林秋滿 王桂良 邱萍等

[摘要] 目的 探討內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)用生長(zhǎng)抑素不同時(shí)程治療食管靜脈曲張破裂出血的效果。 方法 選擇我院2008年1月～2018年5月收治的180例食管靜脈曲張破裂出血患者，經(jīng)內(nèi)鏡下套扎術(shù)后根據(jù)生長(zhǎng)抑素使用天數(shù)分成三組：生長(zhǎng)抑素3 d組、生長(zhǎng)抑素5 d組和生長(zhǎng)抑素7 d組;分析7 d內(nèi)、7～14 d和7～42 d內(nèi)再出血率、總止血率、成本、成本-效果比、并發(fā)癥和副反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 生長(zhǎng)抑素3 d組、生長(zhǎng)抑素5 d組和生長(zhǎng)抑素7 d組的7 d內(nèi)再出血率、7～14 d內(nèi)再出血率和7～42 d內(nèi)再出血率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組總止血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組的成本及成本-效果比比較，生長(zhǎng)抑素3 d組的成本及成本-效果比均為最低;三組的并發(fā)癥及副反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)用生長(zhǎng)抑素3 d能達(dá)到有效時(shí)程，其效果與5 d時(shí)程及7 d時(shí)程效果相同，不必延長(zhǎng)使用時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡下套扎術(shù);食管靜脈曲張;生長(zhǎng)抑素;出血

[中圖分類號(hào)] R975.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）04-0017-04

[Abstract] Objective To explore the effect of endoscopic variceal ligation （EVL） combined with somatostatin of various duration in treatment of esophageal variceal bleeding （EVB）. Methods A total of 180 patients with EVB who were treated in our hospital from January 2008 to May 2018 were divided into 3 groups according to the number of days of somatostatin after endoscopic ligation： somatostatin 3 days group; somatostatin 5 days group and somatostatin 7 days group. The rebleeding rate， total hemostasis rate， cost， cost-effectiveness ratio， incidence of complications and side effects were analyzed within 7 days， 7-14 days， and 7-42 days. Results There were no significant differences in rebleeding rates within 7 days， 7-14 days， and 7-42 days among the three treatment groups（P>0.05）. There was no significant difference in the total hemostasis rates among the three groups（P>0.05）. The cost and cost-effectiveness ratio of the somatostatin 3 days group was the lowest among the three group; there was no significant difference in the incidence of complications and side effects among the three groups（P>0.05）. Conclusion Endoscopic ligation combined with somatostatin for 3 days can achieve an effective result， and the effect is the same as those of the 5 days and 7 days courses. Therefore， it is not necessary to extend the use time of somatostatin.

[Key words] Endoscopic ligation; Esophageal varices; Somatostatin; Hemorrhage

肝硬化是一種慢性彌漫性肝病，主要發(fā)病原因有免疫功能紊亂、病毒、酒精損害、膽管梗阻等，我國(guó)肝硬化的主要病因?yàn)橐腋尾《靖腥綶1]。病理組織學(xué)表現(xiàn)為廣泛的纖維組織增生、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、假小葉形成，隨著疾病進(jìn)展，晚期常出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)、腹水、肝性腦病和食管-胃底靜脈曲張破裂出血（esophageal vavices bleeding，EVB）等并發(fā)癥[2]。內(nèi)鏡下套扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）是治療EVB的首選方案，為了鞏固治療，需在內(nèi)鏡下套扎術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)用降門(mén)脈壓力藥物，生長(zhǎng)抑素是應(yīng)用最廣的降門(mén)脈壓力藥物[3-5]。針對(duì)內(nèi)鏡下套扎術(shù)后生長(zhǎng)抑素的使用時(shí)間尚不確定。本文比較了內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療食管靜脈曲張破裂出血后生長(zhǎng)抑素治療3 d、5 d和7 d的療效，為合理用藥提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇南方醫(yī)科大學(xué)附屬萍鄉(xiāng)醫(yī)院2008年1月～2018年5月收治的180例食管-胃底靜脈曲張破裂出血住院患者，年齡46～72歲，平均45.6歲，均經(jīng)腹部CT、胃鏡證實(shí)為食管靜脈曲張，其中肝炎后肝硬化78例，酒精性肝硬化60例，膽汁淤積性肝硬化42例。根據(jù)隨機(jī)表法將接受內(nèi)鏡下套扎術(shù)后聯(lián)用生長(zhǎng)抑素治療的患者隨機(jī)分成三組：生長(zhǎng)抑素3 d（n=62）、生長(zhǎng)抑素5 d（n=58）、生長(zhǎng)抑素7 d（n=60）。三組患者的年齡、性別、Child-Pugh評(píng)分、食管靜脈曲張根數(shù)、食管靜脈曲張直徑和出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

