康 蕊 朱恒鵬

（中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心 北京 100836）

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算是國(guó)務(wù)院的重大部署，是解決我國(guó)醫(yī)療資源配置不均、醫(yī)保屬地化管理帶來(lái)的參保人跨省異地就醫(yī)結(jié)算難的重大舉措。自2017年全國(guó)跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)建成以來(lái)，跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、備案人數(shù)和直接結(jié)算量持續(xù)快速增加。2016年，人社部、財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號(hào)）（下稱“120號(hào)”文件），要求“跨省異地就醫(yī)費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц恫糠衷诘貐^(qū)間實(shí)行先預(yù)付后清算”，確定了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算建立預(yù)付金制度，國(guó)家平臺(tái)按月組織清算，采取全收全支方式，各省之間互撥清算費(fèi)用。該模式下，國(guó)家平臺(tái)不承擔(dān)預(yù)付金和清算資金歸集、撥付、對(duì)賬、管理等責(zé)任，不必設(shè)立專門的資金賬戶，較好適應(yīng)了當(dāng)時(shí)工作頭緒太多、人員有限、時(shí)限太緊的實(shí)際。

圖1 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算資金清算額

圖2 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算資金清算量

不過(guò)，各省之間互撥清算費(fèi)用的工作中仍存在諸多問(wèn)題。省與省之間點(diǎn)對(duì)點(diǎn)、全收全支模式下，對(duì)應(yīng)關(guān)系復(fù)雜、付款慢、收款煩、對(duì)賬難等問(wèn)題日益突出，進(jìn)而直接影響各統(tǒng)籌區(qū)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的及時(shí)結(jié)算，有必要及時(shí)梳理利弊，完善資金管理機(jī)制。

基于此，本文首先對(duì)當(dāng)前跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算資金清算工作的預(yù)付金模式進(jìn)行分析，包括清算流程和清算規(guī)模等；二是通過(guò)對(duì)比的方式展示國(guó)家賬戶模式的特征優(yōu)勢(shì)；三是討論建立國(guó)家賬戶的可行性，并提出具體方案設(shè)計(jì)。

1 直接結(jié)算資金清算的當(dāng)前業(yè)務(wù)進(jìn)展

1.1 清算流程

從目前來(lái)看，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算資金的清算工作在國(guó)家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和省級(jí)財(cái)政部門三個(gè)部門之間進(jìn)行流轉(zhuǎn)。清算工作從國(guó)家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)生成各省應(yīng)收應(yīng)付的異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用清算明細(xì)開(kāi)始，第一個(gè)流轉(zhuǎn)過(guò)程為：國(guó)家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將該清算明細(xì)推送至省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，經(jīng)省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下載接收清算對(duì)賬、并確認(rèn)核對(duì)后將清算單返回至國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，待國(guó)家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收；第二個(gè)流轉(zhuǎn)過(guò)程與第一個(gè)流轉(zhuǎn)過(guò)程首尾相連，國(guó)家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收后匯總生成全國(guó)應(yīng)收應(yīng)付明細(xì)，并形成通知書推送至省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，供省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下載，并通知省級(jí)財(cái)政部門應(yīng)收應(yīng)付金額，之后各省財(cái)政部門互撥清算資金，并通知省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付情況，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)會(huì)計(jì)核算和確認(rèn)后，將清算資金到賬信息上傳至國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，待國(guó)家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收。至此，兩個(gè)流轉(zhuǎn)過(guò)程全部完成，形成從國(guó)家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)-省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)-國(guó)家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)-省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)-省級(jí)財(cái)政部門-省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)-國(guó)家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的閉環(huán)。三部門的共同操作媒介為國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)和省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。

1.2 清算規(guī)模

自2017年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)開(kāi)展以來(lái)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量持續(xù)增加，備案人數(shù)和直接結(jié)算量持續(xù)快速增長(zhǎng)。異地就醫(yī)供需雙方主體持續(xù)快速增長(zhǎng)，帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用規(guī)模的不斷擴(kuò)大，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)?；鹬Ц恫糠忠搽S之增長(zhǎng)。

