武 杰

（天津市天津醫(yī)院 天津 300211）

單病種付費(fèi)是基于我國(guó)國(guó)情和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展情況制定的按病種付費(fèi)方式，是針對(duì)某一單一疾病從確診、檢查到治療、出院的過(guò)程中所收取費(fèi)用。單病種付費(fèi)嚴(yán)格參照病種管理方法和具體的單純性疾病醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)算出的每個(gè)單病種費(fèi)用總和，因而，制定出的單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)、實(shí)用。其實(shí)施是為了控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，減少不必要、不合理的費(fèi)用支出，提升醫(yī)保資源利用率，減輕患者醫(yī)療支付壓力。2017年，某院作為天津市第一批骨科單病種付費(fèi)醫(yī)院正式推行單病種付費(fèi)方式，本文以該院膝關(guān)節(jié)置換術(shù)單病種付費(fèi)的實(shí)際情況為例，對(duì)2016年3月-2018年6月單病種付費(fèi)和普通付費(fèi)方式的相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較二者的效果差異，為醫(yī)療費(fèi)用的控制和醫(yī)療改革提供借鑒與參考。

1 資料與方法

1.1 研究資料

本文的研究資料來(lái)源于某院2016年3月-2018年6月的患者信息資料庫(kù)系統(tǒng)，選取其中進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的484個(gè)病例，將其按照付費(fèi)方式的不同劃分為，單病種付費(fèi)組（242例）和普通付費(fèi)組（242例），以上患者均符合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，且均已經(jīng)完成手術(shù)治療、術(shù)后觀察，全部出院。單病種付費(fèi)組的242例患者中男149例，女93例，年齡45～76歲，平均64.5歲；普通付費(fèi)組的242例患者中男144例，女98例，年齡46～77歲，平均65.1歲。兩組從性別、年齡、手術(shù)方式等各方面差異不大（P>0.05），具有可比性。

表1 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)單病種付費(fèi)組和普通付費(fèi)組的住院費(fèi)用情況（元）

表2 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)單病種付費(fèi)組和普通付費(fèi)組的住院費(fèi)用占比情況

1.2 分析方法

統(tǒng)計(jì)和整理兩組不同支付方式病例住院費(fèi)用、各項(xiàng)費(fèi)用占比情況、醫(yī)保支付和自付費(fèi)用占比等多方面的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

在統(tǒng)計(jì)過(guò)程中，將數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成為EXCEL表格數(shù)據(jù)，將EXCEL表格數(shù)據(jù)導(dǎo)入專(zhuān)業(yè)的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0之中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的信息處理，采取卡方進(jìn)行組間檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院費(fèi)用的對(duì)比結(jié)果

單病種付費(fèi)組和普通付費(fèi)組病例的住院各項(xiàng)費(fèi)用對(duì)比情況，見(jiàn)表1。單病種付費(fèi)組在人均總費(fèi)用方面約為53466.13元，顯著低于普通付費(fèi)組57650.46元。單病種付費(fèi)組在人均藥費(fèi)方面約為4033.10元，顯著低于普通付費(fèi)組6179.40元。單病種付費(fèi)組在人均醫(yī)用材料費(fèi)方面約為31550.40元，顯著低于普通付費(fèi)組39121.53元。而單病種付費(fèi)組在人均護(hù)理治療費(fèi)方面約為6938.50元，顯著高于普通付費(fèi)組2500.66元的水平。以上顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但在人均手術(shù)麻醉費(fèi)和其他費(fèi)用方面差異不明顯，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組住院費(fèi)用占比的對(duì)比結(jié)果

兩組住院費(fèi)用的占比情況，見(jiàn)表2。從表2的結(jié)果來(lái)看，單病種付費(fèi)組的藥占比為7.54%，低于普通付費(fèi)組的10.72%的結(jié)果，單病種付費(fèi)組在藥占比的結(jié)果方面顯著低于普通付費(fèi)組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。單病種付費(fèi)的手術(shù)費(fèi)占比高于普通付費(fèi)組，手術(shù)費(fèi)占比提高主要是由于單病種付費(fèi)實(shí)行之后，藥占比得到了大幅度的降低，且天津市物價(jià)局在2017年調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中部分手術(shù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，因而其占比在數(shù)據(jù)計(jì)算之后有一定的提高。

