王志超　黃織春

【摘要】目的評價兼有心房優(yōu)先起搏（atrial preference pacing，APP）和模式轉(zhuǎn)換后的超速起搏（post mode switch over-drive pacing，PMOP）功能的起搏器預防房性心律失常的臨床效果。方法具有起搏器適應證伴房性心律失常30例患者植入了兼有APP和PMOP功能的起搏器。術(shù)后1個月為空白期，關(guān)閉抗房性心律失常（atrial arrhythmia，ATA）功能，從而進行參數(shù)觀察調(diào)試;術(shù)后2～7個月為診斷期，關(guān)閉抗ATA功能;術(shù)后8～13個月為治療期，打開抗ATA功能;比較治療前后房性心律失常事件發(fā)作頻率，持續(xù)時間、心臟彩色超聲檢查等變化。結(jié)果（1）治療期的左心房內(nèi)徑、左心室舒張末徑、右心房內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)較診斷期無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;右心室內(nèi)徑較診斷期有所減少，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.31，P<0.05）。（2）治療期的24小時動態(tài)心電圖房性心動過速（陣/次）、房性期前收縮、陣發(fā)性心房顫動24小時次數(shù)陣發(fā)性心房顫動持續(xù)時間等指標較診斷期有所減少，差異有統(tǒng)計學意義（t=1.85～3.37，P<0.05）。（3）治療期的心房起搏比率、心房顫動百分比較診斷期有所減少，差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.26、3.59，P<0.05）。結(jié)論（1）伴發(fā)陣發(fā)性心房顫動或房性心動過速的接受起搏的患者植入抗心房顫動起搏器可以減少心房顫動和房性心動過速的復發(fā)。（2）在短期觀察中，APP和PMOP的工作模式不會使得患者心功能惡化。

【關(guān)鍵詞】心房優(yōu)先起搏;模式轉(zhuǎn)換后的超速起搏;房性心律失常;起搏器

中圖分類號：R541.7+5

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2019）06-0517-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.009

心房顫動是較為常見的心律失常，而且隨著年齡增長心房顫動的發(fā)病率升高[1，2]。心房顫動不僅會引起心悸、氣短、乏力等癥狀，而且會提高腦卒中、心力衰竭以及猝死等發(fā)生率[3，4]。因此，心房顫動的治療尤為重要，但傳統(tǒng)治療手段效果欠佳。近年來，國外設計具有抗心房顫動功能的起搏器。我院收治30例具有起搏器適應證伴房性心律失?；颊撸踩爰嬗行姆績?yōu)先起搏（APP）和模式轉(zhuǎn)換后的超速起搏（PMOP）功能起搏器用于治療房性心律失常，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2013年9至2018年12月收治的病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴房性心律失?；颊咧踩肫鸩鞴?0例。其中男22例，女8例，年齡55～73歲，平均（66.13歲±5.60）歲，其中5例伴發(fā)冠心病，9例伴發(fā)高血壓，1例伴發(fā)糖尿病。納入標準：（1）患者術(shù)前證實有緩慢性心律失常合并房性心律失常，至少有一次陣發(fā)性心房顫動/陣發(fā)性房性心動過速/房性期前

收縮，術(shù)前均行超聲心動圖對患者心臟結(jié)構(gòu)及功能進行評估。（2）紐約心功能分級（NYHA）亞級以下。（3）均有不同程度的暈厥、黑朦、頭暈、心悸、氣短等癥狀。（4）在整個研究期間停用抗心律失常藥物。（5）除外先天性心臟病、風濕性心臟病、心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進等疾病。

1.2方法：本次研究均為美敦力公司AdaptaDDDR型號雙控起搏器?；A起搏頻率為60次/min，上限頻率為130次/min，房室間期為120～150ms，心房、心室感知與閾值參數(shù)滿意，起搏模式均為心房跟蹤模式（DDDR）。局麻下穿刺右或左側(cè)鎖骨下靜脈植入起搏電極，分別固定于右心房右心耳、右心室心尖部。

