羅小紅，鄧麗彩，張燕飛，黃秀榮，陳德鳳

羅小紅，鄧麗彩，張燕飛，黃秀榮，陳德鳳，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科 廣西壯族自治區(qū)南寧市 530021

核心提要：直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，手術(shù)是治療的主要方式，術(shù)后腸造口影響患者的軀體結(jié)構(gòu)、生活方式、心理調(diào)試和社會適應性.本文主要研究出院計劃服務模式對直腸癌腸造口患者造口適應性、生活質(zhì)量和造口并發(fā)癥的影響，并與常規(guī)護理模式比較.

0 引言

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，每年全球新發(fā)結(jié)直腸癌患者約136萬，我國每年新增病例近37.63萬，死亡19.10萬，手術(shù)仍是目前治療的主要方式[1-3].雖然直腸癌根治術(shù)后，可以延長患者的生存時間，但大部分患者行永久性造口術(shù)后需要終身佩戴造口袋，這對患者的軀體結(jié)構(gòu)、生活方式、心理調(diào)試、社會適應等方面帶來巨大挑戰(zhàn)[4-6]，如何讓患者得到延續(xù)性的治療和護理顯得尤為重要.出院計劃是一個多學科的合作過程，從患者住院時就有計劃地向患者提供健康照護，并整合其所需的健康資源，使患者能安心出院，讓患者從醫(yī)院延伸到家庭得到完整且持續(xù)性的照護[7]，目前在國內(nèi)多種慢性病種得到廣泛應用[8-11].2015年美國傷口造口護理學會提出新造口患者的出院計劃指南[12]，我國有關(guān)腸造口患者的出院計劃實踐仍在摸索之中.本研究通過擬制定與實施腸造口患者出院計劃，探索出院計劃的實施對直腸癌腸造口患者造口適應性與生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 采用便利抽樣法選擇2016-10/2018-03在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科住院行手術(shù)治療的直腸癌患者100例為研究對象.采用隨機數(shù)字表將其分為對照組與觀察組，每組50例.術(shù)前行腸鏡檢查均已確診為直腸癌.納入標準：(1)低位直腸癌，需永久結(jié)腸造口手術(shù)病人；(2)年齡18周歲及以上.排除標準：(1)殘疾或精神異常疾病、自理缺陷；(2)嚴重的心、腦血管疾病.兩組研究對象的性別、年齡、文化教育程度等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性.本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意.

1.2 方法 對照組：給予胃腸外科常規(guī)護理，包括入院評估、腸造口定位、術(shù)前腸道準備、飲食指導、造口護理知識教育、更換造口袋操作示教(含發(fā)放《腸造口護理手冊》)，出院指導與定期電話隨訪，電話隨訪時間在出院后2 wk、1 mo、3 mo、6 mo，每次通話時間5-15 min.隨訪的主要內(nèi)容包含患者的飲食安排、排便情況、運動、有無造口并發(fā)癥，同時要求患者按時復查.觀察組：在實施胃腸外科常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施出院計劃模式

1.2.1 組建出院計劃團隊：出院計劃團隊由多學科人員組成共10人，由包括3名造口治療師、3名胃腸外科護士、2名胃腸外科醫(yī)生、2名醫(yī)務社工、1名營養(yǎng)師組成，組長由1名造口師擔任.研究開始前，對出院計劃模式的概念、流程等相關(guān)內(nèi)容統(tǒng)一培訓，明確具體任務.組長負責每天檢查出院計劃中各項目的完成情況，協(xié)調(diào)解決實施中的問題和困難.

1.2.2 建立出院計劃檔案模板：采用咨詢法分別對3名從事2年以上造口師工作的護理人員、2名社區(qū)護士、1名隨訪人員、2名醫(yī)生、1名醫(yī)務社工、1名營養(yǎng)師進行咨詢，匯總意見與建議并查閱文獻資料后，擬定出院計劃服務檔案模板.出院計劃服務檔案主要包括患者評估表、出院計劃、計劃執(zhí)行表、隨訪表4部分.出院計劃內(nèi)容包括造口護理、造口并發(fā)癥觀察處理、造口相關(guān)護理產(chǎn)品采購與復診安排、日常飲食指導、生活指導.