1.2.1 內(nèi)鏡下套扎術(shù)? 術(shù)前禁食6 h以上，監(jiān)測(cè)生命體征，常規(guī)補(bǔ)液，給予質(zhì)子泵抑制劑、擴(kuò)容，使用日本Olympus GIFQ 260胃鏡，美國(guó)Cook公司的MBL-6-F型六環(huán)內(nèi)鏡下套扎術(shù)器，常規(guī)胃鏡觀察食管靜脈曲張的程度、范圍、數(shù)量、血栓、紅色征及有無(wú)活動(dòng)性出血等，退鏡后安置連環(huán)內(nèi)鏡下套扎術(shù)器，自食管齒狀線上方開(kāi)始，自下而上呈螺旋形內(nèi)鏡下套扎術(shù)，若發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)或血栓頭，則在出血位點(diǎn)的下方進(jìn)行內(nèi)鏡下套扎術(shù)，每條曲張靜脈的相鄰內(nèi)鏡下套扎術(shù)點(diǎn)距離為1.5～2.0 cm，根據(jù)食管靜脈曲張程度每根靜脈內(nèi)鏡下套扎術(shù)1～2點(diǎn)，共4～12點(diǎn)。

1.2.2基本治療? 內(nèi)鏡下套扎術(shù)前、后均給予補(bǔ)液、質(zhì)子泵抑制劑、補(bǔ)充能量，能進(jìn)食后給予普萘洛爾降低門(mén)脈壓力。生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用：生長(zhǎng)抑素（武漢華龍生物制藥有限公司，3 mg/支）250 μg/h持續(xù)靜脈泵入，分別給予持續(xù)3 d、5 d、7 d注射。三組的住院天數(shù)均為14 d。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

再出血判斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡治療后患者血紅蛋白降低，再次出現(xiàn)黑便或嘔血等癥狀，經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實(shí)為曲張靜脈活動(dòng)性出血或曲張靜脈上有紅色征，且無(wú)胃與十二指腸的其他損傷（首次治療后至靜脈曲張消除前發(fā)生再出血為近期再出血）;住院期間觀察7 d內(nèi)、7～14 d內(nèi)再出血發(fā)生率，出院后電話隨訪，計(jì)算14～42 d內(nèi)再出血發(fā)生率[6]。

1.4 成本及成本-效果比

藥費(fèi)按我院2008年藥品零售價(jià)計(jì)算，生長(zhǎng)抑素價(jià)格為92元/3 mg。住院成本計(jì)算方法，成本=診療費(fèi)+材料費(fèi)+藥費(fèi)+護(hù)理費(fèi)+檢查費(fèi)+床位費(fèi)。按總止血率計(jì)算成本-效果比。

1.5 安全性分析

不良反應(yīng)及并發(fā)癥，包括疼痛、發(fā)熱、食道異物感、吞咽困難等。觀察內(nèi)鏡下套扎術(shù)+生長(zhǎng)抑素3 d、5 d和7 d組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，正態(tài)分布定量資料比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較

