王運(yùn)柏

(湖南省醫(yī)療保障局 長(zhǎng)沙 410004)

習(xí)近平同志在黨的十九大報(bào)告中明確提出，按照兜底線(xiàn)、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系。完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度。2015年以來(lái)，湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分，通過(guò)政府主導(dǎo)和商業(yè)承辦方式，充分發(fā)揮托底保障功能，有力提升了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平，但也存在一些問(wèn)題和不足。為不斷完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，促進(jìn)醫(yī)療保障工作穩(wěn)健發(fā)展，現(xiàn)結(jié)合湖南省大病保險(xiǎn)制度的運(yùn)行情況談點(diǎn)個(gè)人看法，供參考。

1 湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行現(xiàn)狀

1.1 資金規(guī)模不斷擴(kuò)大

大病保險(xiǎn)所需資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按照5%左右的比例直接劃撥。湖南省按照國(guó)家要求逐步提高大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，2018年全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)際人均籌資金額達(dá)到38.01元/人，資金收支整體規(guī)模達(dá)到42億元左右，比2015年增加31億元，增長(zhǎng)近3倍。2015-2018年全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金規(guī)模見(jiàn)表1。

表1 2015年-2018年湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資規(guī)模

1.2 運(yùn)行機(jī)制逐步完善

一是實(shí)現(xiàn)了政策統(tǒng)籌。全省按照統(tǒng)籌層次、籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償范圍、待遇水平、招標(biāo)承辦、服務(wù)規(guī)范、信息平臺(tái)等“七統(tǒng)一”的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，確保了大病保險(xiǎn)制度的有效運(yùn)行。二是實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。相比城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，大病保險(xiǎn)制度提前消除城鄉(xiāng)差異，促進(jìn)了醫(yī)保待遇的城鄉(xiāng)均等化，有效推動(dòng)醫(yī)保制度整合。三是實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌。實(shí)行大病保險(xiǎn)政策和資金的市級(jí)統(tǒng)籌，各縣（市區(qū)）按要求將大病保險(xiǎn)資金繳入市（州）財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，并由市級(jí)統(tǒng)一組織實(shí)施。同時(shí)探索完善大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制，擴(kuò)大大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，實(shí)行縣域內(nèi)基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保障“一站式”即時(shí)結(jié)算等。

表2 2015年-2017年湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)算情況

1.3 商保承辦全面覆蓋

經(jīng)過(guò)政府招標(biāo)，全省14個(gè)市（州）137個(gè)基金統(tǒng)籌區(qū)實(shí)現(xiàn)了大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由國(guó)壽股份、人保財(cái)險(xiǎn)、中華聯(lián)合、平安養(yǎng)老4家商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，覆蓋城鄉(xiāng)居民達(dá)5800萬(wàn)人。其中，人保財(cái)險(xiǎn)和國(guó)壽股份兩家承辦份額達(dá)到95%。相關(guān)承辦公司通過(guò)組建專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍，積極發(fā)揮在醫(yī)療審核、管控、巡查方面的作用，有效遏制違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的支出。2015-2018年，各公司通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)療行為監(jiān)督，查實(shí)醫(yī)療費(fèi)用違規(guī)案件22079起，審核不合理醫(yī)療費(fèi)用31400.53萬(wàn)元，拒付不合理醫(yī)療費(fèi)用10617.16萬(wàn)元。

1.4 托底保障作用顯著

大病保險(xiǎn)聚焦大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照不高于本地區(qū)統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入作為當(dāng)年度大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)（主要集中在1-2萬(wàn)元），在基本醫(yī)保之上對(duì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用再實(shí)行50%-80%四段累計(jì)補(bǔ)償支付，年度累計(jì)最高支付限額達(dá)到20萬(wàn)元，參保群眾在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，獲得的補(bǔ)償比例普遍提高8-15個(gè)百分點(diǎn)。同時(shí)，按照助力精準(zhǔn)扶貧要求，對(duì)低保、特困對(duì)象和建檔立卡貧困人口采取降低50%起付線(xiàn)、提高補(bǔ)償比例等支付傾斜政策，貧困人口獲得大病保險(xiǎn)補(bǔ)償達(dá)到13.5萬(wàn)人次，是原來(lái)的4.5倍，農(nóng)村貧困人口經(jīng)基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等綜合保障后實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到85%以上，一定程度上緩解了“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題。全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)具體補(bǔ)償結(jié)算情況見(jiàn)表2。

