黃莉 王東峰 李洪霖 吳建春 李暉

(1河南省中醫(yī)院 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450002；2上海市中醫(yī)院腫瘤科)

食管癌是一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病人群龐大，且我國(guó)尤為高發(fā)。食管癌的發(fā)病原因至今尚不明確，現(xiàn)多考慮與飲食習(xí)慣和生活環(huán)境有關(guān)，且食管癌表現(xiàn)有明顯的遺傳易感性，但由于具體的發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床仍無(wú)法從根源上實(shí)現(xiàn)對(duì)食管癌的預(yù)防〔1〕。有研究表明〔2,3〕，每年全世界人口中死于食管癌的病例高達(dá)30萬(wàn)例，而我國(guó)占據(jù)死亡人口的50%，且發(fā)病人群多集中在40歲以后的中老年。因此，食管癌的治療成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。與其他消化道惡性腫瘤類似，食管癌患者的早期癥狀不明顯，可表現(xiàn)為吞咽食物時(shí)有梗噎感、灼燒樣疼痛、停滯感。食管癌的診斷方式簡(jiǎn)單，行稀鋇X線雙重對(duì)比造影，通過(guò)食管黏膜皺襞、龕影和充盈缺損情況即可診斷。據(jù)影像學(xué)檢查可判斷食管癌發(fā)病部位，中下段食管與胃體接近，其治療受到臨床的關(guān)注〔4～6〕。隨著人們對(duì)健康的關(guān)注和體檢意識(shí)的提高，我國(guó)早期食管癌的診斷率顯著提高。ESD是早期食管癌臨床治療中最有效的方式之一，通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)即可完整切除患者病變組織，提高了患者的預(yù)后。但關(guān)于ESD治療早期食管癌患者的生存周期及其影響因素的探究較少，本研究通過(guò)對(duì)80例行ESD治療的早期食管癌患者進(jìn)行隨訪，旨在進(jìn)一步明確ESD的臨床價(jià)值，并探究其療效的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象選取河南省中醫(yī)院2012年1月至2014年1月期間收治的早期食管癌患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲、內(nèi)鏡提示病變且局限于黏膜層；②血清癌胚抗原(CEA)檢查>5 ng/ml；③確診為早期食管癌，并接受ESD治療；④TNM臨床病理分期為M0，無(wú)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑤無(wú)合并嚴(yán)重的肝臟、腎臟、肺等實(shí)質(zhì)性臟器組織疾病，心腦血管指標(biāo)檢查正常，可耐受內(nèi)鏡下切除術(shù)；⑥對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，均自愿參加并與我科簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Karnofsky評(píng)分<70分，Zubrod-ECOG-WHO評(píng)分<2分的患者；②有鄰近或遠(yuǎn)處器官、組織或淋巴結(jié)侵襲的患者；③有獲得性免疫缺陷綜合征、結(jié)核等傳染性疾病的患者；④嚴(yán)重的血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病或其他系統(tǒng)惡性腫瘤的患者；⑤既往行食管癌切除術(shù)或內(nèi)鏡治療的患者。80例患者中男59例，女21例；年齡41～80〔平均(62.53±8.27)〕歲。本研究經(jīng)河南省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2方法 手術(shù)相關(guān)器械采用Olympus公司 GIF-Q260J型號(hào)胃鏡、KD-650L型一次性黏膜切開(kāi)刀，KD-611L型IT刀，HX-610-135L和HX-610-090L型止血夾，F(xiàn)D-410LR電凝鉗，D-201-11804型透明帽。胃鏡下對(duì)病灶進(jìn)行定位，并在距離病灶邊緣5 mm處進(jìn)行標(biāo)記，使病灶充分抬舉后進(jìn)行“甘油果糖氯化鈉注射液”注射，注射采用Olympus公司NM-4L-1注射針進(jìn)行注射。自肛側(cè)端向口側(cè)端將病灶進(jìn)行環(huán)形切開(kāi)，切開(kāi)范圍須包圍標(biāo)記點(diǎn)以確保病灶充分切除。利用透明帽使黏膜層與肌層分開(kāi)，將病變組織剝離，而后根據(jù)患者術(shù)中出血血管情況及創(chuàng)面情況采用電凝鉗或止血夾止血。將剝離后的病變組織置于生理鹽水瓶中，充分洗凈后用細(xì)圖釘將組織展開(kāi)并固定于泡沫平板上，記錄病灶大小等信息后送病理檢查。對(duì)所有患者均進(jìn)行為期4年隨訪，關(guān)注患者術(shù)后生存情況。

