郭浩偉 甄林林

[摘要] 目的 探討超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像特征及甲狀腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）分級對甲狀腺癌的診斷價(jià)值。 方法 選擇南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一醫(yī)院2016年1～12月收治的347例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對象。根據(jù)術(shù)后病理診斷結(jié)果將其分為良性組（n = 127）和惡性組（n = 220）。觀察比較兩組超聲影像表現(xiàn)。采用TI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)將研究對象分為1～5級，比較TI-RADS分級診斷結(jié)果和病理診斷結(jié)果。 結(jié)果 347例患者中，TI-RADS 1級1例，TI-RADS 2級54例，TI-RADS 3級59例，TI-RADS 4a級51例，TI-RADS 4b級88例，TI-RADS 4c級68例，TI-RADS 5級26例。惡性組患者超聲影像中存在形狀不規(guī)則、邊界不清楚、存在微鈣化、血流信號豐富等特征，其比例均明顯高于良性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。在347例患者中，如果以不確定性較大的4a級作為分界點(diǎn)，TI-RADS分級診斷甲狀腺癌的特異性、敏感性、準(zhǔn)確性分別為74.8%、91.4%、85.3%;如果排除掉不確定性較大的4a級，只考慮1～3級為良性病變，4b～5級為惡性病變，TI-RADS診斷甲狀腺癌診斷的特異性、敏感性、準(zhǔn)確性分別為91.3%、90.1%、90.1%。 結(jié)論 TI-RADS分級診斷甲狀腺癌的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性較高，TI-RADS分級的應(yīng)用有助于臨床醫(yī)生對超聲診斷意見的判讀，制訂合理的治療方案，臨床實(shí)用價(jià)值較高。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺結(jié)節(jié);甲狀腺癌;TI-RADS;超聲檢查;診斷

[中圖分類號] R736.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（a）-0149-04

[Abstract] Objective To assess the value of ultrasonographic characteristics and thyroid imaging reporting and data system （TI-RADS） for qualitative diagnosis of thyroid nodules. Methods A total of 347 patients with thyroid nodules underwent surgical treatment in the Affiliated Huai′an No.1 Pecople′s Hospital of Nanjing Medical University from January to December 2016 were enrolled. All of the enrolled patients were divided into the benign group （n = 127） and the malignant group （n = 220） according to the postoperative pathological diagnosis results. The ultrasound imaging findings in the two groups were observed and compared. The patients were divided into 1 to 5 grades by TI-RADS classification standard， and the grading diagnosis results were compared with pathological diagnosis results. Results Of the 347 patients， there were 1 case of TI-RADS level 1， 54 cases of TI-RADS level 2， 59 cases of TI-RADS level 3， 51 cases of TI-RADS level 4a， 88 cases of TI-RADS level 4b， 68 cases of TI-RADS level 4c， 26 cases of TI-RADS level 5. Ultrasound images in the malignant group showed characteristics of irregular shape， unclear boundary， microcalcification， and abundant blood flow signals， the propotions of these characteristics were higher than those in the benign group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Among the 347 patients， using grade 4a as the criterion for classifying benign and malignant lesion， the specificity， sensitivity and accuracy of TI-RADS classification was 74.8%， 91.4% and 85.3%， respectively; if only grade 1-3 （representing benign lesion） and grade 4b-5 （representing malignant lesion） were considered， with exclusion of the dubious grade 4a， the specificity， sensitivity and accuracy of TI-RADS classification was 91.3%， 90.1% and 90.1%， respectively. Conclusion The sensitivity， specificity and accuracy of TI-RADS classification in diagnosis of thyroid cancer are high. The application of TI-RADS classification is helpful for clinicians to interpret the diagnostic evaluation of ultrasound and thereby to make a reasonable treatment plan. So it has great clinical practical value.

