劉磊 張泉

霉菌性脊柱炎 （aspergillusspondylodiscitis，AS）是一種臨床罕見的脊柱感染性疾病[1]。AS多見于免疫缺陷的病人，通常繼發(fā)于肺部、胃腸道或腦部霉菌感染，經(jīng)直接播散或血源性傳播而引起，罕見發(fā)生于免疫功能正常的人[2]。由于該病發(fā)生率較低，對(duì)其臨床表現(xiàn)及影像特征認(rèn)識(shí)不足，臨床工作中誤診率較高。本文通過對(duì)1例AS病人的臨床和影像表現(xiàn)、病理資料的回顧分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)來了解AS的影像特點(diǎn)，以利于鑒別診斷。

1 臨床資料

病人女，38歲，主訴背部疼痛6個(gè)月，加重伴雙下肢麻木3個(gè)月，逐漸出現(xiàn)自足至腹部麻木癥狀，活動(dòng)后加重，休息后好轉(zhuǎn)，無夜間疼痛，無會(huì)陰部麻木，無大小便功能障礙，未行任何診治。近半月出現(xiàn)盜汗。自發(fā)病以來，精神食欲可，體質(zhì)量減輕，大小便正常。?？茩z查：胸4～胸7棘突及棘突旁壓痛，胸椎活動(dòng)受限。關(guān)鍵感覺點(diǎn)輕觸覺：平劍突（胸7）以下感覺麻木。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：10.8×103[正常值（4～10）×103]， 中性粒細(xì)胞占比：75.5%（正常值 40%～75%），血小板計(jì)數(shù)：462（正常值 125～350），血沉：43 mm（正常值 0～20 mm），C－反應(yīng)蛋白：54.4 mg/L（正常值＜10 mg/L）， 空腹血糖：8.3 mmol/L （正常值3.9～6.1 mmol/L），糖化血紅蛋白：7.2%（正常值 4.0%～6.3%），肝腎功能和腫瘤標(biāo)志物均未見異常。

2 影像表現(xiàn)

胸椎CT顯示胸4～胸7椎體骨質(zhì)密度不均勻性增高，其內(nèi)可見斑點(diǎn)狀低密度影（圖1A），椎體形態(tài)尚可，椎間隙無狹窄，軟組織窗顯示病變椎體周圍可見軟組織密度影（圖1B）。MRI平掃顯示胸4～胸8椎體可見多發(fā)斑片狀異常信號(hào)影，T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈稍高信號(hào)，抑脂序列呈高信號(hào)，相應(yīng)水平椎管內(nèi)硬膜外間隙可見軟組織信號(hào)影，包繞脊髓，致使其輕度受壓、向背側(cè)移位，相應(yīng)水平椎管明顯狹窄，鄰近椎旁軟組織腫脹，縱徑約為100 mm。增強(qiáng)檢查顯示病變椎體、椎管內(nèi)硬膜外及椎旁軟組織腫塊呈明顯強(qiáng)化（圖 2、3）。

圖1 胸椎CT平掃影像。A圖，多平面重組示胸4～胸7椎體密度增高（白箭），其內(nèi)可見斑點(diǎn)狀低密度。B圖，軟組織窗示椎體周圍軟組織明顯增厚（白箭）。

3 手術(shù)與病理

病人行胸椎經(jīng)后路內(nèi)固定術(shù)+經(jīng)右側(cè)前方入路胸4～胸7椎體次全切椎管減壓術(shù)，術(shù)中顯示病變椎體骨質(zhì)硬化明顯，椎體后側(cè)可見增生的瘢痕組織，切除脊髓前方瘢痕，顯露脊髓，硬膜波動(dòng)正常。

