物[9]，大多內(nèi)鏡中心仍僅憑目測(cè)內(nèi)鏡外表面的清潔度和利用培養(yǎng)基計(jì)算菌落總數(shù)的方法來判定清洗是否合格，因此，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合ATP生物熒光法和細(xì)菌生物檢測(cè)等方法[9-10]，建立內(nèi)鏡清洗質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控體系，以保證胃鏡的清洗消毒效果。

3.3《軟式內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范》(WS507—2016)要求，清洗液每清洗1條內(nèi)鏡后應(yīng)進(jìn)行更換，實(shí)際操作中，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未做到一酶一鏡。本研究顯示，清洗過一條胃鏡的生物膜清洗液中細(xì)菌菌落數(shù)立即超過2 000 cfu/mL，隨著清洗胃鏡條數(shù)的增加，清洗液中細(xì)菌菌落總數(shù)并沒有大幅增加，維持在2 000～3 000 cfu/mL的范圍內(nèi)，說明生物膜清洗液在清洗后續(xù)胃鏡時(shí)并沒有起到好的清洗效果，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)范中要求的“一酶一鏡”，以保證清洗效果。