1.2.3 實施出院計劃：住院期間(1)患者評估：首先，入院后3 d內(nèi)，患者簽署知情同意書后，由責任護士與醫(yī)務社工對患者與家屬進行訪談，時間35-40 min，訪談地點在一個相對獨立的房間內(nèi)進行.訪談主要了解并記錄患者的一般資料、心理感受及來自家庭與社會支持情況等，由責任護士與醫(yī)務社工整理后完成患者評估報告，指導加入“腸呵護 ?？鞓贰蔽⑿湃?其次，造口師術(shù)前評估患者的造口接受程度、術(shù)后2 d、5 d、7 d評估造口相關(guān)知識的掌握情況，責任護士每天評估患者病情與自理能力.同時，術(shù)前及術(shù)后3 d、7 d及出院前由營養(yǎng)師評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)、醫(yī)務社工評估心理狀態(tài).(2)擬定計劃：根據(jù)評估結(jié)果，干預小組成員與患者和家屬討論并制定個體化治療護理方案，擬定腸造口出院計劃標準護理服務單.(3)實施計劃：根據(jù)腸造口出院計劃標準護理服務單做好患者的圍手術(shù)護理.造口師對患者與家屬進行造口護理操作示教，并指導飲食、活動、生活起居，講解造口袋更換注意事項，常見并發(fā)癥的觀察與處理，并向患者發(fā)放《腸造口護理手冊》，結(jié)合手冊為患者講解造口手術(shù)的原因、術(shù)前準備內(nèi)容、造口產(chǎn)品更換流程、衣食住行、造口并發(fā)癥的預防及解決、造口護理產(chǎn)品的購買渠道及保存方法等.責任護士每天評價患者與家屬對相關(guān)知識的知曉情況.造口師每周一、三、五指導患者，組長每周動態(tài)掌握計劃執(zhí)行情況.醫(yī)生與營養(yǎng)師根據(jù)營養(yǎng)狀態(tài)給予個體化腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)指導，護士與醫(yī)務社工根據(jù)心理狀態(tài)和社會支持情況共同對患者進行心理疏導.

出院當天：出院計劃團隊成員對患者再次評估，記錄患者未掌握的內(nèi)容，詳細解答患者及家屬的問題，記錄隨訪時重點關(guān)注的內(nèi)容，將個體化治療護理方案、造口護理宣傳冊、出院隨訪追蹤評估表通過微信發(fā)給患者.運用腸造口患者出院計劃核查單檢查患者出院教育執(zhí)行情況及復診安排等.發(fā)放《腸造口護理手冊》，結(jié)合手冊再次為患者及家屬講解腸造口術(shù)后的飲食、生活起居、造口護理、常見并發(fā)癥及預防措施等知識，強調(diào)正確護理對預防造口及周圍并發(fā)癥的重要性.

出院后：出院后根據(jù)出院隨訪追蹤評估表對患者進行微信與電話隨訪，分別在出院后2 wk、1 mo、3 mo、6 mo.隨訪的主要內(nèi)容包含患者的飲食、排便、運動、有無造口并發(fā)癥、是否按時復查，同時要求患者微信上傳造口圖片或更換造口的視頻.隨訪過程中飲食營養(yǎng)問題由營養(yǎng)師詳細講解與指導，醫(yī)務社工介入患者心理與社會支持，不定期舉辦造口聯(lián)誼會活動.

評價方法：(1)造口適應性：采用中文版造口病人適應量表(ostomy adjustment inventory，OAI-20)[13]對患者出院后3 mo和6 mo的適應水平進行得分，OAI-20采用5級計分法，按照非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意依次計分4分、3分、2分、1分、0分，共20個條目，其中9個條目為反向計分，量表總分范圍為0-80分，得分越高，說明適應水平越好.OAI-20包括持續(xù)擔憂、接受與積極的生活態(tài)度三個維度，其中持續(xù)擔憂9個條目共36分，接受5個條目共20分，積極的生活態(tài)度6個條目共24分.(2)生活質(zhì)量：生活質(zhì)量問卷選擇漢化的造口患者生活質(zhì)量問卷[14]進行評價.包含人口統(tǒng)計學資料、工作、造口護理、飲食、工作和活力等43個條目，共四個維度，分別是生理、心理、社會、精神健康，采用0-10來計分，0表示最差，10表示最好，總分為各個條目得分相加之后再除以43.(3)造口及周圍皮膚并發(fā)癥：由造口師統(tǒng)計患者出院后6 mo內(nèi)發(fā)生造口及周圍皮膚并發(fā)癥的例數(shù)，包括根據(jù)患者復查時與患者上傳的微信圖片.

統(tǒng)計學處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，以n(%)表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗；以mean±SD表示計量資料，采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況比較 出院6 mo內(nèi)，干預組死亡1例，失訪3例，對照組死亡1例，失訪4例.排除死亡與失訪病例后，將兩組患者的基本情況進行比較，對照組46例，其中男29例，女17例，平均年齡55.52±12.09歲，小學及以下8例，中學26例，大專及以上12例；干預組45例，其中男27例，女18例，平均年齡56.09±11.33歲，小學及以下6例，中學29例，大專及以上10例.兩組研究對象在性別、年齡、文化教育程度、基礎(chǔ)疾病、TNM分期、術(shù)前放療、術(shù)后化療等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1.