2.3 兩組住院費(fèi)用醫(yī)保支付與自付費(fèi)用占比的對(duì)比結(jié)果

從表2的結(jié)果來(lái)看，實(shí)施單病種付費(fèi)的藥占比顯著降低，但從這一表格中無(wú)法全面體現(xiàn)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕和醫(yī)療保障資源的優(yōu)化利用情況，因此，應(yīng)當(dāng)從患者實(shí)際的自付費(fèi)用占比中分析。兩組醫(yī)保支付與自付費(fèi)用的占比情況，見(jiàn)表3。從表3的結(jié)果來(lái)看，在相同的起付標(biāo)準(zhǔn)之下，新農(nóng)合單病種付費(fèi)組61%的醫(yī)保支付比例顯著高于普通付費(fèi)組31%的比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而新農(nóng)合單病種付費(fèi)組的自付費(fèi)用占比為39%，也顯著低于了普通付費(fèi)組69%的水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；職工醫(yī)保中單病種付費(fèi)組醫(yī)保支付88%的比例也顯著高于普通付費(fèi)組的45%的比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而職工醫(yī)保單病種付費(fèi)組的自付費(fèi)用占比為12%，顯著低于了普通付費(fèi)組55%的水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表3 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)單病種付費(fèi)組和普通付費(fèi)組的住院費(fèi)用醫(yī)保支付與自費(fèi)占比情況

3 討論

3.1 單病種付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)

3.1.1 減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，有效緩解了“看病難、看病貴”

單病種付費(fèi)方式在減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力，降低過(guò)高“藥占比”和減少“高值耗材”不合理使用方面有著積極的意義和顯著的效果。單病種付費(fèi)的方式能夠使醫(yī)生在治療的過(guò)程中，注重選擇更有針對(duì)性的藥物和醫(yī)用材料，減低了不必要藥品的開(kāi)支，更合理地選擇使用高值耗材，顯著降低了“藥占比”和“醫(yī)用材料占比”，有效緩解了這個(gè)醫(yī)改中的難題。

3.1.2 降低醫(yī)療服務(wù)成本，控制醫(yī)療費(fèi)用支出

在手術(shù)麻醉費(fèi)方面，普通付費(fèi)組較單病種付費(fèi)組稍低，然而結(jié)合患者實(shí)際支付的費(fèi)用來(lái)看，單病種付費(fèi)組患者在實(shí)際支付的總費(fèi)用方面顯著低于普通付費(fèi)組，患者平均費(fèi)用的下降和自付比例的降低充分說(shuō)明了單病種付費(fèi)在降低醫(yī)療服務(wù)成本和控制醫(yī)療費(fèi)用支出方面的巨大作用。

3.1.3 降低患者自費(fèi)支出，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?/p>

結(jié)合表3中結(jié)果可知,單病種付費(fèi)組患者在醫(yī)保自費(fèi)方面的支出降低了，這一方面敦促醫(yī)院增強(qiáng)自身的管理，在滿足患者治療需求的基礎(chǔ)上進(jìn)行合理收費(fèi)，另一方面也提升了醫(yī)療資源的優(yōu)化利用率，減少了不合理的資源占用，實(shí)現(xiàn)提高醫(yī)保基金使用效益的目的。

3.2 單病種付費(fèi)的不足

單病種付費(fèi)在某院推行一年多以來(lái)取得了良好的效果，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，緩解了“看病難、看病貴”的難題，然而實(shí)際操作過(guò)程中，也出現(xiàn)了諸多的問(wèn)題。

3.2.1 由于單病種付費(fèi)單指單一疾病的付費(fèi)，是從疾病的確診到出院的期間醫(yī)生根據(jù)規(guī)范提供服務(wù)，患者根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)，超出的費(fèi)用由醫(yī)院來(lái)給付。因此可以看出單病種付費(fèi)的準(zhǔn)入門(mén)檻較高，要求是單一一種疾病，不存在其他的疾病，然而在現(xiàn)實(shí)情況中單一疾病較少，且不同年齡、不同病情的患者所需要的治療方案差異較大，也導(dǎo)致了治療費(fèi)用的大相徑庭，這就增加了醫(yī)院管理的成本，從醫(yī)療質(zhì)量的控制到內(nèi)部管理的運(yùn)行，都是一項(xiàng)復(fù)雜且精細(xì)的工程。