2 存在的主要問(wèn)題及原因分析

2.1 政策制度有待健全完善

一是對(duì)于大病保險(xiǎn)的功能定位認(rèn)識(shí)不一致。一方面，對(duì)于大病保險(xiǎn)與其他醫(yī)療保障特別是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系界定不清，是屬于基本保險(xiǎn)還是補(bǔ)充保險(xiǎn)有爭(zhēng)議；另一方面，大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦還是由醫(yī)保經(jīng)辦有爭(zhēng)議。部分基層醫(yī)保經(jīng)辦人員認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)收取保費(fèi)運(yùn)行成本較高，但服務(wù)效率和質(zhì)量與醫(yī)保經(jīng)辦并無(wú)差別，且存在競(jìng)爭(zhēng)和替代的關(guān)系，分歧較大。二是對(duì)于大病保險(xiǎn)的政策落地標(biāo)準(zhǔn)不一致。實(shí)際操作中由于缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的政策指導(dǎo)和操作細(xì)則，各地大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)規(guī)范等并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)真正的“統(tǒng)一”，導(dǎo)致各市州間、部分市縣間大病患者的待遇保障不一致。三是對(duì)于大病保險(xiǎn)的頂層設(shè)計(jì)準(zhǔn)備不充分。目前由于實(shí)行省直管縣的財(cái)政運(yùn)行體制，各縣（市區(qū)）主動(dòng)上解大病保險(xiǎn)資金動(dòng)力不足，市級(jí)統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)的困難和壓力不斷增大，有必要加快建立大病保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌。同時(shí)城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障性質(zhì)、功能相似，從全民醫(yī)保長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮，需要進(jìn)行制度政策整合。

2.2 專(zhuān)業(yè)承辦優(yōu)勢(shì)發(fā)揮受限

受政策壁壘較多、發(fā)展動(dòng)力不足等制約，目前商業(yè)保險(xiǎn)的精算技術(shù)、稽核控費(fèi)、風(fēng)險(xiǎn)管控等專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)并沒(méi)有得到充分發(fā)揮。主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：一是風(fēng)險(xiǎn)與收益不對(duì)等。如規(guī)定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦費(fèi)用加利潤(rùn)率控制在3%-5%，結(jié)余全部返還；政策性虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和基本醫(yī)?；鸢?0%、70%的比例分擔(dān)，非政策性虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。實(shí)際操作由于對(duì)政策性虧損定義不明確，盈余返還與虧損補(bǔ)償不完全對(duì)等，“保本微利”的界限也不明確，這使得風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制難以發(fā)揮預(yù)期作用，一旦發(fā)生超賠，則影響到大病保險(xiǎn)的可持續(xù)經(jīng)營(yíng)。二是審核控費(fèi)抓手有限。由于與基本醫(yī)保、定點(diǎn)醫(yī)院系統(tǒng)、醫(yī)療救助系統(tǒng)等未實(shí)現(xiàn)真正意義的互聯(lián)互通，有的沒(méi)有行政授權(quán)，制約了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)療巡查、駐院監(jiān)督等形式主動(dòng)管控費(fèi)用。盡管實(shí)行了“一站式”結(jié)算，但變相成為了“照單付費(fèi)的結(jié)算站”“二傳手”。三是協(xié)議履行不規(guī)范。不少地區(qū)在大病保險(xiǎn)費(fèi)率確定過(guò)程中，出現(xiàn)了不合理的低費(fèi)率，影響項(xiàng)目的可持續(xù)發(fā)展；有的忽視了保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控權(quán)、政策性虧損的分?jǐn)偤蛷浹a(bǔ)等相應(yīng)規(guī)定；有的市（州）大病保險(xiǎn)簽約不主動(dòng)、不及時(shí)，個(gè)別甚至到年度末才簽訂協(xié)議造成賠付滯后；有的在履約期間不及時(shí)結(jié)算，影響了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的承辦積極性。

2.3 待遇保障有待精準(zhǔn)提高

一是少數(shù)地區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)偏低。盡管全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)規(guī)定了5%左右的籌資比例，但并沒(méi)有明確統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，目前個(gè)別市（州）籌資水平只有30元/人，低于省級(jí)規(guī)定的50元/人左右的標(biāo)準(zhǔn)，不利于大病保險(xiǎn)制度的可持續(xù)運(yùn)行。二是合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用界定不清。從目前大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)情況看，大額醫(yī)療費(fèi)用越高的患者，其政策范圍外費(fèi)用越高，因此要防范“因病致貧”的問(wèn)題，應(yīng)允許大病保險(xiǎn)的“合規(guī)費(fèi)用”突破基本醫(yī)保目錄范圍。但目前各地對(duì)于合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的界定還沒(méi)有統(tǒng)一、明確的標(biāo)準(zhǔn)。三是保障力度和精準(zhǔn)度有待進(jìn)一步提高。目前全省大病保險(xiǎn)主要集中于住院報(bào)銷(xiāo)，對(duì)于大病、重病、慢病特殊門(mén)診患者和貧困人口等特殊重點(diǎn)人群，需要進(jìn)一步加大政策傾斜力度。

