王慧 黃憶 喬紅剛 李忠杰

新型食管法心電生理儀器的出現(xiàn)及其操作和診斷方法的不斷改進，使得其臨床應(yīng)用價值突顯，尤其在無創(chuàng)心臟不應(yīng)期的測定方面，該技術(shù)適于心臟傳導(dǎo)功能的評價，更利于揭示心律失常機制。因此食管法心臟電生理中心臟不應(yīng)期的測定方法備受操作醫(yī)生的關(guān)注。本文分析食管法心電生理在程序刺激序列檢查中，不同基礎(chǔ)刺激個數(shù)對房室傳導(dǎo)不應(yīng)期的影響，初步探討該技術(shù)在減少基礎(chǔ)刺激個數(shù)對心臟不應(yīng)期的影響和測定方法的可行性，優(yōu)化該項技術(shù)操作方法，以正確評估心臟不應(yīng)期。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年6月至2016年12月在浙江省人民醫(yī)院進行食管心臟電生理檢測者54例，男24 例，女 30 例，年齡 19～74（51.31±15.98）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 18～75 歲；（2）經(jīng)臨床病史、體檢、心電圖，確認(rèn)無器質(zhì)性心臟病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）檢查過程中采用多個基礎(chǔ)周長測定不應(yīng)期者；（2）刺激檢查時自身心率＞110次/min，自身心率＜50次/min；（3）近 1 周內(nèi)應(yīng)用過抗心律失常藥物；（4）檢查過程中頻繁發(fā)作心動過速者；（5）資料不全者。

1.2 測定心臟不應(yīng)期方法 采用蘇州東方電子儀器廠DF-5A型心臟電生理刺激儀，7F四極食管電極導(dǎo)管，應(yīng)用雙極食管導(dǎo)聯(lián)S1S2刺激。檢測者均選用一個固定的刺激基礎(chǔ)周長，給予不同的刺激個數(shù)（4個、6個、8個3種方式）?；A(chǔ)周長設(shè)定（600±100）ms或基礎(chǔ)周長短于竇性周期100ms，具體根據(jù)自身心率或已檢測的電生理特征適當(dāng)調(diào)整。依次采用8∶1、6∶1及 4∶1模式，S1S2間期步長以每次-10ms掃描至心房有效不應(yīng)期或最短至220ms時，不再建議繼續(xù)負(fù)掃描刺激。房室交接區(qū)順傳有效不應(yīng)期：R2波消失時的最長S1S2間期。心房有效不應(yīng)期為P2消失時最長S1S2間期。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS9.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，比較采用兩兩自身對照配對成組t檢驗，作成對樣本相關(guān)系數(shù)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 見表1。

由表1可見，房室交接區(qū)不應(yīng)期的有效數(shù)據(jù)為54例，心房不應(yīng)期測定的有效數(shù)據(jù)僅為18例，成組后比較分析的數(shù)據(jù)較少，可能價值不高。

2.2 6對不同刺激個數(shù)分組配對的統(tǒng)計學(xué)比較 見表2。

由表2可見，房室傳導(dǎo)不應(yīng)期3組兩兩自身對照成組配對比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。心房不應(yīng)期3組兩兩自身對照成組配對比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 6對不同刺激個數(shù)的分組配對的統(tǒng)計學(xué)比較

3 討論

心臟不應(yīng)期是心臟各部位的主要電生理特征，對研究心律失常的發(fā)生機制，探明相關(guān)疾病與心肌病理學(xué)的關(guān)系，以及抗心律失常藥物的作用機制都具有十分重要的意義[1]。通過測定心臟不應(yīng)期，了解心臟心肌各部位的興奮性和房室傳導(dǎo)電生理的特征，是證實心肌的電生理學(xué)改變的有效指標(biāo)。心臟不應(yīng)期變化（變異）同時又是揭示各心律失?，F(xiàn)象和機制的基礎(chǔ)和客觀指標(biāo)。

影響測定心臟不應(yīng)期的主要因素有：刺激的部位、強度和穩(wěn)定狀態(tài)。影響刺激的穩(wěn)定狀態(tài)主要有2個：（1）心臟不應(yīng)期適應(yīng)現(xiàn)象；（2）自主神經(jīng)張力：受交感、副交感等神經(jīng)體液因素調(diào)節(jié)影響，一般需要15～30s到穩(wěn)定狀態(tài)[1]。目前測定心臟不應(yīng)期的方法主要有心內(nèi)電生理和經(jīng)食管法心臟電生理兩種。本文采用食管法心臟電生理這種簡單易行，安全可靠的無創(chuàng)傷性臨床心臟電生理技術(shù)來測定心臟不應(yīng)期[2-3]。該技術(shù)已在國內(nèi)各級醫(yī)院廣泛應(yīng)用，而測定心臟不應(yīng)期仍長期依賴采用心內(nèi)電生理的程序期前刺激方法，即采用連續(xù)8～10個基礎(chǔ)起搏后發(fā)放一個期前刺激的S1S2模式（8～10∶1），部分因閾值高或受試者耐受性差在食管法采用4∶1，6∶1的S1S2模式測定的心臟不應(yīng)期的準(zhǔn)確性（規(guī)范性）備受爭議。因經(jīng)食管法心房電刺激起搏的閾值較心內(nèi)法心房起搏閾值高，檢查過程中較長時間起搏刺激，易造成受試者緊張焦慮等不適，導(dǎo)致起搏閾值升高。增加起搏的電壓和反復(fù)多次的測定更易增加受試者不適感和不耐受性，從而限制該項技術(shù)在臨床上的應(yīng)用。因此既往長期以來食管法心臟電生理多局限于臨床誘發(fā)或終止心動過速的應(yīng)用。

房室交接區(qū)不應(yīng)期測定是反映房室傳導(dǎo)功能的必要指標(biāo)[2-3]。通過我們的檢測數(shù)據(jù)顯示：測定房室傳導(dǎo)不應(yīng)期時采用的8∶1，6∶1，4∶1的 S1S2模式，其結(jié)果數(shù)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不影響心臟房室不應(yīng)期的測定結(jié)果。心房不應(yīng)期測定也得出類似結(jié)果，因例數(shù)數(shù)據(jù)偏少，有待進一步研究論證?？傊?jīng)食管心房刺激6∶1，4∶1的S1S2模式，既能夠測定出可靠的心臟房室傳導(dǎo)不應(yīng)期參數(shù)，又可以通過減少刺激個數(shù)來減輕刺激反應(yīng)不適感，減少檢查時間，是一種可行且值得優(yōu)化的改良測定心臟房室傳導(dǎo)不應(yīng)期的方法。