1.3觀察指標(biāo) ①患者基線資料：入院前臨床癥狀、發(fā)病部位、病變范圍、巴黎分型；②患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；③患者術(shù)生存周期情況：無(wú)復(fù)發(fā)生存期(DFS)的Kaplan-Meier分析；④早期食管癌患者ESD術(shù)后DFS危險(xiǎn)因素探究。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1基線資料 臨床癥狀：80例患者入院前均表現(xiàn)有不同程度臨床癥狀，其中18例有進(jìn)食哽咽感，14例吞咽動(dòng)作有不利感，18例胸骨后不適，10例劍突下不適，19例有反酸胃灼痛癥狀，8例有上腹部脹痛。其中2例進(jìn)食哽咽不適合并胸骨后不適，2例劍突下不適合并上腹部脹痛，3例反酸胃灼痛合并上腹部脹痛。發(fā)病部位：3例食管上段，6例食管中上段，48例食管中段，7例食管中下段，16例食管下段。病變范圍：80例患者共85個(gè)病灶切除，范圍為1.0～7.5 cm；其中病變范圍≤0.5倍全周者71個(gè)，0.5倍全周<病變范圍<0.75倍全周者11個(gè)，病變范圍≥0.75倍全周者3個(gè)。巴黎分型：根據(jù)巴黎分型進(jìn)行消化道早癌形態(tài)學(xué)分型，早期食管癌均為表淺型(Ⅱ)，其中11例“0 ～Ⅱa”，38例“0 ～Ⅱb”，18例“0～Ⅱc”，7例“0～Ⅱa+Ⅱc”，6例“0～Ⅱc+Ⅱa”。

2.2患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 患者ESD術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥8例，其中4例消化道出血，經(jīng)急診胃鏡檢查提示鈦夾脫落，于胃鏡下鈦夾止血聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑及時(shí)止血后出血癥狀均控制；3例吸入性肺炎伴發(fā)熱，患者血象升高，經(jīng)抗生素治療后均痊愈；1例胸腔積液伴發(fā)熱，給予患者胸腔穿刺引流治療后痊愈；術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，經(jīng)及時(shí)對(duì)癥處理后均康復(fù)。

2.3兩組患者生存情況比較 80早期食管癌患者中共69例完成4年隨訪，其中5例隨訪丟失，6例在隨訪期間死亡，ESD術(shù)后4年生存率91.30%，69例患者ESD術(shù)后平均DFS為(42.53±8.27)個(gè)月。術(shù)后 1年：隨訪丟失0例，死亡0例，無(wú)復(fù)發(fā)生存77例(96.25%，77/80)；術(shù)后2年：隨訪丟失1例，死亡1例，無(wú)復(fù)發(fā)生存74例(93.67%，74/79)；術(shù)后3年：隨訪丟失3例，死亡2例，無(wú)復(fù)發(fā)生存70例(90.90%，70/77)；術(shù)后4年：隨訪丟失5例，死亡3例，無(wú)復(fù)發(fā)生存65例(86.67%，65/75)；見(jiàn)圖1。

圖1 80例早期食管癌ESD術(shù)后患者DFS的Kaplan-Meier分析

2.4DFS的影響因素探究 匯總80例患者年齡、發(fā)病部位、病變范圍及腫瘤異型程度相關(guān)信息，將復(fù)發(fā)標(biāo)記為1，未復(fù)發(fā)標(biāo)記為0，并進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：腫瘤異型程度為早期食管癌患者ESD術(shù)后DFS危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表1。

表1 早期食管癌患者ESD術(shù)后DFS的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討 論

由于飲食結(jié)構(gòu)的改變，食管癌的發(fā)生率在各國(guó)均居高不下，且食管癌患者發(fā)病對(duì)消化系統(tǒng)功能影響較大，患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響〔7～9〕。目前臨床對(duì)食管癌的首選治療仍為手術(shù)治療，且手術(shù)治療的方式多樣，中晚期患者多給予Ivor Lewis根治術(shù)、McKeown根治術(shù)等，但此類根治術(shù)的創(chuàng)傷性較大，不適用于早期食管癌患者。對(duì)于早期食管癌患者，其病變尚未到達(dá)肌層，主要局限于黏膜及黏膜下層，只要將其病變黏膜或黏膜下層組織切除即可實(shí)現(xiàn)根治〔10～13〕。ESD是早期食管癌首選的外科治療方式，其借助內(nèi)鏡設(shè)備即可實(shí)現(xiàn)病變組織的完整切除，對(duì)早期食管癌及癌前病變的治療具有重要意義。與Ivor Lewis根治術(shù)、McKeown根治術(shù)等術(shù)式相比ESD手術(shù)切除的創(chuàng)傷性更小、費(fèi)用較低，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)〔14～16〕。ESD的開(kāi)展源自1996年末端絕緣體電刀等器械，隨著點(diǎn)在染色內(nèi)鏡及電子放大內(nèi)鏡的不斷發(fā)展，ESD的應(yīng)用亦逐漸成熟，目前已廣泛應(yīng)用于臨床黏膜及黏膜下病變的切除治療中〔17，18〕。手術(shù)通過(guò)黏膜下注射“甘油果糖氯化鈉注射液”可使病變組織充分抬舉，進(jìn)而將整個(gè)病變組織完全切除，且切除后組織可取出作病理檢查。Murali等〔13，19〕研究報(bào)道表明，ESD的完整切除率在90.00%～100%。隨著ESD術(shù)式的不斷規(guī)范化，完整切除率亦得到明顯提升，本研究的ESD切除率達(dá)到100%。

腫瘤異型程度為早期食管癌患者ESD術(shù)后DFS危險(xiǎn)因素，值得在早期食管癌臨床治療中關(guān)注。

本研究顯示，內(nèi)鏡下多隧道ESD治療早期食管癌能顯著延長(zhǎng)患者復(fù)發(fā)時(shí)間，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較高的臨床有效性和安全性，腫瘤異型程度為早期食管癌患者ESD術(shù)后DFS的危險(xiǎn)因素。