特殊程序算法介紹：模式轉(zhuǎn)換后的超速抑制簡稱為PMOP功能，主要針對早期復發(fā)性心房顫動，在心.房顫動事件終止后給以臨時的高頻率心房起搏，防止早期復發(fā)性心房顫動的發(fā)生，努力恢復竇性節(jié)律，具體算法是發(fā)生心動過緩時起搏和檢測AT/AF編程參數(shù)穩(wěn)定。心房顫動檢測區(qū)域被編程為100～200ms，以及房性心動過速檢測區(qū)被編程為200～360ms或以上，起搏和感知AV延遲分別為180ms和150ms。最后AT/AF事件被集存儲在事件日志。該起搏器檢測到房性心律失常終止，隨后PMOP啟動非心房跟蹤模式（DDIR）。該設備通過縮短逸搏間期每跳70ms進行起搏，直到達到PMOP編程節(jié)律。此外，在編程期起搏頻率會增大編程頻率。在這期間之后，該逃逸間期以每搏70ms延長，直到達到正常低限頻率或自身頻率。

心房優(yōu)先起搏簡稱為APP功能，針對不穩(wěn)定的心房活動引起的AT/AF，通過超速起搏方式，引領(lǐng)心房電活動，防止因異位激動而觸發(fā)的心房撲動或心房：顫動。該算法允許起搏頻率比竇性心率略高，當P波被檢測到時，下一個起搏間隔會縮短8ms。維持起搏狀態(tài)進行搜索間隔（即2～128程序周期），起搏間隔會以20ms進行延長。APP的起搏速率會設置為起搏上限頻率。當檢測到過早心房收縮時，APP算法不改變V-A間隔。房性期前收縮定義是由自發(fā)的心房感知間期<750ms以及相鄰的心房感知間期以25%進行縮短或更少。對組內(nèi)每位患者進行三階段觀察。第一階段空白期（術(shù)后1個月），第二階段為診斷期（術(shù)后2～7個月），該期關(guān)閉PMOP和APP功能，第三階段為治療期（術(shù)后8～13個月），該期打開PMOP和APP功能。將第二階段觀察指標與第三階段對比，分別記錄24h動態(tài)心電圖，超聲心動圖，應用程控儀詢問起搏器，評價其工作狀況并調(diào)取心律失常存儲事件，記錄患者房性心律失常發(fā)作日期、發(fā)作次數(shù)持續(xù)時間等。

1.3統(tǒng)計學處理：采用SPSS 22.00版軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采?。▁±s）表示，起搏器植入前后及打開抗心房顫動功能前后房性期前收縮次數(shù)、房性心動過速和心房顫動陣數(shù)、心房顫動負荷（24h）以及超聲心動圖等相關(guān)數(shù)值進行配對t檢驗，心房起搏、心房顫動百分比進行配對秩和檢驗（Wilcoxon秩和檢驗），P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1超聲心動圖參數(shù)：患者治療期的左心房內(nèi)徑、左心室舒張末徑、右心房內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)較診斷期無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;右心室內(nèi)徑較診斷期有所減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 24小時動態(tài)心電圖檢測分析：患者治療期的24小時動態(tài)心電圖房性心動過速、房性期前收縮、陣發(fā)性心房顫動24小時次數(shù)、陣發(fā)性心房顫動持續(xù)時間等指標較診斷期有所減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3患者診斷期與治療期起搏器程控檢測分析：治療期的心房起搏比率、心房顫動百分比較診斷期有所減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4患者治療期與診斷期癥狀比較：其中6例（20%）患者胸悶、心悸、氣短等相關(guān)癥狀消失，12例.（40%）患者相關(guān)癥狀明顯改善，6例（20%）患者相關(guān)癥狀有所改善，剩余6例（20%）患者癥狀緩解不明顯。

3討論

心房顫動發(fā)生需要的異?；|(zhì)有心臟結(jié)構(gòu)異常、心臟功能異常、電生理異常。心房顫動的觸發(fā)因素有.適時的房性期前收縮[5]。異常的基質(zhì)、觸發(fā)因素以及自主神經(jīng)的綜合作用導致心房顫動的發(fā)生和維持[6，7]。能有效預防陣發(fā)性心房顫動的起搏器大體分為三類。第一類為普通起搏器能夠減少由于心動過緩繼發(fā)產(chǎn)生的心房顫動，生理性起搏模式具有預防心房顫動的作用。第二類為多部位或雙心房起搏器，房內(nèi)或房間傳導阻滯可以誘發(fā)心房顫動的發(fā)生，通過多部位或雙心房起搏可以消除這種阻滯，從而達到預防心房顫動的作用。第三類為抗心房顫動功能起搏器，本文著重研究這類的臨床效果。竇房結(jié)變時功能降低、房性期前收縮及房性期前收縮相關(guān)的短長周期現(xiàn)象是心房顫動的重要觸發(fā)因素[8，9]，該類起搏器干預以上觸發(fā)因素，從而預防心房顫動的發(fā)生[10]，避免心動過緩或心臟停搏誘發(fā)的心房顫動，抑制異位興奮灶，改變心房的電生理基質(zhì)，防止電重構(gòu)，防止“心房顫動生心房顫動”。

