詹春雅 何超

[摘要] 目的 探討不同病情顱腦外傷患者圍術(shù)期血糖、胰島素抵抗水平。 方法 選擇2017年1月～2018年6月顱腦外傷患者50例為研究對象，根據(jù)病情分為輕度組、中度組與重度組。比較各組術(shù)前1 h、麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)60 min、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后12 h血糖水平、胰島素水平以及胰島素抵抗指數(shù)。 結(jié)果 術(shù)前1 h，重度組血糖水平顯著高于輕度組與中度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;輕度組與中度組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。麻醉誘導(dǎo)后與手術(shù)開始后60 min，重度組血糖水平顯著高于輕度組與中度組，中度組顯著高于輕度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)結(jié)束時與手術(shù)后12 h，中度組與重度組血糖水平顯著高于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;重度組與中度組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。輕度組血糖顯著升高出現(xiàn)在手術(shù)開始后60 min，在手術(shù)結(jié)束時最高，術(shù)后12 h開始下降;中度組與重度組血糖水平在麻醉誘導(dǎo)后就開始顯著升高，在手術(shù)60 min與手術(shù)結(jié)束時均處于較高水平，在術(shù)后12 h逐漸下降。術(shù)前1 h、麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)60 min、手術(shù)結(jié)束時，中度組與重度組胰島素水平、胰島素抵抗指數(shù)均顯著高于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;在術(shù)前1 h、麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)60 min重度組胰島素水平、胰島素抵抗指數(shù)顯著高于中度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 顱腦外傷患者圍手術(shù)期出現(xiàn)明顯的血糖波動，并且病情越重，波動越明顯;患者圍手術(shù)期胰島素抵抗指數(shù)也會發(fā)生明顯的變化，并且病情越重，變化越明顯。

[關(guān)鍵詞] 顱腦外傷;圍術(shù)期;高血糖;胰島素抵抗

[中圖分類號] R651.15? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）04-0009-04

[Abstract] Objective To explore the perioperative blood glucose and insulin resistance levels in patients with craniocerebral trauma in different conditions. Methods Fifty patients with craniocerebral trauma from January 2017 to June 2018 were enrolled in the study. They were divided into mild， moderate and severe groups according to their conditions. The blood glucose level， insulin level and insulin resistance index were compared at 1h before surgery， after induction of anesthesia， at 60 min of surgery， at the end of surgery， and at 12 h after surgery. Results At 1 h before operation， the blood glucose level in the severe group was significantly higher than those in the mild group and the moderate group（P<0.05）. There was no significant difference between the mild group and the moderate group（P>0.05）. After induction of anesthesia and at 60 minutes since the start of surgery， the blood glucose level in the severe group was significantly higher than those in the mild group and the moderate group， and the blood glucose level in the moderate group was significantly higher than that in the mild group（P<0.05）. At the end of surgery and at 12 hours after surgery， the blood glucose levels in the moderate group and the severe group were significantly higher than that in the mild group（P<0.05）. There was no significant difference between the severe group and the moderate group（P>0.05）. A significant increase in blood glucose in the mild group occurred 60 minutes after the start of surgery， the highest at the end of surgery， which decreased at 12 hours after surgery; the blood glucose levels in the moderate group and the severe group began to increase significantly after induction of anesthesia， and remained at a high level at 60 minutes after surgery and at the end of surgery， which gradually decreased at 12 hours after surgery. The insulin level and insulin resistance index of the moderate and the severe group were significantly higher than those of the mild group at 1 h before surgery， after induction of anesthesia， at 60 minutes after surgery， and at the end of surgery（P<0.05）; The insulin level and insulin resistance index in the severe group were significantly higher than those in the moderate group at 1 h before surgery， after induction of anesthesia， and at 60 min of surgery（P<0.05）. Conclusion Patients with craniocerebral trauma have obvious fluctuations in blood glucose during perioperative period， and the more severe the disease， the more obvious the fluctuation; the perioperative insulin resistance index will also change significantly， and the more severe the disease， the more obvious the change.

