鞏翠珂 齊蕾 王志華 王博 姚冬穎 許欣

(邢臺市人民醫(yī)院 1呼吸內(nèi)科，河北 邢臺 054001；2病理科)

美國國家肺癌篩查試驗結(jié)果表明，低劑量螺旋CT篩查(LDSCT)可以降低肺癌病死率〔1〕。第八版重新修改的TAM分期中提出T1a期(≤1.0 cm)肺癌患者的生存時間和預(yù)后要明顯好于T1b(1.1～2.0 cm)〔2〕。但目前對T1a期肺腺癌具體臨床病理特征和生存率目前尚不明確，而且國內(nèi)鮮有文獻報道。本研究回顧性分析手術(shù)切除的直徑≤2.0 cm的周圍型肺腺癌的臨床病理特征及生存預(yù)后情況，探討其預(yù)后的影響因素。

1 材料與方法

1.1臨床資料 2011年1月至2016年12月于邢臺市人民醫(yī)院胸外科行手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷為直徑≤2.0 cm肺腫瘤共120例，排除肺鱗癌6例，非典型類癌1例，癌肉瘤1例，大細胞肺癌1例，小細胞肺癌1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，肺轉(zhuǎn)移性腫瘤3例，錯構(gòu)瘤2例，孤立性纖維性腫瘤3例，硬化性血管瘤3例，將剩余98例肺原發(fā)腺癌列為研究對象，并對其臨床病理特征：年齡、性別、腫瘤直徑、吸煙史、胸膜侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型、臨床分期、手術(shù)術(shù)式、發(fā)病部位及CT征象進行列表整理分析，患者均行肺葉切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)，并行淋巴結(jié)清掃術(shù)，既往無腫瘤病史，術(shù)前均未接受放化療。肺癌病理分型參考2015版世界衛(wèi)生組織(WHO)〔3〕，肺癌病理分期根據(jù)2011年國際肺癌研究協(xié)會/美國胸科學會/歐洲呼吸學會(IASLC/ATS/ERS)制定的新的分期標準〔4〕。

1.2隨訪資料 起點為手術(shù)時間，研究終點為患者死亡時間，確立總生存期(OS)。隨訪方式為門診隨訪或電話隨訪，隨訪截止日期為2018年1月。

1.3統(tǒng)計分析 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗或Fisher精確概率法(T<1或n<40)；采用Kaplan-Meier(K-M)法對每個臨床病理參數(shù)進行生存分析；Cox比例風險回歸模型分析影響預(yù)后的獨立危險因素。

2 結(jié) 果

2.1不同直徑周圍型肺腺癌的臨床特征分析 直徑≤1.0 cm組37例，平均直徑(0.85±0.18)cm，年齡24～71歲，平均(61.39±7.89)歲，AIS及AIS伴微小浸潤占48.6%，直徑1.1～2.0 cm組61例，平均直徑(1.71±0.27)cm，年齡45～76歲，平均(62.96±6.99)歲。兩組年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、吸煙、胸膜侵犯、病理類型、臨床分期及CT征象差異均有統(tǒng)計學意義( 均P<0.05 )。見表1。

表1 不同直徑肺腺癌臨床病理特征比較(n)

2.2不同直徑周圍型小肺癌患者總生存時間分析 總隨訪時間4～72個月，平均(31.26±2.146)個月。4例死于肺癌，其他3例死于其他原因?！?.0 cm組患者術(shù)后平均總生存率為100%，1.1～2.0 cm組術(shù)后平均總生存率為88.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3最大直徑≤2.0 cm周圍型肺腺癌臨床病理特征與生存時間的關(guān)系 采用Kaplan-Meier生存分析法行單因素分析顯示性別(χ2=4.904，P=0.027)、年齡(χ2=0.834，P=0.044)、吸煙(χ2=4.850，P=0.028)、大小(χ2=6.152，P=0.013)、胸膜侵犯(χ2=9.070，P=0.003)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(χ2=24.056，P<0.001)、臨床分期(χ2=10.495，P=0.001)與患者術(shù)后的生存時間顯著相關(guān)。

2.4Cox多因素回歸分析 將單因素分析出的各個因素進行Cox多因素分析，結(jié)果顯示性別、吸煙、胸膜侵犯為影響患者術(shù)后生存的獨立危險因素(P<0.001)。見表2。

表2 多因素分析影響肺腺癌術(shù)后生存率的影響因素

3 討 論

腫物大小是TNM分期中重要的預(yù)測預(yù)后的指標之一。研究發(fā)現(xiàn)直徑≤1.0 cm的微小肺癌生存期明顯好于直徑1.1～2.0 cm的小肺癌〔2〕。由于小肺癌的早期篩查明顯降低肺癌的死亡率，使生存期增加。因此加強對直徑≤2.0 cm小肺癌的臨床病理特征和預(yù)后的認識，對臨床手術(shù)方式的選擇和后續(xù)治療有很大的幫助。