本研究30例患者，只有6例患者癥狀緩解不明顯?；颊咝g(shù)后8～13個月心房顫動負荷觀察指標與.術(shù)后2～7個月比較，差異有統(tǒng)計學意義?；颊咝g(shù)后8～13個月超聲心動圖指標與術(shù)后2～7個月比較，心房心室內(nèi)徑無明顯增大。

研究表明兼有APP和PMOP功能的起搏器對于慢一快綜合征患者引起陣發(fā)性心房顫動、房性期前收縮、陣發(fā)性房性心動過速有較好預防和減少發(fā)作的作用。合并癥狀性心動過緩的陣發(fā)性心房顫動是抗心房顫動起搏器的最佳適應證，心房程序起搏能有效地治療房性期前收縮等觸發(fā)因素誘發(fā)的陣發(fā)性心房顫動和早期復發(fā)性心房顫動，而且合適的心房與心室起搏比率以及合適的起搏模式有助于減少心房顫動的發(fā)生，綜合利用該類起搏器可能會提高抗心房顫動的效果11J，對于該類起搏器效果不理想的患者可以聯(lián)合應用藥物治療，提高抗心房顫動作用。除此之外，具有特殊功能起搏器發(fā)揮抗心房顫動功能后對患者心功能有改善趨勢，但本文觀察數(shù)據(jù)得出無統(tǒng)計學意義，考慮可能系隨訪時間不夠長，遠期的結(jié)構(gòu)重塑效應滯后于電重構(gòu)而目前未能表現(xiàn)出來，需進行大樣本、長時程的臨床觀察。

參考文獻

【1】Szymanski FM，Lip GYH，F(xiàn)ilipiak KJ. Management of atrial fibillation in specific patient populationsl【J】. Kardiologia Polska，2015，1（1 ）：134-135.

【2】Guo Y，Tian Y，Wang H，et al. Prevalence，incidence，and lifetime risk of atrial fibrillation in China：new insights into the global burden of atrialfibrillation【J】. Chest，2015，147（1 ）：109-119.

【3】Healey JS，Connolly SJ，Gold MR，et al. Subclinical atrial fibrillation andthe risk of strokel J】. N Eng J Med，2012，366（2）：120-129.

【4】楊力生，王燕娟.177例心房顫動患者急診就診的臨床分析【J】.中國醫(yī)藥指南，2014，12（21 ）：149-150.

【5】Waktare J，Hnatkova K，Sopher S，et al. The role of atrial ectopics in initiating paroxysmal atrial fibrillation【J】. Eur Heart J，2001 ，22（4 ）：333-339.

【6】蔣文兵，張建平，王毅.抗房顫起搏器對病態(tài)竇房結(jié)綜合癥伴陣發(fā)性顫動患者的預防作用【J】.現(xiàn)在實用醫(yī)學，2011 ，23（9 ）：983-985.

【7】何森，王斯，陳曉平.心房顫動發(fā)病機制的研究進展【J】.華西醫(yī)學，2012，27（5 ）：794-797 .

【8】丁世芳，向晉濤，楊伶.陣發(fā)性心房顫動發(fā)作的啟始節(jié)律特征觀察【J】.中國心臟起搏與心電生理雜志，2013，27（2）：115-121.

【9】Nattel S，Harada M. Atrial remodeling and atrial fibrillation;recent advances and translational perspecttives【J】. J Am Coll Cardiol，2014，63：2335-2345.

【10】郭繼鴻.起搏預防房顫的新曙光【J】.臨床心電學雜志，2010，19.（2）：147-154.

【11】Camm AJ. The atrial fibrilation therapy study【C】. ESC 2001，abstract from Scientific sessions：152.

（收稿日期：2019-5-22）