2.4 承辦服務(wù)需要規(guī)范優(yōu)化

一是賠付追補(bǔ)進(jìn)度較慢。一方面，商保與醫(yī)保經(jīng)辦合作支持、補(bǔ)償賠付滯后；另一方面，健康扶貧、特藥等特殊政策要求后續(xù)追補(bǔ)較多，導(dǎo)致參?；颊卟荒芗皶r(shí)獲得大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。二是結(jié)算平臺(tái)建設(shè)滯后。目前各商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)還沒(méi)有形成統(tǒng)一規(guī)范的大病保險(xiǎn)信息管理平臺(tái)，跨省及省內(nèi)異地基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保障“一站式”結(jié)算平臺(tái)還沒(méi)有建立，難以做到與其他醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)和承辦機(jī)構(gòu)間的信息互通共享，也難以為大病保險(xiǎn)監(jiān)管決策提供全方位服務(wù)。三是承辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部有待進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)。在總結(jié)大病保險(xiǎn)商業(yè)承辦經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，有必要通過(guò)優(yōu)化招標(biāo)承辦方式加強(qiáng)機(jī)構(gòu)內(nèi)部相互競(jìng)爭(zhēng)與協(xié)作，以進(jìn)一步簡(jiǎn)化結(jié)算流程，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，增強(qiáng)保障效果。

2.5 運(yùn)行監(jiān)管有待扎緊強(qiáng)化

由于接連面臨國(guó)家和地方城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合及醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)改革，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)于大病保險(xiǎn)商業(yè)承辦從思想上、行動(dòng)上多少存在甩手應(yīng)付的情況，沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行有效的監(jiān)督管理。一是監(jiān)管內(nèi)容不明確。省級(jí)層面有監(jiān)管內(nèi)容要求，但各地缺乏統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)運(yùn)行績(jī)效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，難以科學(xué)評(píng)價(jià)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平、參保群眾滿(mǎn)意度和大病保險(xiǎn)政策落實(shí)情況。二是沒(méi)有建立常態(tài)化的監(jiān)管模式。各地對(duì)于大病保險(xiǎn)監(jiān)管還停留在年終考核，缺乏日常調(diào)度分析和監(jiān)測(cè)，沒(méi)有形成與財(cái)政、保監(jiān)等聯(lián)合監(jiān)管的機(jī)制。三是缺乏有效的監(jiān)管懲戒措施。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)考核結(jié)果沒(méi)有進(jìn)行有效運(yùn)用，準(zhǔn)入退出機(jī)制不健全，難以有效引導(dǎo)市場(chǎng)主體規(guī)范發(fā)展、創(chuàng)新服務(wù)。

3 鞏固完善大病保險(xiǎn)工作的幾點(diǎn)思考

對(duì)照黨的十九大提出的建立多層次社會(huì)保障體系的要求，“覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”已大部分完成，但“權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)”還有待進(jìn)一步完善，有必要以目標(biāo)和問(wèn)題為導(dǎo)向，從政策措施層面進(jìn)一步鞏固完善大病保險(xiǎn)工作，引導(dǎo)形成主體多元化、競(jìng)爭(zhēng)有序化、優(yōu)勢(shì)差異化、保障精準(zhǔn)化、服務(wù)規(guī)范化、監(jiān)管從嚴(yán)化的大病保險(xiǎn)商業(yè)承辦格局，不斷促進(jìn)全省大病保險(xiǎn)制度穩(wěn)健可持續(xù)發(fā)展。