圖2 全脊柱MRI影像。A圖，T1WI示胸4～胸8椎體多發(fā)低信號(hào)影，椎旁及椎管內(nèi)病變呈條狀等信號(hào)影（白箭）。B圖，短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列示胸4～胸8椎體多發(fā)高信號(hào)影，椎旁及椎管內(nèi)病變呈高信號(hào)影（白箭）。C圖，T1WI增強(qiáng)示胸4～胸8椎體病變、椎旁以及椎管內(nèi)病變明顯強(qiáng)化（白箭）。

圖3 脊柱橫斷面影像。T1WI增強(qiáng)示病變廣泛累及椎旁和椎管內(nèi)硬膜外間隙，包繞脊髓（白箭）。

病理學(xué)檢查：HE染色可見肉芽腫樣結(jié)構(gòu)及大量多核巨細(xì)胞（圖4A），PAS染色、六銨銀染色均可見霉菌團(tuán)（圖4B、4C），抗酸染色陰性，病理診斷為霉菌感染。血清曲霉菌半乳甘露聚糖檢測(cè)（GM試驗(yàn)）陽性：1.29μg/L（＞0.85μg/L 為陽性；＜0.65μg/L 為陰性；0.65～0.85μg/L時(shí)建議連續(xù)檢測(cè)觀察）。

4 討論

圖4 病理圖。A圖，鏡下可見腫物由大量多核巨細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫樣結(jié)構(gòu)構(gòu)成（白箭）（HE，×400）。B圖，鏡下可見肉芽腫樣結(jié)構(gòu)包繞的霉菌團(tuán)（白箭）（PAS，×400）。 C 圖，鏡下可見霉菌團(tuán)（白箭）（六銨銀，×400）。

AS是臨床罕見的真菌感染性疾病，在健康人群中罕見，絕大多數(shù)病人為免疫力缺乏或患有慢性疾?。ò滩　⑵鞴僖浦?、接受化療或免疫抑制治療）[3]。Nicolle等[4]分析了44例發(fā)生于免疫功能正常的AS病人，平均年齡48.85歲，男性多于女性，84%病人存在一定的誘發(fā)因素，包括肺部曲霉菌病、肺結(jié)核、椎間盤切除術(shù)、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和霉菌性心內(nèi)膜炎等。本病例的實(shí)驗(yàn)室檢查提示空腹血糖和糖化血紅蛋白均超過正常范圍，提示其存在糖尿病。對(duì)于AS病灶，兒童通常由肺部病灶直接播散而來，成人多為肺部、胃腸道或腦部病灶經(jīng)血源性傳播而來。AS臨床表現(xiàn)缺乏特異性，包括腰背痛、下肢無力和體質(zhì)量減輕，如有硬膜外膿腫或肉芽腫形成，可出現(xiàn)脊髓神經(jīng)受壓的癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)截癱。本病例以腰背痛和雙下肢麻木為主要臨床表現(xiàn)，其臨床特點(diǎn)與文獻(xiàn)[5]報(bào)道一致。

病人的白細(xì)胞和C-反應(yīng)蛋白可以在正常范圍內(nèi)，對(duì)于AS的診斷價(jià)值不大。本病例的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C-反應(yīng)蛋白均升高、血沉增加，提示感染性疾病的可能性大。有研究[3]表明血漿（1→3）-β-D-葡聚糖（BDG）和血清GM試驗(yàn)對(duì)于霉菌性脊柱炎的診斷有意義。本病例在手術(shù)病理證實(shí)為霉菌感染后進(jìn)行了GM試驗(yàn)，結(jié)果為陽性。后經(jīng)抗霉菌治療后GM試驗(yàn)結(jié)果逐漸好轉(zhuǎn)，并于出院前轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮浴５茿S的診斷仍依賴穿刺或者手術(shù)病理檢查。經(jīng)過手術(shù)和/或抗真菌治療后，病人一般預(yù)后良好。