本研究發(fā)現(xiàn)不同直徑的肺腺癌存在明顯不同的臨床病理特征，與直徑≤1.0 cm微小肺癌相比，直徑1.1～2.0 cm小肺癌多為60歲以上和浸潤性腺癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和臟層胸膜侵犯增多、臨床分期多為Ⅱ～Ⅲ期、CT征象多為實性結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的重要因素。但目前對于小肺癌是否進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃尚存在爭議。有學者認為〔5〕系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃可增加術(shù)后的并發(fā)癥，主張對術(shù)前評價可能為N0的患者應(yīng)當規(guī)避系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。但也有學者認為系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是有必要的，因為N1和N2亦可發(fā)生于微小肺癌中〔6，7〕，本研究亦有1例直徑≤1.0 cm肺腺癌存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。研究發(fā)現(xiàn)直徑<1.0 cm肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在0%～10%〔8〕，與上述研究結(jié)果相似，本研究顯示直徑≤1.0 cm和直徑1.1～2.0 cm肺腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為2.7%和27.9%。Zhang等〔9〕認為僅腫物大小不能作為規(guī)避清掃系統(tǒng)性淋巴結(jié)的依據(jù)，而最新組織學分型中的原位腺癌、微浸潤性腺癌、貼壁生長為主型及侵襲性黏液腺癌可以不進行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，這樣可以使至少1/3外周小肺癌避免行淋巴結(jié)清掃。Jiang等〔10〕研究認為最新分類的原位腺癌或微浸潤性腺癌的5年存活率接近100%，且很少復(fù)發(fā)和發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ikeda等〔11〕研究認為磨玻璃結(jié)節(jié)率≥50%傾向是原位腺癌或微浸潤性腺癌、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且預(yù)后較好，反之磨玻璃結(jié)節(jié)率<50%時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10.4%，5年生存率83.9%。因此，作者認為對于直徑≤1.0 cm的肺腺癌，經(jīng)術(shù)中證實組織類型為原位腺癌或原位腺癌伴微小浸潤且CT以磨玻璃結(jié)節(jié)為主者可以考慮不清掃淋巴結(jié)。

雖然國際肺癌研究會(IASLC)第七版肺癌TNM分期標準中認為臟層胸膜侵犯使最大徑≤3 cm腫瘤 T分期從T1提高到T2，臨床分期從ⅠA期提升至ⅠB期的重要因素之一。但臟層胸膜侵犯是否是獨立的預(yù)后風險因素仍有爭議，尤其在最大徑≤3 cm小肺癌。 Nitadori等〔12〕認為最大直徑≤2 cm的肺腺癌臟層胸膜侵犯不是增加復(fù)發(fā)或減少總生存期的危險因素。但Chen等〔13〕通過對2 537例Ⅰ期最大徑≤3 cm不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的浸潤性肺腺癌分析發(fā)現(xiàn)，存在胸膜侵犯者預(yù)后不良。與該研究相似，本研究發(fā)現(xiàn)與無胸膜侵犯相比，有胸膜侵犯者預(yù)后更差，且是預(yù)測預(yù)后風險的獨立因素。導(dǎo)致該結(jié)果的可能原因〔14〕：①與胸膜淋巴管轉(zhuǎn)移相關(guān)，因為臟層胸膜有豐富的淋巴管網(wǎng)，并延伸到肺實質(zhì)內(nèi)與支氣管周淋巴管相互吻合，最終匯入肺門淋巴結(jié)；②癌細胞突破臟層胸膜后脫落在胸膜腔內(nèi)，可導(dǎo)致胸腔播散或惡性胸腔積液。由于ⅠB期非小細胞肺癌患者術(shù)后需輔助化療〔15〕，因此準確評估臟層胸膜侵犯對于臨床分期及術(shù)后治療方案的制定均具有重要指導(dǎo)意義。

根據(jù)最新美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南，對于早期非小細胞肺癌(NSCLC)，肺葉切術(shù)加系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃是首選術(shù)式〔16〕。但隨著微小肺癌的增多，而且局限性肺切術(shù)(包括肺段切除和肺楔形切術(shù))術(shù)后并發(fā)癥更少、肺功能恢復(fù)更快〔17〕，越來越多的局限性肺切術(shù)式應(yīng)用于臨床。但Bill等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)早期NSCLC楔形切除具有很高的術(shù)后局部或區(qū)域復(fù)發(fā)風險，他們認為術(shù)后第一個5年內(nèi)復(fù)發(fā)風險是累計增加的，因此長期密切的術(shù)后CT復(fù)查是必要的。本研究未發(fā)現(xiàn)手術(shù)術(shù)式與預(yù)后存在相關(guān)性，可能與樣本較少有關(guān)。

本研究由于低劑量螺旋CT篩查尚未普及且人們對早期肺癌篩查的重要性認識不足，致使目前手術(shù)切除的直徑≤1.0 cm微小肺癌標本較少；且由于主觀因素，對于臟層胸膜侵犯的判斷可能存在一定的偏差；部分病例隨訪時間較短。

綜上所述，本研究結(jié)果表明直徑≤1.0 cm微小肺癌具有獨特的臨床病理特征，相比直徑1.1～2.0 cm的小肺癌有更好的預(yù)后。當腫瘤直徑≤1.0 cm、組織類型為原位腺癌或微浸潤性腺癌、CT以磨玻璃結(jié)節(jié)為主可避免行淋巴結(jié)清掃。臟層胸膜侵犯是評價術(shù)后預(yù)后的獨立危險因素，準確判斷臟層胸膜侵犯對術(shù)后患者輔助化療有重要的指導(dǎo)意義。但仍需要更多研究、更長期的術(shù)后隨訪來證實上述觀點。