3.1 進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)政策制度

一是要精準(zhǔn)定位。大病保險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系中不可替代的重要組成部分，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)系醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等綜合保障的紐帶并互為補(bǔ)充，有必要作為一項(xiàng)獨(dú)立的補(bǔ)充保險(xiǎn)制度長(zhǎng)期實(shí)施，并建立相應(yīng)的籌資 渠道。二是要明確方向。國(guó)際上流行的“醫(yī)保管理競(jìng)爭(zhēng)理論”和荷蘭、德國(guó)、美國(guó)、英國(guó)等地的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，商業(yè)承辦與醫(yī)保經(jīng)辦之間的關(guān)系并非相互替代的關(guān)系，更多的是相互合作的關(guān)系，是一種“社商合作”大環(huán)境下的相互競(jìng)爭(zhēng)與合作。因此，要順應(yīng)經(jīng)辦服務(wù)社會(huì)化發(fā)展趨勢(shì)，發(fā)揮社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)。三是要修補(bǔ)短板和漏洞。要在“兩保合一”的大改革背景下，考慮將城鎮(zhèn)職工“大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”調(diào)整為城鎮(zhèn)職工“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”，以實(shí)現(xiàn)全民基本醫(yī)保為主體、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的多層次醫(yī)療保障模式。進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)“政府主導(dǎo)、商業(yè)承辦、社商合作、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的政策機(jī)制，細(xì)化完善大病保險(xiǎn)“七統(tǒng)一”的政策并實(shí)現(xiàn)全省統(tǒng)一實(shí)施。要抓緊建立省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，加快大病保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，增強(qiáng)大病保險(xiǎn)抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

3.2 切實(shí)發(fā)揮商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)

一是要激發(fā)外部活力。以上一年度大病患者及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生率為測(cè)算基數(shù)，健全大病保險(xiǎn)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，明確合同期內(nèi)醫(yī)保政策調(diào)整導(dǎo)致的虧損由政府承擔(dān)，籌資定價(jià)不準(zhǔn)確導(dǎo)致的虧損由政府和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分擔(dān)，特別是涉及重大待遇政策調(diào)整時(shí)應(yīng)給予商業(yè)保險(xiǎn)公司一定的穩(wěn)定發(fā)展預(yù)期。二是要提升專(zhuān)業(yè)化水平。規(guī)范對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合同管理，精算確定大病保險(xiǎn)保費(fèi)與保險(xiǎn)責(zé)任，規(guī)范大病保險(xiǎn)合同簽約及結(jié)算時(shí)限，加快大病保險(xiǎn)保費(fèi)撥付和賠付進(jìn)度。在醫(yī)保部門(mén)授權(quán)或聯(lián)合工作模式下，明晰保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的參與權(quán)、監(jiān)督權(quán)。對(duì)審核控費(fèi)成效顯著的公司適當(dāng)激勵(lì)，形成控費(fèi)激勵(lì)機(jī)制。三是要拓展健康服務(wù)功能。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)構(gòu)建綜合服務(wù)模式，進(jìn)一步拓寬“保障+健康”的服務(wù)領(lǐng)域，可以考慮將本地區(qū)一定時(shí)間內(nèi)大病保險(xiǎn)承辦費(fèi)率或者結(jié)余返還與控制大病患者發(fā)生率及大病醫(yī)療費(fèi)用掛鉤，使之真正起到改善參保人員健康狀況，以降低醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)保資金的作用。

3.3 逐步提高大病保險(xiǎn)精準(zhǔn)保障力度

一是適度提高大病保險(xiǎn)籌資和待遇保障水平。在不斷提高基本醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高大病保險(xiǎn)籌資比重。要合理調(diào)整大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提高大病保險(xiǎn)分階段補(bǔ)償比例和封頂線(xiàn)，保持籌資與待遇水平一致。二是適時(shí)調(diào)整擴(kuò)大大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。要在精算平衡的基礎(chǔ)上統(tǒng)一調(diào)整擴(kuò)大藥品、診療項(xiàng)目、高值醫(yī)用耗材目錄等大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。研究建立以重大疾病產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ)的專(zhuān)項(xiàng)大病保險(xiǎn)藥品和診療目錄，擴(kuò)大大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，有效減輕患者的自負(fù)壓力。三是加大對(duì)貧困人口等特殊人群的政策傾斜力度。聚焦高額醫(yī)療費(fèi)用，將大病保險(xiǎn)保障范圍擴(kuò)大到慢性病等特殊門(mén)診、家庭病床等。進(jìn)一步提升貧困人口等人群的精準(zhǔn)保障水平，考慮將貧困人口的大病報(bào)銷(xiāo)起付線(xiàn)自付的部分直接通過(guò)醫(yī)療救助的方式進(jìn)行減免。

3.4 優(yōu)化大病保險(xiǎn)結(jié)算補(bǔ)償服務(wù)