如圖1所示，從2017年2月（2017年第3期）實(shí)際發(fā)生清算費(fèi)用以來(lái)至2018年9月底（2018年第10期），累計(jì)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算92.12萬(wàn)人次，平均月增長(zhǎng)速度為41.43%，住院醫(yī)療費(fèi)用227.45億元，平均月增長(zhǎng)速度為52.63%，基金支付136.83億元，報(bào)銷比例約為60.12%。全國(guó)共發(fā)生清算費(fèi)用為基金支付部分的2倍，273.65億元，平均月增長(zhǎng)速度為54.91%。從2018年單年的各項(xiàng)指標(biāo)來(lái)看，環(huán)比月增長(zhǎng)速度浮動(dòng)相對(duì)較小，平均月增長(zhǎng)速度均維持在10%左右。

截至2018年第9期，全國(guó)共進(jìn)行了32658筆清算資金的收支往來(lái)，大多數(shù)省份每月付款在30-40筆之間，最高為山東，累計(jì)清算542筆。如圖2所示，在2017年8月-2018年8月一個(gè)自然年中，清算資金往來(lái)由696筆增長(zhǎng)至2720筆，12期內(nèi)共進(jìn)行清算25220筆，平均月增長(zhǎng)速度為28.48%。

2 預(yù)付金模式和國(guó)家賬戶模式的比較

根據(jù)資金清算方式的不同，異地就醫(yī)結(jié)算資金清算可分為預(yù)付金模式和國(guó)家賬戶模式兩大類。就跨省異地就醫(yī)而言，所謂預(yù)付金模式，是指跨省異地就醫(yī)費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц恫糠衷诟魇￠g實(shí)行先預(yù)付后清算。在省內(nèi)異地就醫(yī)中，大多數(shù)省份采用國(guó)家賬戶模式，是指省級(jí)平臺(tái)每月根據(jù)各地市（統(tǒng)籌區(qū)）外出就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用和接收的到本地就醫(yī)的異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用直接軋差清算。

2.1 對(duì)應(yīng)關(guān)系

預(yù)付金模式下，清算工作形成的是網(wǎng)狀的工作模式，就醫(yī)地、參保地和部平臺(tái)之間，各省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間，各省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與國(guó)家平臺(tái)之間，各省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門與財(cái)政部門之間，對(duì)賬關(guān)系復(fù)雜，面臨對(duì)賬難、收款煩的問(wèn)題，且票據(jù)往來(lái)頻繁易出錯(cuò)。

國(guó)家賬戶模式下，清算工作形成的是樹(shù)狀的工作模式，即各省份只與國(guó)家平臺(tái)進(jìn)行清算，省與省之間不進(jìn)行相互清算，對(duì)應(yīng)關(guān)系簡(jiǎn)單明了，財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)較為清晰，減少了對(duì)賬出錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)（見(jiàn)圖3、圖4）。

圖3 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算資金清算的預(yù)付金模式

圖4 省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算資金清算的國(guó)家賬戶模式

2.2 行政審批

國(guó)家賬戶模式下，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的清算工作能夠大大簡(jiǎn)化行政審批程序。國(guó)家賬戶模式要求在國(guó)家平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)各省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和國(guó)家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的直接溝通對(duì)接，能夠減少當(dāng)前預(yù)付金模式下財(cái)政部門、醫(yī)保部門等多部門的文件報(bào)送往來(lái)，不僅節(jié)約了時(shí)間成本，還明確了責(zé)任歸屬，更有利于清算工作的開(kāi)展。

以往預(yù)付金模式下，從各省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下載收（付）款通知書到通知銀行轉(zhuǎn)賬需要經(jīng)過(guò)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)-醫(yī)保部門-經(jīng)辦機(jī)構(gòu)-醫(yī)保部門-經(jīng)辦機(jī)構(gòu)-醫(yī)保部門-財(cái)政部門的反復(fù)遞送文件報(bào)批。國(guó)家賬戶模式下可縮減為一個(gè)部門的對(duì)賬工作，一個(gè)部門的撥付工作，從34個(gè)崗位的流轉(zhuǎn)減少到10個(gè)崗位以內(nèi)。國(guó)家賬戶模式下各省每月只進(jìn)行一筆清算資金的付款或收款，同時(shí)也避免了增補(bǔ)清算資金項(xiàng)帶來(lái)額外的報(bào)批、審批等程序。

2.3 經(jīng)辦管理

建立國(guó)家賬戶，實(shí)行一對(duì)一差額撥付，可以將2×31×32的工作量減為1×32的工作量，即每月各省僅向國(guó)家平臺(tái)撥付或接收一筆最終清算款，極大減少收付款及對(duì)賬工作量。作為就醫(yī)地流入較多的省份凈收款，只收不付，不必走復(fù)雜的醫(yī)保、財(cái)政兩個(gè)部門層層初復(fù)核、審批的請(qǐng)款、撥款、對(duì)賬流程；其余省份凈付款，不必?fù)?dān)心31個(gè)省份拖延付款時(shí)間、擔(dān)心款項(xiàng)中途出問(wèn)題。國(guó)家平臺(tái)工作量不大，作為清算中心，收支款項(xiàng)最多共32筆。

