■文／王皓田

2019 年6 月召開的20 國集團(tuán)(G20)首腦會(huì)議，首次將人口老齡化列為全球風(fēng)險(xiǎn)，特別是老年人護(hù)理服務(wù)成為進(jìn)入老齡化社會(huì)后必然面臨的重要問題。目前，我國已基本建成“居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老服務(wù)體系，長期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中最為重要的一環(huán)，存在著社區(qū)居家長期護(hù)理服務(wù)供給內(nèi)容與結(jié)構(gòu)單一，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長期護(hù)理服務(wù)供給與需求不匹配，長期護(hù)理服務(wù)有效供給不足制約長期護(hù)理保險(xiǎn)的推行，專業(yè)護(hù)理人員匱乏等問題?！笆奈濉睍r(shí)期需要完善長期護(hù)理服務(wù)體系，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展。

長期護(hù)理服務(wù)成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重要內(nèi)容

隨著我國失能、高齡老人逐年增長，以及家庭規(guī)模縮小導(dǎo)致傳統(tǒng)家庭照護(hù)功能的弱化，長期護(hù)理服務(wù)的需求越來越迫切。長期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)日益受到重視，社區(qū)居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老長期護(hù)理服務(wù)在“十三五”時(shí)期得到快速發(fā)展。

長期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)逐步受到重視。隨著老齡化的加快，以及老年人口內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致老年人對(duì)醫(yī)療保健、康復(fù)護(hù)理的服務(wù)需求越來越大，養(yǎng)老服務(wù)體系中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支撐作用日漸凸顯，長期護(hù)理服務(wù)體系的建設(shè)也越來越受到重視。2011 年民政部發(fā)布《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)“十二五”規(guī)劃》，首次將“解決失能、半失能老年群體養(yǎng)老問題”作為養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的重要內(nèi)容。2012 年國家再次修訂并頒布《老年人權(quán)益保障法》，把長期護(hù)理作為保障老年人護(hù)理需求的重要內(nèi)容。為了解決長期護(hù)理資金保障問題，我國多次在文件中提到要“探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)等社會(huì)化服務(wù)制度”，2016年長期護(hù)理保險(xiǎn)制度在青島、南通等城市展開試點(diǎn)。

社區(qū)居家養(yǎng)老長期護(hù)理服務(wù)快速發(fā)展。截至2017 年底，我國共建有社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施4.3 萬個(gè)，社區(qū)互助型養(yǎng)老設(shè)施8.3 萬個(gè)，社區(qū)留宿和日間照料床位 338.5 萬張，平均每千名老人擁有社區(qū)留宿和日間照料床位7.1 張。服務(wù)內(nèi)容也由原先的保潔、助餐向助醫(yī)、保健、康復(fù)等方面發(fā)展，家庭和社區(qū)的分離逐漸走向整合，為高齡、失能老人提供了很大的養(yǎng)老服務(wù)幫助。2016 年人社部頒布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，長期護(hù)理服務(wù)發(fā)展更為迅速，也將成為社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要內(nèi)容。

視覺中國

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老長期護(hù)理服務(wù)得到加強(qiáng)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的趨勢(shì)。截至2017 年底，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)超過14 萬家，養(yǎng)老床位總數(shù)達(dá)到730 多萬張，每千名老人擁有床位數(shù)為30.9 張。根據(jù)國家發(fā)改委社會(huì)所抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，有54.7% 和46.6 %的被訪養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有醫(yī)療和康復(fù)設(shè)施，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從提供生活照料等服務(wù)開始向康復(fù)護(hù)理、醫(yī)療保健服務(wù)方向發(fā)展。同時(shí)，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)也開始設(shè)置養(yǎng)護(hù)中心。2016 年我國共有康復(fù)醫(yī)院495 家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為34327 個(gè)，衛(wèi)生院為37241 個(gè)，村衛(wèi)生室為638763 個(gè)，門診部為14779 個(gè)，診所為169367 個(gè)，衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室為31964 個(gè)，護(hù)理站為77 個(gè)，相比之前都有大幅增長。