[Key words] Craniocerebral trauma; Perioperative period; Hyperglycemia; Insulin resistance

顱腦外傷占全身損傷的12%～16%，其中重癥顱腦損傷的病死率為35%～61%。重度腦損傷的預(yù)后不僅取決于原發(fā)性腦損傷的程度，也取決于各種繼發(fā)性腦損害，腦組織高度依賴血糖維持能量代謝，人腦消耗人體20%～25%的葡萄糖，當(dāng)各種因素致腦損傷時，腦血管的能量需求提高，顱腦損傷后可發(fā)生應(yīng)激性高血糖，與腦組織水腫、血腫使中線結(jié)構(gòu)移位，引起交感-腎上腺系統(tǒng)功能亢進(jìn)，導(dǎo)致與血糖升高相關(guān)的激素水平異常[1]。顱腦損傷后患者機(jī)體出現(xiàn)胰島素抵抗，也是血糖升高的原因之一[2]。有研究顯示[3]，顱腦損傷后的高血糖水平與神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，并且長時間持續(xù)血糖偏高影響患者預(yù)后。本研究分析不同病情顱腦外傷患者圍術(shù)期血糖、胰島素抵抗水平，以期為臨床診斷治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年6月顱腦外傷患者50例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲，有外傷史，經(jīng)CT證實有顱腦損傷，受傷至入組時間≤12 h;無合并其他部位嚴(yán)重外傷;受傷前無糖尿病史;受傷前無其他系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙;手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期使用影響血糖水平藥物，排除既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，排除因酒精、癲癇等其他原因?qū)е碌囊庾R障礙;二次手術(shù);糖尿病病史;長期應(yīng)用安定類藥物;嗜酒吸煙者;心肝腎功能不全者。50例患者男28例，女22例，年齡18～51歲，平均（40.8±6.3）歲。車禍傷43例，墜落傷6例，其他1例。閉合性損傷45例，開放性損傷5例。根據(jù)患者病情分為輕度組17例，中度組16例，重度組17例。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2研究方法

患者行去骨瓣減壓術(shù)或者血腫清除術(shù)，全麻下手術(shù)。分別于術(shù)前1 h、麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)60 min、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后12 h采集外周空腹靜脈血3 mL，檢測血糖值及胰島素值，計算胰島素抵抗指數(shù)（胰島素抵抗指數(shù)=空腹胰島素×空腹血糖）。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用百分比表示，采用卡方檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用F檢驗或t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同嚴(yán)重程度患者圍手術(shù)期血糖水平比較

見表2。術(shù)前1 h，重度組血糖水平顯著高于輕度組與中度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;輕度組與中度組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。麻醉誘導(dǎo)后與手術(shù)開始后60 min，重度組血糖水平顯著高于輕度組與中度組，中度組顯著高于輕度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)結(jié)束時與手術(shù)后12 h，中度組與重度組血糖水平顯著高于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;重度組與中度組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。輕度組血糖顯著升高出現(xiàn)在手術(shù)開始后60 min，在手術(shù)結(jié)束時最高，術(shù)后12 h開始下降;中度組與重度組血糖水平在麻醉誘導(dǎo)后就開始顯著升高，在手術(shù)60 min與手術(shù)結(jié)束時均處于較高水平，在術(shù)后12 h逐漸下降。

2.2 不同病情患者圍手術(shù)期胰島素水平比較

見表3。術(shù)前1 h、麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)60 min、手術(shù)結(jié)束時，中度組與重度組胰島素水平均顯著高于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;在術(shù)前1 h、麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)60 min重度組胰島素水平顯著高于中度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 不同病情患者圍手術(shù)期胰島素抵抗指數(shù)比較

見表4。術(shù)前1 h、麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)60 min、手術(shù)結(jié)束時，中度組與重度組胰島素抵抗指數(shù)均顯著高于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;在術(shù)前1 h、麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)60 min重度組胰島素抵抗指數(shù)顯著高于中度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

