劉 磊，閆東升，張志軍

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，河南 鄭州450008；2.鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

鮑曼不動(dòng)桿菌(acinetobacter baumannii，AB)屬于非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，是引起院內(nèi)感染的重要致病菌，可引起各種嚴(yán)重感染，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血流感染、泌尿系感染等，主要發(fā)生在ICU危重患者。近年來(lái)，AB醫(yī)院感染率、檢出率及耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。2017年7月—2018年8月，筆者采用紅藤紫金湯聯(lián)合抗菌素治療ICU多重耐藥AB肺炎45例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室和鄭州人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室多重耐藥AB肺炎患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組45例，男29例，女16例；年齡平均(69.29±6.18)歲，病程平均(3.59±0.85) d。對(duì)照組45例，男28例，女17例；年齡平均(68.98±6.36)歲；病程平均(3.65±0.92) d。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①肺炎診斷符合美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)2005年發(fā)表的《醫(yī)院獲得性肺炎治療指南》[2]；②多重耐藥AB的定義參照2012年《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)》[3]；③對(duì)下列5類(lèi)抗菌素中至少3類(lèi)耐藥，即頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)抗生素、含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)。

2.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①肺部腫瘤、肺結(jié)核、中樞性呼吸衰竭、毀損肺等患者；②合并肺外感染患者；③資料不全的病例；④年齡﹤18歲或﹥80歲者；⑤孕婦。

3 治療方法

對(duì)照組給予西藥抗感染治療。注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào) 20161208，1.5 g/支)3 g溶于9 g/L氯化鈉注射液100 mL中，靜脈靜滴，每8 h使用1次；注射用美羅培南(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，批號(hào)20161123，0.5 g/支)1 g溶于9 g/L氯化鈉注射液100 mL中，靜脈靜滴，每8 h使用1次。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服紅藤紫金湯，藥物組成：紅藤30 g，紫花地丁30 g，金銀花30 g，連翹15 g，牡丹皮15 g，清半夏12 g，瓜蔞15 g，浙貝母12 g，大黃10 g，敗醬草30 g，薏苡仁30 g，赤芍15 g，生地黃10 g，柴胡10 g，黃芩15 g，炙甘草5 g。1 d 1劑，水煎取汁400 mL，每次200 mL，每日2次，口服。病情重者可每日2劑，分多次口服；昏迷者或合并吞咽障礙者鼻飼給藥。

兩組均以14 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后判定療效。

4 觀測(cè)指標(biāo)

①兩組治療前后分別測(cè)定1次血漿WBC計(jì)數(shù)、降鈣素原(PCT)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，并對(duì)比。②根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對(duì)比細(xì)菌清除效果，將細(xì)菌清除效果分為清除、未清除、替換及再感染4種情況。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[4]擬訂。痊愈：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、病原學(xué)檢查均為陰性。顯效：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查有部分項(xiàng)未完全恢復(fù)，但病原學(xué)檢查必須為陰性。進(jìn)步：有好轉(zhuǎn)。無(wú)效：用藥后病情無(wú)明顯改善或加重。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.32，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組ICU多重耐藥AB肺炎患者療效對(duì)比

7.2 兩組血漿WBC、PCT、hsCRP水平測(cè)定對(duì)比

見(jiàn)表2。

表2 兩組ICU多重耐藥AB肺炎患者血漿WBC、PCT、hs-CRP水平測(cè)定對(duì)比

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P<0.05，##P<0.01

7.3 兩組細(xì)菌清除效果評(píng)定對(duì)比

見(jiàn)表3。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=3.10，P<0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組ICU多重耐AB肺炎患者細(xì)菌清除效果評(píng)定對(duì)比 例

8 討 論

鮑曼不動(dòng)桿菌具有生存能力強(qiáng)、獲得耐藥性強(qiáng)和定植率高等特點(diǎn)，多重耐藥、廣泛耐藥和全耐藥的AB呈世界性流行[5]，已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)院內(nèi)感染最主要的病原菌之一[6]。多重耐藥的AB在醫(yī)院的環(huán)境中可長(zhǎng)期存活，極易造成危重患者的感染，長(zhǎng)期住院、重癥監(jiān)護(hù)室環(huán)境、機(jī)械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露等多種因素[7]均能導(dǎo)致AB感染，且病死率高。感染多重耐藥AB肺炎患者的平均住ICU時(shí)間及死亡率均明顯高于未感染者。

ICU多重耐藥AB肺炎屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喘癥”范疇，其病機(jī)變化有以下特點(diǎn)：①毒邪入侵、入里化熱。外感毒熱之邪，入肺化熱，形成毒熱互結(jié)之勢(shì)，這與西醫(yī)學(xué)感染多重耐藥AB致病的機(jī)制是一致的。②毒熱痰瘀互結(jié)。毒熱之邪蘊(yùn)積肺臟，肺氣不清，肺失宣肅，生痰成瘀，形成毒熱與痰瘀互結(jié)之勢(shì)，使病勢(shì)纏綿。③病久傷陰耗血。毒熱瘀結(jié)日久，必然傷及陰血，使陰血虧虛不足，加重病情。臨床中藥治療應(yīng)以清熱解毒、化痰逐瘀、涼血養(yǎng)血為治療原則。

紅藤紫金湯中紅藤為君藥，清熱解毒兼活血行瘀。紫花地丁、金銀花、連翹清熱解毒之品，清解蘊(yùn)積于肺部的熱毒；牡丹皮、生地黃、赤芍涼血活血養(yǎng)血，清血分實(shí)熱，均為臣藥。輔以半夏、瓜蔞、浙貝母化痰；大黃苦寒，有清熱解毒、逐癖通腑之效，使實(shí)熱、濕邪、痰濁等毒邪隨大便而去；敗醬草清熱解毒，消癰排膿，活血行瘀；薏苡仁上能清肺熱，下利腸胃濕熱；柴胡、黃芩清肺熱。炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱解毒、化痰行瘀、涼血養(yǎng)血之效，頗合該病病機(jī)，可縮短病程，防止并發(fā)癥，提高治愈率，減少住院周期，降低死亡率。本研究顯示：治療組總有效率為88.9%，對(duì)照組總有效率為75.6%，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組均能顯著降低患者血漿WBC、PCT、hsCRP水平(P<0.01)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；治療組細(xì)菌清除效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示紅藤紫金湯聯(lián)合抗菌素能更好地降低血清各項(xiàng)炎癥指標(biāo)、清除AB，療效優(yōu)于抗菌素治療，值得臨床推廣運(yùn)用。