2.2 兩組患者術(shù)后 3 mo與6 mo OAI-20得分比較 干預組患者術(shù)后3 mo與6 mo OAS-20得分均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2.

2.3 兩組患者術(shù)后3 mo與6 mo生活質(zhì)量得分得分比較干預組患者術(shù)后3 mo與6 mo生活質(zhì)量得分均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3.

2.4 兩組患者6 mo造口并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預組術(shù)后6 mo各種造口并發(fā)癥發(fā)生例次均低于對照組，總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)，見表4和圖1.

3 討論

3.1 腸造口出院計劃項目的制定與實施 出院計劃是為患者得到完整且持續(xù)的照顧而制定和實施的一整套計劃，趨于醫(yī)療整合團隊服務[7].腸造口患者出院后，面臨著諸多問題，如何確?；颊叱鲈汉蟮玫接行У难永m(xù)性護理一直是研究的熱點[15-19].目前國內(nèi)社區(qū)醫(yī)護人員主要負責居民慢性病管理，缺乏?？评碚撝R與對病情判斷能力，由社區(qū)醫(yī)護人員承擔腸造口患者延續(xù)性護理的條件仍不成熟.本研究在患者住院期間就擬定出院計劃，整合患者的社會支持資源，評估患者的身體功能狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會及經(jīng)濟支持情況、出院后護理需求、居住環(huán)境等，出院計劃管理團隊成員包括造口治療師、?？谱o士、胃腸外科醫(yī)生、醫(yī)務社工、營養(yǎng)師.在實施過程中，患者有良好的接受度，暢通的溝通交流，并及時上傳造口圖片、操作視頻，研究結(jié)果表明，該模式可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生率.學者指出[14]，出院計劃與臨床隨訪及出院指導相比，出院計劃在住院期間就有計劃地實施，包括治療與康復全過程，是一種資源的整合，更具有科學性與合理性.

3.2 出院計劃有助于提高造口適應性 本研究中，術(shù)后3 mo兩組造口患者的造口適應性均處于較低水平，與王婷等[20]的研究結(jié)果一致.研究顯示[21]術(shù)后3 mo與6 mo是造口適應的分界點，患者的生理、心理、社會狀況都處于重要的調(diào)整階段.本研究中患者6 mo后造口適應性均有所提高，干預組高于對照組，表明出院計劃有助于提高造口患者的造口適應性.適應是主動的、動態(tài)的自我調(diào)整過程，包括生理、心理、社會文化等全身性的反應.直腸癌永久性造口患者比其他癌癥患者面臨更大的身心壓力[22].造口患者術(shù)后的生理適應方面包括飲食和營養(yǎng)、排便習慣改變、造口并發(fā)癥等，心理適應方面主要由于造口帶來的巨大精神壓力，同時術(shù)后在家庭、工作、社會交往等社會方面也同樣需要適應[23-25].學者對提高造口患者的適應性進行多項研究，史莉娜等[26]應用同伴教育在改善永久性結(jié)腸造口患者的社會心理適應狀況的過程中起到了積極的作用，張雙等[27]在永久性結(jié)腸造口病人中應用ADOPT(態(tài)度、定義、開放性思維、計劃、試驗)護理模式，能顯著緩解造口病人負性情緒，提高病人生理、心理和社會適應水平，促進病人身心康復.本研究應用出院計劃服務模式提高患者的造口適應性，一方面，該模式符合患者個性化的護理需求，住院時醫(yī)師、造口師、醫(yī)務社工、營養(yǎng)師就能根據(jù)患者的情況制定個體化出院指導，調(diào)動患者的積極性，使病人主動、愉快地參與到造口護理實踐中；另一方面在出院計劃服務模式中，患者加入微信群，參加聯(lián)誼會及醫(yī)務社工安排的各種俱樂部活動，可以讓造口患者獲得了強有力的社會支持和心理疏導，能夠客觀理性地看待自己的疾病和身體外觀的變化，降低內(nèi)心的病恥感，減輕對社會的恐懼感，更快回歸正常生活與融入社會.

