付國靜，楊正德

付國靜，楊正德，解放軍第80集團軍醫(yī)院消化內科 山東省濰坊市261021

核心提要：青年患者自發(fā)性腸穿孔少見，穿孔部位隆起表面有潰瘍，覆厚苔、干凈，周圍炎癥反應重，超聲內鏡可直接探查穿孔處管壁各層次結構，與一般腸道潰瘍特點不同.考慮到該病例臨床內鏡資料少，有很好臨床指導意義，以供臨床消化內科醫(yī)師參考.

0 引言

自發(fā)性直腸穿孔是指直腸本身無任何病變及未受到外傷等情況下，突然發(fā)生穿孔，繼而發(fā)生彌漫性腹膜炎及感染性休克.該病多發(fā)生于長期便秘、患高血壓及動脈粥樣硬化的老年患者，青年患者自發(fā)性直腸穿孔的病例少見，且內鏡下資料少有報道，現將我院1例自發(fā)性直腸穿孔誤診后行內鏡檢查一例報道如下.

共享經濟助推農業(yè)供給側結構性改革——以共享農場為例 ………………………………………………………… 鄭涵茜（4/07）

1 病例報告

患者，女，37歲，因“下腹痛2 d”于2018-05-22收入院.2 d前無明顯誘因突發(fā)下腹部疼痛，疼痛呈持續(xù)性脹痛，伴惡心，嘔吐2次，嘔吐物為當餐所進食水，肛門停止排氣排便，伴發(fā)熱，體溫最高38.5 ℃，無寒戰(zhàn)，無嘔血、便血.查體：痛苦面容，血壓100/55 mmHg，體溫38.0 ℃，脈搏90次/分，腹部膨隆，腹式呼吸減弱，未見腸型及蠕動波，腹肌略緊張，下腹部有壓痛，無明顯反跳痛，全腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Morphy征(-)，移動性濁音(-)，肝區(qū)叩擊痛(-).腸鳴音弱，未聞及血管雜音.腹部透視：中上腹小腸腸曲脹氣并顯示數個氣液平面，未見明顯膈下游離氣體.實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞17.10×109/L、中性細胞比率90.3%.臨床診斷為腸梗阻，予禁食水、留置胃腸減壓管，靜脈輸注頭孢米諾鈉、奧硝唑、蘭索拉唑及腸外營養(yǎng)支持等治療，10 d后患者腹痛減輕并消失，體溫降至正常.腸鏡檢查：直乙交界見一直徑約1.5 cm局部腫脹隆起病變，表面可見2處潰瘍，表面覆厚白苔，潰瘍之間為正常黏膜.組織活檢病理結果為：潰瘍.病變性質不能明確，進一步行超聲內鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)顯示：病變處腸管管壁肌層及漿膜層回聲連續(xù)性中斷，中間裂隙較大，裂隙兩側肌層探及較厚的低回聲區(qū)，其黏膜層及黏膜下層尚完整(圖1).

2 最后診斷

自發(fā)性直腸穿孔.

教學過程評價從教學過程的各個環(huán)節(jié)得到反饋。通過課堂訓練、課外作業(yè)和學生討論的情況考察學生對各相關模型的掌握情況，據此結合各模型的特點對教學過程和教學方案進行差異化設計；實踐訓練、自主項目和互動評議等，考察學生綜合應用UML模型進行系統(tǒng)分析與設計的能力，據此制定對實踐過程項目內容和項目過程的改進方案；期末考核不以考核而以進一步提高能力為目的，反饋教學改革實施的效果、不足，據此改進課程的教學過程。

3 治療

初次腸鏡檢查時，黏膜層及黏膜下層已愈合，肌層及漿膜層仍不連續(xù).囑其臥床休息，口服乳果糖保持大便通暢.

4 結果和隨訪

半月后復查腸鏡：原直腸隆起性病變及表面潰瘍消失，代之肉芽組織形成.EUS顯示：病變處肌層及漿膜層回聲仍不連續(xù)，裂隙較前變小，肌層低回聲區(qū)變小(圖2).連續(xù)追蹤患者信息，10-24 EUS顯示原直腸肉芽腫明顯變小，超聲探及腸壁層次清晰，未見明顯中斷.提示穿孔愈合(圖3).