長期護(hù)理服務(wù)供給缺失

社區(qū)居家長期護(hù)理服務(wù)供給失衡。主要表現(xiàn)在城鄉(xiāng)供給不均衡，農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)滯后，服務(wù)水平仍然停留在自助、互助服務(wù)階段，僅包括吃、住等基本內(nèi)容，長期護(hù)理、醫(yī)療保健等服務(wù)內(nèi)容普遍沒有涉及。城市內(nèi)部供給不均衡，新建小區(qū)基本都配備了養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，一些養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)也基本都能入駐；而老舊小區(qū)連基本的養(yǎng)老設(shè)施都沒有，更別提長期護(hù)理等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。同時(shí)，社區(qū)養(yǎng)老床位存在錯(cuò)配，近幾年政府大量投入社區(qū)日間照料基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，但老年人的需求卻很低。主要原因就是日間照料中心只能提供餐飲、基礎(chǔ)照護(hù)等一般性服務(wù)，無法滿足高齡、失能老人所需要的長期照護(hù)、醫(yī)療保健等養(yǎng)老需求。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長期護(hù)理服務(wù)供給與需求不匹配。雖然我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)近些年得到快速發(fā)展，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的布局建設(shè)都取得了較大的成績，但是專業(yè)護(hù)理型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和專業(yè)護(hù)理床位不足，老年人剛性需求無法得到滿足。從服務(wù)內(nèi)容來看，大多數(shù)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)主要是提供餐飲、家政等生活照料服務(wù)，對(duì)老年人長期護(hù)理、慢性病管理等高質(zhì)量需求的服務(wù)提供較少，同質(zhì)化、低水平的養(yǎng)老服務(wù)已無法滿足不同老年人的需求。此外，政府補(bǔ)貼供給方使得資源配置錯(cuò)位。目前主要是針對(duì)運(yùn)營機(jī)構(gòu)進(jìn)行床位補(bǔ)貼，政府部門補(bǔ)貼供給方的好處沒有準(zhǔn)確落實(shí)到低收入失能人群身上，在長期護(hù)理領(lǐng)域的“兜底線”功能沒有發(fā)揮。

長期護(hù)理服務(wù)有效供給不足制約長期護(hù)理保險(xiǎn)的推行。隨著老年人對(duì)長期照護(hù)服務(wù)的需求越來越大，長期護(hù)理保險(xiǎn)的推行具備了需求層面的基礎(chǔ)。但從供給側(cè)來講，我國長期照護(hù)服務(wù)缺乏有效供給，這表現(xiàn)在現(xiàn)有長期照護(hù)服務(wù)的利用率不足。一是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“空床率”較高，2015 年農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位利用率為65%，城市的床位利用率為51.2%；二是社區(qū)各種養(yǎng)老服務(wù)利用率也不高，根據(jù)第四次全國老年人生活狀況調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，多數(shù)社區(qū)養(yǎng)老和照護(hù)服務(wù)的利用率都不到10%；三是試點(diǎn)城市長期護(hù)理服務(wù)覆蓋率不高，例如青島市從2012 年7 月正式實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)，截至2017 年底累計(jì)受益 6 萬人，除去 60 歲以下受益者，老年人的受益比率僅為 3%，仍有80%以上的失能老年人沒有享受到護(hù)理保險(xiǎn)的待遇。

專業(yè)護(hù)理人員匱乏成為長期護(hù)理服務(wù)難以推行的重要掣肘。以持證社會(huì)工作者數(shù)量為指標(biāo)，2017 年全國持證社會(huì)工作者共計(jì)32.7 萬人，共有各類社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施40.7 萬個(gè)，以社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)設(shè)施為基數(shù)匡算，每個(gè)社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施擁有持證社會(huì)工作者為0.8 人。同時(shí)，專業(yè)護(hù)理人員缺少專業(yè)知識(shí)和技能，導(dǎo)致專業(yè)服務(wù)一直處于較低水平，使得需要護(hù)理服務(wù)的老人“買不到服務(wù)”，也“買不起服務(wù)”，難以支撐長期護(hù)理服務(wù)體系的建設(shè)，更難以托起整個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)的發(fā)展。

服務(wù)供需平衡均等是關(guān)鍵

針對(duì)長期護(hù)理服務(wù)體系發(fā)展現(xiàn)狀與當(dāng)前存在的一些問題，新時(shí)期完善長期護(hù)理服務(wù)體系，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，需要推進(jìn)社區(qū)居家養(yǎng)老長期護(hù)理服務(wù)供給均衡化，加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長期護(hù)理服務(wù)供給與需求的匹配，提高長期照護(hù)服務(wù)的有效供給，加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)護(hù)理人員培訓(xùn)與護(hù)理隊(duì)伍培養(yǎng)。