一是加快推進(jìn)大病保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。要支持大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并由保險(xiǎn)公司直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算和支付。加強(qiáng)資金支付審核，強(qiáng)化大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用管控，提高理賠服務(wù)質(zhì)量，提升出院“一站式”結(jié)算比例，促進(jìn)大病保險(xiǎn)患者及時(shí)獲得賠付。二是構(gòu)建全省統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)管理服務(wù)平臺(tái)。在加快建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建具有結(jié)算、支付、預(yù)警、控制和分析等功能相對(duì)獨(dú)立的大病保險(xiǎn)管理服務(wù)平臺(tái)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要為商保承辦機(jī)構(gòu)提供系統(tǒng)對(duì)接和數(shù)據(jù)傳輸便利，在保證相關(guān)信息安全的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)被保險(xiǎn)人信息和診療行為、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等信息的互聯(lián)互通，以提升商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的稽核能力和控費(fèi)功能。三是規(guī)范大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理和服務(wù)。要通過(guò)合同管理方式，實(shí)施以參保人滿(mǎn)意度為核心、同行評(píng)議為制約的內(nèi)部管理辦法和服務(wù)評(píng)價(jià)體系，以更高更嚴(yán)的標(biāo)準(zhǔn)，督促商保承辦機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善服務(wù)運(yùn)行體系，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，提升服務(wù)品質(zhì)。

3.5 強(qiáng)化大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管

一是科學(xué)界定監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。要以解決問(wèn)題的程度（是否解除了重特大疾病患者的后顧之憂(yōu)）、節(jié)約醫(yī)保資源的程度（運(yùn)行成本高低）、方便患者的程度（患者滿(mǎn)意度）等內(nèi)容作為大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管的重要評(píng)估指標(biāo)，并據(jù)此作為考核大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的重要標(biāo)準(zhǔn)。二是嚴(yán)格大病保險(xiǎn)監(jiān)督管理。嚴(yán)把入口關(guān)，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)準(zhǔn)入，進(jìn)一步提高大病保險(xiǎn)招標(biāo)門(mén)檻。加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，強(qiáng)化承辦資質(zhì)管理硬約束，督促大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平?？己嗽u(píng)估結(jié)果與大病保險(xiǎn)承辦費(fèi)率、大病保險(xiǎn)結(jié)余資金獎(jiǎng)勵(lì)、大病保險(xiǎn)招標(biāo)承辦資質(zhì)等掛鉤。三是加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行分析與指導(dǎo)。加大醫(yī)?！按髷?shù)據(jù)”分析和運(yùn)用，加強(qiáng)對(duì)商保承辦機(jī)構(gòu)的過(guò)程監(jiān)管，及時(shí)了解掌握大病保險(xiǎn)給付、項(xiàng)目收支、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)等情況，并做好系統(tǒng)性、規(guī)范性的指導(dǎo)。

弄清重特大疾病保障的內(nèi)涵和功能，最關(guān)鍵的是要弄清楚、講明白三條：

第一，它是一個(gè)經(jīng)濟(jì)范疇的概念，而非臨床醫(yī)學(xué)上的某個(gè)或某些病種。目前，人類(lèi)已經(jīng)認(rèn)知的疾病種類(lèi)數(shù)以十萬(wàn)計(jì)（而且疾病譜還在不斷變化），何種為“大病”，應(yīng)納入保障范圍，何種為“小病”，應(yīng)排除在外，很難區(qū)分，難以操作。就拿罕見(jiàn)病來(lái)說(shuō)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)際上已發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)?。ㄊ佬l(wèi)組織的定義是患病人群占總?cè)丝?.65‰-1‰的疾病或病變，而我國(guó)約定俗成是患病率低于五十萬(wàn)分之一的疾?。┚陀?000多種，在我國(guó)關(guān)涉近2000萬(wàn)人。這些患者一年的醫(yī)療費(fèi)用都在幾十萬(wàn)甚至超過(guò)100萬(wàn)元。

第二，它是一個(gè)保障性的救助（或者救助型的保障）機(jī)制（制度），也就是一個(gè)托底的機(jī)制（制度），既不是另建立一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度，也不是另一種商保制度。重特大疾病保障作為具有托底效用的社會(huì)政策，承擔(dān)主體責(zé)任的是政府，而不是廣大的參保者（當(dāng)然也不應(yīng)是從基本醫(yī)?；鹬星谐鲆粔K給商保）。

第三，它是一個(gè)特惠性的政策舉措（對(duì)象是發(fā)生“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的家庭），而不是普惠性的制度安排。換句話(huà)說(shuō)，針對(duì)的是“小眾”，而不是“大眾”的問(wèn)題，不是在一定自付醫(yī)療費(fèi)用以上普遍性的“二次報(bào)銷(xiāo)”（“二次補(bǔ)償”）。應(yīng)當(dāng)是“雪中送炭”，而不是“錦上添花”。

——摘自王東進(jìn)《廓清霧霾天地寬——重特大疾病保障問(wèn)題的調(diào)研與辨析》（《中國(guó)社會(huì)保障》2015年第3期）