5 討論

自發(fā)性腸穿孔也稱自發(fā)性腸破裂，是指結直腸在沒有明顯病變或外傷的情況下突然發(fā)生的破裂[1].該病多發(fā)生于老年患者，極少數發(fā)生于青壯年患者，其好發(fā)部位多在直乙交界或乙狀結腸的系膜對側緣，分為糞性穿孔和特發(fā)性破裂穿孔.

由于早期缺乏特異性臨床表現，且病情發(fā)展迅速，本病誤診率高，有報道死亡率可達35%-47%[2].其發(fā)生機制可能與以下因素有關：腹內直腸段與下端乙狀結腸相對薄弱，血供僅有腸系膜下動脈之細小終末支供應，故直腸與乙狀結腸交界處存在生理性缺血，當腸內壓增大時可致薄弱處穿孔.另外該病多發(fā)生于長期便秘的病人，堅硬的糞便長期壓迫腸壁，導致黏膜缺血、壞死，使局部腸壁變薄，產生潰瘍.而直腸與乙狀結腸交界處管腔狹窄，易受堅硬糞塊壓迫，當患者用力排便時，腹內壓致腸內壓驟然增大，促使?jié)兲幋┛?，這也是此處發(fā)生穿孔的原因[3].張寶杭等[4]認為該病與交感、迷走神經功能失調產生畸形假性結腸梗阻有關.此時腸管擴張，腸壁組織發(fā)生缺血、壞死，此時腸內壓增大，繼而發(fā)生穿孔.

圖1 首次腸鏡檢查.A：隆起表面表面有潰瘍，覆厚苔、干凈，周圍炎癥反應重; B：超聲內鏡顯示腸壁層次不連續(xù)，肌層回聲增厚.

圖2 半月后復查內鏡.A：原隆起型潰瘍被肉芽組織取代; B：超聲內鏡顯示腸壁層次仍不連續(xù)，肌層回聲變均勻.

圖3 三月后復查.A：原穿孔部位仍可見較小的肉芽組織; B：超聲內鏡顯示腸壁肉芽組織處腸壁層次結構清晰.

結腸穿孔多表現為局部或彌漫性腹膜炎，而經外科行剖腹探查術，少有腸鏡下資料.本例發(fā)病于青年女性，無便秘病史，可能因穿孔部位在直腸，位于腹膜反折以下，腹膜炎的體征不明顯，未能引起臨床醫(yī)生的關注，加之X線檢查顯示有氣液平面，治療后臨床癥狀已消失因而行腸鏡檢查.鏡下觀察隆起表面有潰瘍，其表面覆厚苔，周圍炎癥反應重，其潰瘍表面干凈，與一般腸道潰瘍的特點不同.但普通腸鏡難以確定病變性質，病理活檢不能提供有更多價值的信息.EUS因同時擁有內鏡檢查及超聲掃描的功能近年來逐漸被廣泛用于臨床.它能清晰顯示消化道管壁的層次結構，能夠明確病變的大小、浸潤深度，是目前公認診斷消化道黏膜下病變的最佳方法[5].它可以直接探查穿孔部位的腸壁層次結構，典型的穿孔征象表現為裂孔部位腸壁的連續(xù)性中斷，即所謂的“腸壁裂隙征”，間接征象主要表現為：腹腔內游離氣體、腹腔積液和腹部包塊[6].通過對該患者的追蹤檢查發(fā)現直腸壁的愈合時間不似胃、十二指腸時間，自黏膜層、黏膜下層開始逐漸至固有肌層、漿膜層可長達數月，且固有肌層、漿膜層愈合時間相對較長，可能與該部位血供較少有關.

消化道穿孔系內鏡檢查的禁忌，該患者臨床被誤診為腸梗阻行腸鏡檢查，險致嚴重后果.因此臨床醫(yī)生應引以為戒，不斷擴充業(yè)務知識，增加知識面，對于直腸單個孤立的隆起潰瘍，尤其存在便秘的患者，要警惕直腸穿孔的可能，不要盲目強行進鏡.EUS可直接對穿孔部位的愈合情況提供幫助，但仍不能作為常規(guī)檢查.