3.2.2 由于單病種付費(fèi)在總費(fèi)用方面顯著低于普通付費(fèi)方式，因此出現(xiàn)許多患者為了被納入單病種付費(fèi)范圍，提出了一些與自身疾病不符的治療需求，這不利于患者的治療恢復(fù)。此外，單病種付費(fèi)極易造成重癥患者費(fèi)用超支的情況，醫(yī)院為了降低成本，陷入了醫(yī)用衛(wèi)生材料使用和檢查的選擇尷尬，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院的醫(yī)療資源利用不合理，更增加醫(yī)院的管理壓力，最終加劇醫(yī)患矛盾，不利于患者的治療和醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

4 單病種付費(fèi)發(fā)展的建議

單病種付費(fèi)方式是我國(guó)醫(yī)療改革的重要方向，也是醫(yī)保發(fā)展的一大趨勢(shì)，其實(shí)施效果能夠顯著降低患者的經(jīng)濟(jì)壓力，提升醫(yī)院成本控制的積極性，面對(duì)實(shí)際運(yùn)行中表現(xiàn)出的問(wèn)題，需要完善相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)支付過(guò)程監(jiān)管，提高醫(yī)務(wù)人員積極性。

4.1 完善單病種付費(fèi)的管理標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況不斷調(diào)整臨床管理路徑，進(jìn)一步明確單病種的入院標(biāo)準(zhǔn)，住院期間不同疾病表現(xiàn)和不同時(shí)間內(nèi)需做檢查內(nèi)容，明確所需要的醫(yī)療器械材料費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)的形式和耗材的使用規(guī)范。結(jié)合臨床路徑來(lái)完善單病種付費(fèi)的管理規(guī)范，既保證患者的治療需要，又滿足醫(yī)院的科學(xué)管理需求；還應(yīng)當(dāng)科學(xué)、合理地對(duì)單病種付費(fèi)的費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算，運(yùn)用更加科學(xué)的統(tǒng)計(jì)技術(shù)，對(duì)藥品費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、醫(yī)療衛(wèi)生材料費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用等各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行分項(xiàng)測(cè)算，將測(cè)算的結(jié)果交由專(zhuān)家評(píng)審，保證費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)合理、科學(xué)。此外，制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)也需要靈活調(diào)整定額，根據(jù)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展對(duì)相應(yīng)的治療價(jià)格進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，滿足醫(yī)療發(fā)展的環(huán)境需求，提供新技術(shù)實(shí)施所需要的經(jīng)濟(jì)保障。

4.2 加強(qiáng)單病種付費(fèi)的管理監(jiān)督

在單病種付費(fèi)的實(shí)施過(guò)程中，必須加強(qiáng)監(jiān)督管理，完善基于臨床路徑的單病種付費(fèi)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，讓醫(yī)院在開(kāi)展相關(guān)治療的過(guò)程中，明確劃分各方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。醫(yī)院需公開(kāi)有關(guān)單病種付費(fèi)的信息，對(duì)單病種付費(fèi)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行公開(kāi)明示，用藥標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)形式選擇標(biāo)準(zhǔn)、檢查頻率的標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)情況也需要進(jìn)行公示，接受患者及全社會(huì)的監(jiān)督，將醫(yī)療服務(wù)中涉及的工作人員的監(jiān)督考核結(jié)果進(jìn)行公布，實(shí)現(xiàn)單病種付費(fèi)的信息管理透明化。

4.3 提升醫(yī)務(wù)人員的工作積極性

在加強(qiáng)監(jiān)督管理的同時(shí)，還應(yīng)將單病種付費(fèi)實(shí)施納入到相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核體系之中，一方面加強(qiáng)了監(jiān)管效果，另一方面也激發(fā)了員工的積極性。在完善相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系之上，將醫(yī)務(wù)人員的收入與單病種付費(fèi)的實(shí)施效果相掛鉤，將醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)納入到單病種付費(fèi)管理規(guī)范之中，組織醫(yī)務(wù)人員積極學(xué)習(xí)單病種付費(fèi)相關(guān)政策，同時(shí)激勵(lì)其提高醫(yī)療技術(shù)，提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)單病種付費(fèi)的科學(xué)應(yīng)用、廣泛推行的目的。

（二）基本原則。

一是保障基本。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

二是建立機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢(shì)，健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

三是因地制宜。各地要從實(shí)際出發(fā)，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，實(shí)行符合本地實(shí)際的醫(yī)保支付方式。

四是統(tǒng)籌推進(jìn)。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項(xiàng)改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門(mén)合力，多措并舉，實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。

（三）主要目標(biāo)。

2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)，國(guó)家選擇部分地區(qū)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)，鼓勵(lì)各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

——摘自國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）