3.3 出院計劃提高造口患者生活質(zhì)量 生活質(zhì)量是一種個人體驗，會受到個體內(nèi)部環(huán)境和外界環(huán)境影響，并隨著時間和所處環(huán)境的變化而變化[28].直腸癌行腸造口的目的是為了提高患者生活質(zhì)量，但造口改變生理功能與身體形象，帶給患者的不僅是心理的困擾，更是生活方式和社會活動的改變.研究顯示，造口患者的造口并發(fā)癥發(fā)生率、自我護理能力、社會支持等因素均明顯影響患者的生活質(zhì)量[29].本研究干預組患者3 mo與6 mo的生活質(zhì)量明顯高于對照組，說明出院計劃服務模式可以提高生活質(zhì)量.出院計劃服務模式中腸造口患者在住院時得到強化造口知識教育，出院后的不定期上傳造口圖片與操作視頻，護士指導保持造口周圍皮膚清潔干燥，改善造口周圍皮炎，控制體質(zhì)量增長、避免腹壓增加等因素，能及時觀察造口及周圍皮膚情況，可預防和減少造口周圍皮炎、造口皮炎、造口回縮、造口脫垂等并發(fā)癥，從而提高患者生活質(zhì)量，這與學者的研究結(jié)果一致[30].本研究病例的年紀偏大，腫瘤分期較晚，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于國內(nèi)的同期研究數(shù)據(jù).常規(guī)護理及電話隨訪中，有可能未能直觀看到患者造口情況以及造口更換視頻操作，在并發(fā)癥的初期未能及時干預，等到患者門診復查時，造口并發(fā)癥已相對嚴重，因此對照組的并發(fā)生發(fā)生率較高.腸造口的長期護理過程，需要家庭與其他社會資源的支持，積極的社會交往，可以提高自信心，減輕孤獨感，并有助于自身對造口的控制感，提高生活質(zhì)量[30，31].本研究中干預組患者參加聯(lián)誼會，加入微信群等方式，獲得更多的同伴支持，在交流、娛樂中提高重歸生活和社會的信心.出院計劃團隊采用多學科合作模式，可針對患者生理、心理、社會三方面需求，及時全程信息共享，患者能得到專業(yè)人士的幫助與支持，獲得更有效的自我護理技能，有效提高生活質(zhì)量.

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者術(shù)后3 mo與6 mo造口適應量表得分比較

表3 兩組造口患者術(shù)后3 mo與6 mo生活質(zhì)量比較

表4 兩組患者術(shù)后6 mo造口及周圍并發(fā)癥比較

本研究采用出院計劃服務可降低直腸癌腸造口患者造口并發(fā)癥發(fā)生率、提高造口適應性與生活質(zhì)量.研究尚在初步探索階段，仍需繼續(xù)完善與長期的觀察.對于出院計劃團隊的建設(shè)、干預的時機和頻次等問題有待于進一步研究，未來需要繼續(xù)加強多學科團隊間的合作，同時需要充足時間保障才能真正為造口患者的延續(xù)護理提供保障.

圖1 對照組術(shù)后6 mo各種造口并發(fā)癥.A：造口周圍皮炎; B：造口出血; C：造口脫垂; D：造口狹窄; E：造口壞死.

文章亮點

實驗背景

直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，手術(shù)是治療的主要方式，術(shù)后腸造口影響患者的軀體結(jié)構(gòu)、生活方式、心理調(diào)試、社會適應性.研究如何讓患者從醫(yī)院到家庭得到完整且持續(xù)性的照護有著重要意義.

實驗動機

本研究主要探討出院計劃服務模式對直腸癌腸造口患者造口適應性、生活質(zhì)量、造口并發(fā)癥的影響.

實驗目標

出院計劃模式應用于直腸癌腸造口患者的延續(xù)護理中，能提高患者了造口適應性及生活質(zhì)量，降低造口并發(fā)癥的發(fā)生.

實驗方法

選擇2016-10/2018-03在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院接受直腸癌腸造口患者100例為研究對象.對照組采用常規(guī)護理及電話隨訪，觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施出院計劃模式進行延續(xù)性護理.比較兩組患者的造口適應性、生活質(zhì)量、造口并發(fā)癥發(fā)生率.

實驗結(jié)果

本篇論文的研究達到實驗目標，出院計劃服務模式對造口適應性及生活質(zhì)量的評分優(yōu)于對照組，造口并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組.

實驗結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)在直腸癌腸造口患者中應用出院計劃服務模式，能提高患者了造口適應性及生活質(zhì)量，降低造口并發(fā)癥發(fā)生率.實驗結(jié)果可以為直腸癌腸造口患者的延續(xù)護理提供參考.

展望前景

本研究病例數(shù)較少，為單中心樣本，說服力不夠高.未來可通過前瞻性、多中心、大樣本的隨機對照研究，對直腸癌腸造口患者出院計劃服務團隊的建設(shè)、干預的時機和頻次等問題進行深入研究.