■文／廖藏宜

面對“未富先老”、家庭結構變遷、養(yǎng)老服務和醫(yī)療服務體系發(fā)展不到位、失能失智護理需求激增的現(xiàn)實狀況，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合事業(yè)成為當前我國積極應對人口老齡化的重要舉措，已經被納入《健康中國2030 規(guī)劃綱要》，是健康中國戰(zhàn)略的重要組成部分。從2016 年原國家衛(wèi)計委開展試點以來，目前已確定兩批共90 個國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點城市，另有22 個省出臺實施方案并設立省級醫(yī)養(yǎng)結合試點單位。2019 年10 月23 日，12 個部門聯(lián)合發(fā)布《關于深入推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的若干意見》（國衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕60 號），要求各地“深入推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展，進一步完善居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充、醫(yī)養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系”，該文件為醫(yī)養(yǎng)結合事業(yè)和產業(yè)發(fā)展指明了政策實踐方向。

醫(yī)養(yǎng)結合是伴隨老齡化問題產生的新生事物，推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展是項系統(tǒng)性、復雜性和長期性的民生工程。在國家深入推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展過程中，各界需要對以下4 個核心問題進行理性認知：理念層面理清醫(yī)養(yǎng)結合的基本內涵，即達成概念共識；供給層面如何滿足居民的醫(yī)養(yǎng)服務需求，即服務可及性；需求層面如何使居民買得起醫(yī)養(yǎng)服務，即付費能力；實踐層面清晰醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的現(xiàn)實方略，即實現(xiàn)路徑。

理念層面：醫(yī)養(yǎng)結合的概念共識

理解醫(yī)養(yǎng)結合應該先對“醫(yī)”與“養(yǎng)”的具體內涵進行精準界定?！搬t(yī)”即醫(yī)療服務，包括慢病管理、急診救治、疾病診治、醫(yī)療康復、長期護理、安寧療護等化解醫(yī)療風險層面的服務；“養(yǎng)”即養(yǎng)護服務，包括健康干預、日常照護、身體調養(yǎng)、生活照料等滿足生理心理層面的服務。

隨著老齡化的不斷深化，實踐醫(yī)養(yǎng)結合需要站在健康中國的戰(zhàn)略高度達成概念共識。十九大報告提出“健康中國”戰(zhàn)略，強調“要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務”。因此，醫(yī)養(yǎng)結合是要建立“預防－治療－康復－護理－照料”的閉環(huán)式服務鏈，使居民在身體、心理、道德層面健康而有尊嚴地活著。

供給層面：醫(yī)養(yǎng)服務的可及性

醫(yī)養(yǎng)服務的可及性是指滿足居民的醫(yī)養(yǎng)服務需求，即如何為居民提供合理的、高效的、優(yōu)質的醫(yī)養(yǎng)服務。自國家推進醫(yī)養(yǎng)結合工作以來，試點城市采取的供給模式基本上是政府和市場兩個主體簡單地對醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構進行資源配置和服務疊加。

但醫(yī)養(yǎng)結合并非簡單的醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務的疊加，既不是醫(yī)療機構設置養(yǎng)老床位，也不是養(yǎng)老機構開設醫(yī)療診所。做法不可取的原因在于，醫(yī)療機構床位運營成本高昂且住院床位資源稀缺，設置養(yǎng)老床位會造成資源浪費和資源錯配，而醫(yī)療服務的專業(yè)性決定了養(yǎng)老機構難以滿足疾病風險高發(fā)老人群體的專業(yè)醫(yī)護需求。

合理的醫(yī)養(yǎng)服務供給模式應該是根據(jù)服務受眾的現(xiàn)實需求，分類建立政府、社會和家庭合理分工，政府政策引導、居家親情孝養(yǎng)、社會資本發(fā)展專業(yè)互補，醫(yī)療服務、養(yǎng)老服務、家庭照料優(yōu)勢對接，專業(yè)醫(yī)療、機構照護、居家養(yǎng)老嵌入式發(fā)展的醫(yī)養(yǎng)服務體系，實現(xiàn)“醫(yī)”與“養(yǎng)”的自然結合。