[Key words] Thyroid nodule; Thyroid cancer; TI-RADS; Ultrasonography; Diagnosis

甲狀腺癌是最常見的頭頸部惡性腫瘤，同時(shí)也是內(nèi)分泌性腫瘤中最常見的。Burgess[1]研究顯示各國甲狀腺癌的發(fā)病率都在逐年增加。甲狀腺癌的病理類型不同，甚至不同亞型的甲狀腺乳頭狀癌都在臨床生物學(xué)特性上存在較大差異。甲狀腺超聲已作為評價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)的主要診斷技術(shù)。Horvath等[2]和Park等[3]將乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）的分級標(biāo)準(zhǔn)引入到甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中，提出了用于指導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷的甲狀腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS），這一系統(tǒng)的建立優(yōu)化了超聲醫(yī)師與臨床醫(yī)師的交流，一定程度上避免了醫(yī)師的主觀因素的影響。但是目前國內(nèi)外對于這一系統(tǒng)仍未達(dá)成共識，有一些改良版本，這對臨床醫(yī)師的解讀超聲造成一定的影響。本研究通過對南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）甲乳外科收治的347例甲狀腺腫瘤患者進(jìn)行回顧性總結(jié)，以TI-RADS分級為標(biāo)準(zhǔn)，探討其對甲狀腺癌的診斷價(jià)值，為甲狀腺癌的早期診斷和系統(tǒng)治療提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～12月在我院住院治療的347例甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對象。根據(jù)術(shù)后病理診斷結(jié)果分為良性組（n = 127）和惡性組（n = 220）。本研究患者及其家屬均知情同意，且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺癌的診斷依據(jù)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)[4];②所有患者均在我院接受手術(shù)治療;③術(shù)前超聲診斷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾行甲狀腺手術(shù)的患者;②未通過病理學(xué)檢查證實(shí)的患者;③無完整超聲資料的患者。其中良性組男31例，女96例;年齡18～68歲，平均（48.94±3.93）歲。惡性組男48例，女172例;年齡9～79歲，平均（45.51±4.31）歲。所有患者共同的臨床表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)有腫塊，且均無其他特殊疾病。手術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)檢查確診，兩組患者性別、年齡、身體狀況等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

347例甲狀腺結(jié)節(jié)患者術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行超聲檢查，使用Philips HD5型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5 MHz?；颊卟捎醚雠P位，頸后墊枕，頸部后仰抬高，充分暴露甲狀腺體。重點(diǎn)觀察患者甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)量、大小、所在位置、內(nèi)部回聲強(qiáng)度、均勻度，并注意周圍血流情況，觀察血流信號分型，測量血流阻力指數(shù)（RI）以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。檢查后，記錄數(shù)據(jù)并保存于超聲工作站。

術(shù)后對切除的組織標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)病理檢查，通過HE染色，由2位主任醫(yī)師分別進(jìn)行診斷，有分歧者重復(fù)檢驗(yàn)，達(dá)成一致后確定甲狀腺癌的不同病理類型以及頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。與超聲工作站超聲檢測結(jié)果進(jìn)行對比分析。

1.3 甲狀腺癌的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

TI-RADS的分級診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：超聲診斷中甲狀腺惡性結(jié)節(jié)有實(shí)性低回聲、極低回聲、邊界不清、縱橫比≥1、微小鈣化、血流信號豐富共計(jì)6項(xiàng)惡性征象。1級，正常甲狀腺或囊性結(jié)節(jié);2級，超聲檢查為良性結(jié)節(jié)，未見明顯惡性征象，惡性風(fēng)險(xiǎn)為0;3級，可能良性結(jié)節(jié)，具有1項(xiàng)惡性特征，惡性概率<5%;4級，可疑惡性。其中4a級符合2～3項(xiàng)惡性特征，惡性概率為5%～<45%;4b級：滿足4項(xiàng)惡性特征，惡性概率為45%～<75%;4c級，滿足5～6項(xiàng)惡性特征，惡性概率為75%～<95%;5級，考慮惡性，有明確頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，惡性概率≥95%;6級，已經(jīng)活組織病理學(xué)檢查證實(shí)的惡性病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將惡性組和良性組的年齡數(shù)據(jù)的結(jié)果進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布并采用以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，將病理診斷確診的結(jié)果及超聲檢測的結(jié)果以例數(shù)或率表示，采用配對χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以四格表形式檢驗(yàn)TI-RADS分級在良惡性組中的特異性（真良性數(shù)/總良性數(shù)）、敏感性（真惡性數(shù)/總惡性數(shù)）、陽性預(yù)測值（真惡性數(shù)/真假惡性總數(shù)）、陰性預(yù)測值（真良性數(shù)/真假良性總數(shù)）、準(zhǔn)確性[（真良性數(shù)+真惡性數(shù)）/總數(shù)]。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)診斷結(jié)果及兩組超聲影像表現(xiàn)比較