重型顱腦損傷后，腦組織水腫、血腫使中線結(jié)構(gòu)位移，引起交感-腎上腺系統(tǒng)功能亢進(jìn)，導(dǎo)致與血糖升高相關(guān)的激素水平異常，顱腦損傷后胰島素抵抗指數(shù)升高，胰島素敏感性下降，也是導(dǎo)致血糖升高的機(jī)制之一。高血糖可導(dǎo)致酸中毒，加重腦組織損害;導(dǎo)致血腦屏障損害，加重腦損害與腦水腫;高血糖狀態(tài)下，紅細(xì)胞攜氧能力降低，血紅蛋白與氧親和力增加，血漿黏度增加，導(dǎo)致組織供氧下降，加重腦組織缺血缺氧性損害[4-6]。高血糖還會導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，增加感染幾率，顱腦損傷治療過程中會大量應(yīng)用高滲脫水劑，合并高血糖就容易形成血漿高滲狀態(tài)，造成全身組織細(xì)胞的損害[7]。手術(shù)、創(chuàng)傷、大出血、心理社會應(yīng)激等打擊后，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，發(fā)生應(yīng)激性高血糖，降低患者機(jī)體免疫力，影響創(chuàng)口愈合，延長患者住院時間，增加術(shù)后感染風(fēng)險等。圍手術(shù)期的血糖升高與手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉因素、心理應(yīng)激等有關(guān)[8，9]。胰島素抵抗也是主要的發(fā)生機(jī)制之一[10]。創(chuàng)傷后2 h就可發(fā)生胰島素抵抗，胰島素抵抗的水平與手術(shù)創(chuàng)傷大小有關(guān)，其確切機(jī)制還不十分明確。患者可能出現(xiàn)胰島素受體前、受體功能異常，還可能與受體后信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)、細(xì)胞內(nèi)代謝障礙以及細(xì)胞因子等因素有關(guān)。

顱腦外傷創(chuàng)傷、手術(shù)應(yīng)激等均導(dǎo)致胰島素抵抗，胰島素水平升高，當(dāng)升高的胰島素難以對抗胰島素抵抗時，出現(xiàn)血糖水平升高，并且患者病情越重，胰島素抵抗越明顯[11-13]。宋建明[14]對院前顱腦外傷患者即刻血糖水平與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，中度昏迷組與重度昏迷組患者入院時即刻血糖水平顯著高于輕度昏迷組（P<0.05），重度組即刻血糖水平高于中度昏迷組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;將空腹血糖6.1 mmol/L作為界限，比較三組患者≥6.1 mmol/L和<6.1 mmol/L時預(yù)后情況，重度昏迷組患者≥6.1 mmol/L時預(yù)后效果明顯不及<6.1 mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），認(rèn)為隨著昏迷程度加重，血糖水平升高，其預(yù)后也更差。俞銀燕等[15]探討重癥顱腦外傷合并多發(fā)傷患者的血糖指標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示，存活、死亡患者血糖分別為（8.63±1.53）mmol/L、（9.54±2.95）mmol/L，血糖變異度分別為17%和31%，隨著平均血糖、血糖標(biāo)準(zhǔn)差、血糖變異度的升高，病死率也升高（P均<0.05）。

在本次研究中，顱腦外傷患者在圍手術(shù)期血糖水平、胰島素水平以及胰島素抵抗均存在明顯的波動，并且這些波動與患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)，病情越重，波動越明顯。重度患者在術(shù)前1 h就出現(xiàn)明顯的血糖水平升高，并且患者胰島素水平、胰島素抵抗也明顯升高?；颊哐撬降纳呖赡芘c胰島素抵抗有關(guān)。圍手術(shù)期發(fā)生的應(yīng)激性血糖升高受到顱腦外傷患者病情的影響，病情越重，患者胰島素抵抗越嚴(yán)重，血糖波動越明顯。因此，在臨床工作中，顱腦外傷患者應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，尤其重癥患者，對于存在胰島素抵抗者，積極控制血糖水平，對于預(yù)防并發(fā)癥、改善預(yù)后有重要的臨床意義[16-19]。楊中良等[20]Meta分析中，認(rèn)為強(qiáng)化胰島素治療調(diào)控重型顱腦損傷應(yīng)激性高血糖能夠有效改善患者預(yù)后。

綜上所述，顱腦外傷患者圍手術(shù)期出現(xiàn)明顯的血糖波動，并且病情越重，波動越明顯;患者圍手術(shù)期胰島素抵抗指數(shù)也會發(fā)生明顯的變化，并且病情越重，變化越明顯。顱腦外傷患者圍手術(shù)期血糖波動與胰島素抵抗有關(guān)，并且受到病情嚴(yán)重程度的影響，臨床工作中，應(yīng)重視監(jiān)控患者血糖水平與胰島素抵抗情況，積極控制血糖水平，以改善預(yù)后。

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（收稿日期：2018-11-12）