具體而言，針對身體狀況良好、失能失智占比不高的低齡老人，選擇以養(yǎng)帶醫(yī)模式，以社區(qū)為中心，居家養(yǎng)老為主、機構養(yǎng)老為輔，以家庭醫(yī)生為紐帶、健康檔案為基礎，全科和專科急慢分治，建立養(yǎng)老服務和醫(yī)療衛(wèi)生相銜接的服務供給體系，主要滿足低齡老人在社區(qū)養(yǎng)老生活服務、健康管理、慢病管理和突發(fā)的住院治療服務需求。

針對老年疾病多、失能失智占比高的高齡老人，選擇以醫(yī)帶養(yǎng)模式，以機構養(yǎng)老為主、社區(qū)居家養(yǎng)老為輔，家庭照料、機構照護和醫(yī)療護理資源充分配置，建立專業(yè)協(xié)作的整合性醫(yī)護供給體系，主要滿足高齡老人在健康管理、急診救治、醫(yī)療康復、失能失智長期照護、臨終安寧服務等方面的醫(yī)康護養(yǎng)服務需求。

需求層面：醫(yī)養(yǎng)服務的付費能力

當前醫(yī)養(yǎng)結合面臨的一個重要現(xiàn)實問題是居民的服務購買能力不足，解決這一問題應該堅持“供給端降低服務成本、需求端提高購買能力”思路，使居民購買得起醫(yī)養(yǎng)服務。

在供給端，政策著力點在于思考如何降低醫(yī)養(yǎng)服務的供給成本。主要的醫(yī)養(yǎng)服務成本要素有4 類，即機構的土地及地租、房產房租及硬件設備投入、居民的醫(yī)康護養(yǎng)服務費、日常用品及生活費。降低供給成本可以從這四類成本要素入手，通過政策傾斜與政府投入，增加對醫(yī)養(yǎng)機構的土地房產、地租房租和硬件設備的財政投入與補貼，視不同性質機構進行不同程度的投入與補貼；通過制度安排和財政專項，對居民的醫(yī)療、康復、護理、日常照料費用進行補貼，視不同居民收入水平進行不同程度的資金補助。當然，各地也要根據(jù)當?shù)氐尼t(yī)養(yǎng)資源供給格局和財政能力因地制宜。

在需求端，政策著力點在于思考如何培育和提高居民的服務購買能力。包括加強基礎養(yǎng)老金、職業(yè)（企業(yè)）年金和延稅型個人養(yǎng)老金三支柱養(yǎng)老金體系設計，提高公共養(yǎng)老金的充足性；推進住房保障建設，支持以房養(yǎng)老；發(fā)展養(yǎng)老金融事業(yè)，提升居民養(yǎng)老資產的保值增值能力；盡快全面實施長期護理保險，增強失能老年人長護服務的費用支持能力；優(yōu)化醫(yī)保制度，允許個人賬戶購買長期護理保險、商業(yè)養(yǎng)護保險產品及支付相關醫(yī)康護服務費用。

實踐層面：醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的實現(xiàn)路徑

推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的實現(xiàn)路徑是要理念清晰、健全制度、供給服務到位、事業(yè)和產業(yè)協(xié)同發(fā)展，通過政府、家庭、社會多維主體專業(yè)分工與協(xié)作，為居民提供合理、可及、高效的醫(yī)養(yǎng)服務。

第一，將上述共識性醫(yī)養(yǎng)結合理念嵌入到居民身心、家庭、社區(qū)、機構和城市的理論與實踐。具體而言：嵌入到居民身心，以強化個人的健康狀態(tài)，使失能失智居民有尊嚴地活著；嵌入到家庭，以強化家庭的養(yǎng)老及照護功能，延續(xù)家庭保障責任，傳承親情與孝養(yǎng)文化；嵌入到社區(qū)，以強化社區(qū)的基礎服務功能和凝聚力，使社區(qū)成為居民可信賴的醫(yī)養(yǎng)服務平臺；嵌入到服務機構，以強化機構的專業(yè)服務功能，大力發(fā)展健康養(yǎng)老服務產業(yè)；嵌入到城市，以強化城市的適老敬老怡老空間，建設老年友好型城市和老年宜居社區(qū)。