推進(jìn)社區(qū)居家養(yǎng)老長期護(hù)理服務(wù)供給均衡化。要進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施的建設(shè)力度，確保符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生中心能夠覆蓋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村社區(qū)。推動(dòng)城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)均等化供給，鼓勵(lì)新建小區(qū)和老舊小區(qū)抱團(tuán)發(fā)展，提高街道、社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施的共享程度。同時(shí)，要在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同聯(lián)動(dòng)的基礎(chǔ)上，聚集和培育社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，上門為居家老年人提供助餐、助浴、助潔、助急、助醫(yī)等訂制服務(wù)，把上門護(hù)理與專業(yè)醫(yī)院陪護(hù)服務(wù)作為社區(qū)居家養(yǎng)老重點(diǎn)服務(wù)內(nèi)容，提高養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化水平。

加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長期護(hù)理服務(wù)供給與需求的匹配。對(duì)于高齡老人、失能老人來講，長期護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)是最迫切的養(yǎng)老服務(wù)需求，政府要針對(duì)這一部分人群的剛性需求，在嚴(yán)格控制新增醫(yī)療資源的前提下，整合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，將一些閑置和低效運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適時(shí)適量轉(zhuǎn)化為老年護(hù)理院，放緩對(duì)一般性養(yǎng)老床位的建設(shè)，在原有千名老人擁有養(yǎng)老床位指標(biāo)的基礎(chǔ)上，增加護(hù)理型床位擁有率的指標(biāo)，加大對(duì)護(hù)理型床位的建設(shè)。政府補(bǔ)貼要從補(bǔ)床位到補(bǔ)個(gè)人，實(shí)現(xiàn)“錢隨人走”，優(yōu)先解決生活貧困的高齡、失能半失能老人的護(hù)理服務(wù)需求，增強(qiáng)政府的兜底職能。

提高長期護(hù)理服務(wù)的有效供給。構(gòu)建我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，除了關(guān)注需求側(cè)，還需從供給側(cè)角度著力提高長期照護(hù)服務(wù)的有效供給。一是根據(jù)老年人照護(hù)等級(jí)，科學(xué)合理界定老年人照護(hù)服務(wù)的需求，提高照護(hù)服務(wù)的針對(duì)性。二是把社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)與家庭內(nèi)部照護(hù)服務(wù)的提供作為長期照護(hù)服務(wù)的供給方向，把家庭照護(hù)作為公共資金、長期護(hù)理保險(xiǎn)支持的重點(diǎn)，通過標(biāo)準(zhǔn)制定、政策設(shè)計(jì)監(jiān)督服務(wù)供給質(zhì)量，避免欺詐騙保等行為，鼓勵(lì)和支持家庭成員提供長期照護(hù)服務(wù)。

加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)護(hù)理人員培訓(xùn)與護(hù)理隊(duì)伍培養(yǎng)。一是政府通過放開養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，支持民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展，促進(jìn)整個(gè)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的形成，讓從業(yè)人員主動(dòng)從事養(yǎng)老職業(yè)崗位。二是加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員崗前培訓(xùn)，對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行職業(yè)資格和技能等級(jí)管理認(rèn)證，建立養(yǎng)老護(hù)理員持證上崗制度，完善養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范。三是探索建立養(yǎng)老服務(wù)人才建設(shè)引導(dǎo)資金，落實(shí)養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員和專業(yè)護(hù)理人員培訓(xùn)補(bǔ)貼、職業(yè)技能補(bǔ)貼，以減輕機(jī)構(gòu)培訓(xùn)的負(fù)擔(dān)。四是鼓勵(lì)各類院校特別是職業(yè)學(xué)校設(shè)置養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)專業(yè)或開展相關(guān)課程，推進(jìn)職業(yè)院校養(yǎng)老服務(wù)實(shí)訓(xùn)基地建設(shè)，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)趨向?qū)I(yè)化與產(chǎn)業(yè)化，提高養(yǎng)老服務(wù)的水平和質(zhì)量?！?/p>