內(nèi)鏡下套扎術(shù)+生長(zhǎng)抑素3 d組、內(nèi)鏡下套扎術(shù)+生長(zhǎng)抑素5 d組和內(nèi)鏡下套扎術(shù)+生長(zhǎng)抑素7 d組在7 d內(nèi)的再出血率分別為6.4%、5.2%和3.3%，三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組7～14 d內(nèi)的再出血率分別為4.8%、5.2%和5.0%，三組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組14～42 d內(nèi)的再出血率分別為6.4%、6.8%和5.0%，三組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組總止血率分別為82.2%、82.7%和86.7%，三組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 三組成本、成本-效果比分析

三組成本比較，生長(zhǎng)抑素3 d組<生長(zhǎng)抑素5 d<生長(zhǎng)抑素7 d組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;按總止血率計(jì)算成本-效果比，生長(zhǎng)抑素3 d組<生長(zhǎng)抑素5 d<生長(zhǎng)抑素7 d組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 三組并發(fā)癥及副反應(yīng)發(fā)生率比較

內(nèi)鏡下套扎術(shù)的主要并發(fā)癥有窒息、橡皮圈勒割出血、內(nèi)鏡下套扎術(shù)處潰瘍形成、胸骨后或上腹部疼痛、惡心、嘔吐、吞咽梗阻感，生長(zhǎng)抑素反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐，內(nèi)鏡下套扎術(shù)+生長(zhǎng)抑素3 d組、內(nèi)鏡下套扎術(shù)+生長(zhǎng)抑素5 d組、內(nèi)鏡下套扎術(shù)+生長(zhǎng)抑素7 d組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為61.3%、69.0和66.7%，三組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組副反應(yīng)發(fā)生率分別為37.1%、43.1%和45.0%，三組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

肝纖維化是指肝臟在各種慢性炎癥或損傷的持續(xù)刺激下發(fā)生的肝臟內(nèi)纖維結(jié)締組織異常增生，是所有慢性肝病共有的病理改變[7]，繼發(fā)導(dǎo)致肝臟損害，嚴(yán)重者誘發(fā)電解質(zhì)失衡、肝性腦病、肝源性腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血。食管靜脈曲張極易出現(xiàn)破裂出血，病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，需要及時(shí)止血。內(nèi)鏡下套扎術(shù)具有并發(fā)癥少、安全性高、療效好的優(yōu)點(diǎn)，已成為預(yù)防和治療EVB的重要手段[8-10]，其原理是將內(nèi)鏡下套扎術(shù)器套上的橡皮圈對(duì)曲張靜脈根部完整內(nèi)鏡下套扎術(shù)，從而起到以下作用：（1）機(jī)械中斷病變靜脈血流，使靜脈萎縮;（2）被內(nèi)鏡下套扎術(shù)的靜脈內(nèi)血流停止形成血栓并逐漸機(jī)化;（3）靜脈管壁形成瘢痕和纖維化;（4）最終曲張靜脈退化，達(dá)到消除曲張靜脈之目的。被內(nèi)鏡下套扎的靜脈及其表面黏膜缺血壞死，5～7 d后組織脫落，局部形成淺潰瘍，愈合后留下結(jié)締組織瘢痕[11]。由于EVL僅能內(nèi)鏡下套扎食管表面粗大的曲張靜脈，并不能作用于深支及細(xì)小的靜脈，可能存在治療不徹底、橡皮圈容易脫落、術(shù)后再出血，因此內(nèi)鏡下套扎術(shù)的基礎(chǔ)上常聯(lián)用降門(mén)脈壓力藥物，降低門(mén)脈壓力的典型藥物是生長(zhǎng)抑素、奧曲肽、特利加壓素，其中應(yīng)用最廣的藥物是生長(zhǎng)抑素。生長(zhǎng)抑素是一種十四肽環(huán)狀結(jié)構(gòu)物質(zhì)，通過(guò)抑制血管平滑肌的擴(kuò)血管類物質(zhì)（如血管活性腸肽等），使肝動(dòng)脈血流減少，肝內(nèi)血管阻力減弱，由此發(fā)揮止血的目的[12]。