視覺中國

第二，健全現(xiàn)行政策體系，形成良好的醫(yī)養(yǎng)政策環(huán)境。具體而言：加強部門協(xié)同，整合人社、民政、殘聯(lián)、醫(yī)保、衛(wèi)健的政府保障資源，形成制度保障合力；加強護工、社工、健康管理師、養(yǎng)護員、康復師、老年醫(yī)學等專業(yè)型人才培養(yǎng)；落實醫(yī)養(yǎng)機構建設的土地供應保障制度，優(yōu)化審批流程，強化各項稅費補貼優(yōu)惠政策，出臺行業(yè)監(jiān)管和服務質量保障制度；建立長期護理保險制度，加快試點進程；進行適老化城市改造；加快建立三支柱養(yǎng)老金制度和以房養(yǎng)老運行機制；構建政府基本保障、居家社區(qū)聯(lián)動、機構養(yǎng)老支撐、志愿服務補充的居家養(yǎng)老服務體系；深化醫(yī)療服務體系改革，以居民健康為中心，打造體現(xiàn)分級診療的“正三角型”醫(yī)療服務供給體系。

第三，堅持“低齡老人以養(yǎng)帶醫(yī)、高齡老人以醫(yī)帶養(yǎng)”原則，分類醫(yī)療、康復、護理、養(yǎng)護服務，優(yōu)化配置現(xiàn)行醫(yī)養(yǎng)資源，打造連續(xù)性和整合型醫(yī)康養(yǎng)護服務供給體系，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)自然結合。即精準區(qū)分自理、失能、半失能、失智人群類型，將家庭照料、養(yǎng)老照護與全科診所、專科醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院、安寧療護院等接續(xù)性醫(yī)療機構對接，有針對性地為老年人提供“日常照料－急癥診療－治療后期康復醫(yī)護－慢病管理－病后失能長期護理－失智者照護－安寧療護”連續(xù)性醫(yī)養(yǎng)服務。

第四，明確政府和市場邊界，針對不同收入和需求人群，培育政府與社會資本合作、體現(xiàn)政府與個人責任的醫(yī)養(yǎng)PPP 服務模式。具體而言：通過政府全要素投資或購買社會服務方式，為無支付能力居民提供免費的兜底型醫(yī)養(yǎng)服務；通過公辦民營或公助民營方式，為低收入居民提供低價的保障型醫(yī)養(yǎng)服務；通過公補民營方式，為中低收入居民提供政府保障為主的適度保障型醫(yī)養(yǎng)服務；通過企業(yè)微利運營方式，為高收入居民提供個人保障為主的個性化醫(yī)養(yǎng)服務；通過純市場定價方式，為高凈值居民提供個人全額付費的高端醫(yī)養(yǎng)服務。

第五，促進醫(yī)養(yǎng)事業(yè)與產業(yè)協(xié)同發(fā)展。引導社會資本舉辦康復院、護理院、安寧醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)機構；打通醫(yī)療、公衛(wèi)、康復、養(yǎng)老等機構信息通道，建立覆蓋全區(qū)域、全人群的醫(yī)康養(yǎng)護大數(shù)據(jù)平臺，準確把握服務對象的健康動態(tài)、服務需求、服務效果，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)服務精準化；順應互聯(lián)網、物聯(lián)網、人工智能、大數(shù)據(jù)發(fā)展趨勢，促進智能醫(yī)養(yǎng)產業(yè)轉化，實現(xiàn)智慧養(yǎng)老；放寬準入標準，引導商業(yè)保險機構切入醫(yī)養(yǎng)保險產品研發(fā)與設計，發(fā)展老年疾病保險、商業(yè)護理保險和意外傷害保險?！?/p>