AS影像表現(xiàn)與病人的免疫狀態(tài)以及病程時(shí)期有關(guān)[4-6]。CT檢查顯示，病變?cè)缙谧刁w表面骨質(zhì)吸收。進(jìn)行期椎體出現(xiàn)蜂窩狀或泡沫狀骨質(zhì)破壞區(qū)伴有邊緣骨質(zhì)硬化，隨著病情進(jìn)展，低密度區(qū)更為明顯，椎間盤也可受累。病情好轉(zhuǎn)時(shí)椎體骨質(zhì)硬化明顯，可致椎體增厚增寬，亦可見骨刺形成，有時(shí)可形成椎體壓縮變形及椎旁膿腫。MRI檢查顯示病變?cè)缙诰窒抻谧刁w終板，隨著病情進(jìn)展，可累及整個(gè)椎體及其附件，形成椎旁及硬膜外肉芽腫或膿腫，T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈等信號(hào)或稍高信號(hào)，抑脂序列呈高信號(hào)，增強(qiáng)檢查呈明顯強(qiáng)化。病程早期椎間盤不受累、椎間隙正常，晚期椎間盤可受累塌陷、椎間隙狹窄。Williams等[7]研究認(rèn)為T2WI上椎間盤信號(hào)不高、椎間隙存在是AS與化膿性脊柱炎的重要鑒別點(diǎn)。

需要與本病鑒別的脊柱病變主要包括：①脊柱結(jié)核，以腰椎發(fā)病最多，胸腰段次之，可有低熱、食欲差和乏力等全身中毒癥狀，常有肺結(jié)核病史，CT表現(xiàn)為椎體斑片狀或蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，并可見死骨形成，骨質(zhì)硬化不明顯，椎旁膿腫和腰大肌膿腫形成，椎間盤破壞致椎間隙變窄，椎體前部壓縮變扁，易造成脊柱畸形，較少累及附件，椎旁膿腫內(nèi)可見條狀、片狀及砂粒樣鈣化。②化膿性脊柱炎，起病急，出現(xiàn)劇烈的胸腰背部疼痛，伴有體溫升高，病程相對(duì)較短；急性期椎體發(fā)生溶骨性破壞，破壞區(qū)內(nèi)可見死骨形成，椎旁軟組織腫脹、邊界模糊，呈實(shí)性強(qiáng)化 （以肉芽組織增生為主），椎間盤破壞快而明顯，致使椎間隙變窄；慢性期，椎旁韌帶增厚骨化，形成骨橋，骨質(zhì)增生明顯，累及的椎體數(shù)目一般較少，椎旁膿腫范圍小，常不超過2個(gè)椎體高度。③布氏桿菌性脊柱炎，牧區(qū)常見，臨床表現(xiàn)為腰背部和腰骶部疼痛、活動(dòng)受限，以多椎體、跳躍性發(fā)病為特征，影像表現(xiàn)為椎體鄰近面骨質(zhì)破壞合并骨質(zhì)增生、硬化，相鄰椎間隙變窄，未見椎旁及腰大肌膿腫[8]。④脊柱成骨性轉(zhuǎn)移瘤，前列腺癌、乳腺癌和鼻咽癌等是常見的成骨性轉(zhuǎn)移腫瘤，CT表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀或塊狀骨質(zhì)硬化，常為多發(fā)，椎體廣泛轉(zhuǎn)移時(shí)，則整個(gè)椎體均勻性骨質(zhì)硬化，可累及硬膜外間隙，但是形成椎旁軟組織腫塊者少見，椎弓根及附件常受累，椎間盤不受累。⑤脊柱淋巴瘤，以非霍奇金淋巴瘤為主，多表現(xiàn)為單椎體或連續(xù)椎體侵犯，以溶骨性骨質(zhì)破壞為主 （單純蟲蝕型、浸潤(rùn)型或合并骨質(zhì)硬化），伴周圍軟組織腫塊形成，軟組織腫塊位于硬膜外且包繞病變椎體生長(zhǎng)，椎間隙正常，增強(qiáng)檢查腫瘤呈輕至中度強(qiáng)化[9]。