國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者對(duì)內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)用生長(zhǎng)抑素治療食管靜脈曲張破裂出血是否能增加療效進(jìn)行了研究，2015年Kumar A等[13]研究發(fā)現(xiàn)成功的內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)后聯(lián)用生長(zhǎng)抑素預(yù)防早期出血率的效果與空白對(duì)照組比較無(wú)差異，但是該論文僅觀察了短期療效，而且樣本量偏小，同年申昊等[14]通過(guò)Meta分析表明EVL聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療EV破裂出血與單獨(dú)EVL的療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示EVL聯(lián)合生長(zhǎng)抑素較單獨(dú)EVL可以更有效地治療EV破裂出血。2017年武威[15]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照分析，證實(shí)內(nèi)鏡下套扎術(shù)后生長(zhǎng)抑素組與空白對(duì)照組相比，生長(zhǎng)抑素組的早期再出血率、遠(yuǎn)期再出血率、靜脈曲張消失率及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著性降低。綜合近幾年的研究結(jié)論分析，內(nèi)鏡下套扎術(shù)后聯(lián)用生長(zhǎng)抑素較單用內(nèi)鏡下套扎術(shù)效果增加，因此在本研究中所有患者給予內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療。針對(duì)內(nèi)鏡下套扎術(shù)后生長(zhǎng)抑素的使用時(shí)間的問(wèn)題，學(xué)術(shù)界存在爭(zhēng)論，大多數(shù)學(xué)者推薦至少2～5 d，因?yàn)閮?nèi)鏡下套扎術(shù)后5 d內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)最高[16-20]，但使用更長(zhǎng)時(shí)間是否會(huì)進(jìn)一步降低再出血率和增加副作用，尚無(wú)學(xué)者進(jìn)行系統(tǒng)研究。

為了探討內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)用生長(zhǎng)抑素不同時(shí)程治療食管靜脈曲張破裂出血的效果，本研究將內(nèi)鏡下套扎術(shù)后聯(lián)用生長(zhǎng)抑素患者分為生長(zhǎng)抑素3 d組、5 d組和7 d組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)抑素3 d組、5 d組和7 d組的7 d內(nèi)再出血率分別為6.4%、5.2%和3.3%，三組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;7～14 d內(nèi)再出血率分別為4.8%、5.2%和5.0%，三組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組14～42 d內(nèi)再出血率內(nèi)再出血率分別為6.4%、6.8%和5.0%，三組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組總止血率分別為82.2%、82.7%和86.7%，三組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明食管靜脈曲張破裂出血經(jīng)內(nèi)鏡下套扎術(shù)后生長(zhǎng)抑素3 d在預(yù)防近期及其遠(yuǎn)期再出血效果與生長(zhǎng)抑素5 d和生長(zhǎng)抑素7 d相同。三組的成本及成本-效果比比較，生長(zhǎng)抑素3 d組的成本及成本-效果比為最低，說(shuō)明生長(zhǎng)抑素3 d組能以最低成本達(dá)到最高效果。三組的并發(fā)癥及副反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明與生長(zhǎng)抑素3 d相比，生長(zhǎng)抑素5 d和生長(zhǎng)抑素7 d未能降低并發(fā)癥發(fā)生率，也未增加藥物的副反應(yīng)。但本研究?jī)H以內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)用生長(zhǎng)抑素3 d、5 d、7 d為基礎(chǔ)，未進(jìn)行更短時(shí)間和更長(zhǎng)時(shí)間研究，其次樣本量相對(duì)較少，后續(xù)工作尚需進(jìn)一步加大樣本量證實(shí)本研究的可靠性。

綜上所述，內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)用生長(zhǎng)抑素3 d能以最低成本達(dá)到有效時(shí)程，可與5 d時(shí)程及7 d時(shí)程達(dá)到等同效果，臨床上不必再延長(zhǎng)使用時(shí)間。

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（收稿日期：2018-10-24）