2.4 流動(dòng)資金

國(guó)家賬戶模式避免了各省份的跨省異地就醫(yī)結(jié)算資金在全國(guó)范圍內(nèi)的大規(guī)模流動(dòng)，軋差清算很大程度上減小了流動(dòng)狀態(tài)的清算資金體量。預(yù)付金模式的清算資金往來(lái)一收一撥是基金支付的2倍，從2017年3月開(kāi)始進(jìn)行月度清算以來(lái)，共形成了273.65億元的流動(dòng)資金量，如果改為國(guó)家賬戶模式，軋差后收支額總計(jì)在20期中僅形成192.57億元的流動(dòng)資金量，減少了約為30%的清算資金流動(dòng)，能夠釋放81.08億元資金的運(yùn)轉(zhuǎn)壓力（見(jiàn)表1）。

表1 預(yù)付金模式和國(guó)家賬戶模式下的流動(dòng)資金量對(duì)比 （單位：萬(wàn)元，筆）

3 建立國(guó)家賬戶的方案設(shè)計(jì)

除了前述制度設(shè)計(jì)上的明顯優(yōu)勢(shì)外，通過(guò)建立國(guó)家賬戶實(shí)現(xiàn)國(guó)家級(jí)平臺(tái)集中軋差清算，已經(jīng)具備成熟的落地條件：一是部分省份采取這一制度安排開(kāi)展省內(nèi)異地結(jié)算已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，國(guó)家平臺(tái)可以直接借鑒；二是目前跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算逐步進(jìn)入相對(duì)穩(wěn)定期，政策模式基本定型，系統(tǒng)功能日益完善，有時(shí)間和精力重點(diǎn)完善財(cái)務(wù)結(jié)算模式，從機(jī)制上減少重復(fù)交叉工作、簡(jiǎn)化對(duì)應(yīng)關(guān)系、提高工作效率。因此，基于上述分析，筆者建議：

首先，盡管跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算只是一項(xiàng)具體的醫(yī)保經(jīng)辦工作，但因?yàn)樯婕暗蕉鄠€(gè)部級(jí)單位的工作分工和協(xié)調(diào)，政策和制度調(diào)整需要國(guó)務(wù)院層面統(tǒng)一部署和協(xié)調(diào)。

其次，建立跨省異地直接結(jié)算國(guó)家賬戶，需要開(kāi)設(shè)專門的基金賬戶，需要對(duì)結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行適當(dāng)改造，也需要防范廉政風(fēng)險(xiǎn)。這些問(wèn)題需要統(tǒng)籌考慮。

國(guó)家賬戶的方案設(shè)計(jì)要點(diǎn)包括兩個(gè)方面：一是設(shè)置國(guó)家賬戶財(cái)政專戶，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)確定各省上交周轉(zhuǎn)金額度并進(jìn)行動(dòng)態(tài)平衡；二是完善國(guó)家平臺(tái)的集中結(jié)算軋差清算功能，實(shí)現(xiàn)按月?lián)芨陡魇∏逅阗Y金，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)足額得到結(jié)算資金。

此外有兩項(xiàng)工作可以依托上述方案開(kāi)始起步，為將來(lái)提高統(tǒng)籌層次和醫(yī)保管理經(jīng)辦層次奠定基礎(chǔ)。

一是國(guó)家醫(yī)療保障局以跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)為基礎(chǔ)，開(kāi)發(fā)完善全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保管理經(jīng)辦信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)和全國(guó)所有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)互通，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)的實(shí)時(shí)監(jiān)控和上傳。

二是建議盡快建立全國(guó)統(tǒng)一的異地就醫(yī)醫(yī)保目錄和異地就醫(yī)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，為建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保待遇積累經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)解決目前采取的“就醫(yī)地目錄，參保地待遇”政策導(dǎo)致的異地就醫(yī)誘導(dǎo)效應(yīng)，抑制當(dāng)?shù)馗呤杖肴后w蜂擁到北上廣等地就醫(yī)過(guò)多而耗費(fèi)本地醫(yī)保資金的不公平現(xiàn)象。