2.2 TI-RADS診斷結(jié)果

根據(jù)TI-RADS分級，347例甲狀腺腫瘤患者的分級結(jié)果見表2，按照1～3級評定為良性病變，4a～5級評定為惡性病變的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并與病理診斷結(jié)果進(jìn)行比較以求得TI-RADS分級的特異性、敏感性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性，可發(fā)現(xiàn)敏感性較高（91.4%）而特異性較低（74.8%），見表3。如果除去不確定性較大的4a級分級，而僅對分級中代表良性的1～3級分級與代表惡性的4b～5級分級來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，見表4，并與未除去前進(jìn)行特異性、敏感性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性比較，可發(fā)現(xiàn)在敏感性并無明顯差別（90.1%）的情況下，特異性顯著提高（91.3%），陽性預(yù)測值也提高很多（95.1%），從而整體準(zhǔn)確性獲得提高（90.1%），見表5。

3 討論

臨床上的甲狀腺癌很常見，約占全身惡性腫瘤的0.2%～1.0%[6]，一般男性發(fā)病率低于女性。Chen等[7]的研究顯示中國人群中甲狀腺癌發(fā)病率從2000～2003年的4.9%上升到2003～2011年的20.1%。

甲狀腺超聲二維聲像圖中所表現(xiàn)出的“邊界不清、形態(tài)欠規(guī)整、實(shí)質(zhì)低回聲、微小鈣化（直徑≤2 mm）、縱橫比≥1、頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”特征均為甲狀腺惡性腫瘤的典型聲像圖特點(diǎn)[8]，在評估甲狀腺惡性腫瘤時(shí)，傳統(tǒng)二維聲像圖的特異度較高，靈敏度較低[9]。因?yàn)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)發(fā)生具有普遍性以及聲像圖表現(xiàn)具有多樣性和復(fù)雜性，而且良、惡性結(jié)節(jié)之間的征象往往有一些交叉的存在，這就為鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性帶來一定的困難[10-11]。TI-RADS分級的出現(xiàn)為規(guī)范性診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病提供了依據(jù)，使良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別能力得到了提高，避免了不必要的外科手術(shù)，對超聲醫(yī)師的報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行了規(guī)范，減少了描述混淆，有效地防止了甲狀腺腫瘤的過度治療。而且在甲狀腺超聲隨訪檢測及甲狀腺癌篩選等方面，TI-RADS分級均起了重要作用。本研究通過綜合甲狀腺超聲特征來進(jìn)行TI-RADS分級便是為了更好地在甲狀腺結(jié)節(jié)無創(chuàng)診斷中發(fā)揮超聲的作用，減少有創(chuàng)操作，節(jié)約醫(yī)療資源。

本研究結(jié)果顯示惡性組和良性組形狀不規(guī)則、邊界不清、存在微鈣化、存在豐富血流信號等超聲特征比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），這表明甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、微鈣化與豐富血流信號是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的有意義、有價(jià)值的臨床影像學(xué)指標(biāo)，其中對于診斷甲狀腺乳頭狀癌，微鈣化與血流信號豐富具有著極高價(jià)值。甲狀腺乳頭狀癌最具特異性的特征便是微鈣化[12-13]，可能是因?yàn)榘┰顑?nèi)乳頭分支較多、血供較差而容易發(fā)生壞死、鈣鹽沉積等，從而形成細(xì)砂粒狀鈣化、簇樣鈣化等微小鈣化，但與膠體濃縮、纖維化形成的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲應(yīng)注意相互鑒別[14-16]。本研究惡性組超聲影像中微小鈣化的存在率（65.0%）和血流信號豐富存在率（70.5%）明顯高于對照組微小鈣化的存在率（18.1%）和血流信號豐富存在率（22.8%），與文獻(xiàn)相符。

本研究是以Park等[3]提出的TI-RADS分級診斷系統(tǒng)為基礎(chǔ)并綜合查閱相關(guān)文獻(xiàn)[17-19]加以完善。根據(jù)本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，將不確定性較大的4a級作為TI-RADS分級的分界點(diǎn)，TI-RADS特異性為74.8%，敏感性為91.4%，陽性預(yù)測值為86.3%，陰性預(yù)測值為83.3%，準(zhǔn)確性為85.3%。如果排除4a級（不確定性較大），而僅對1～3級（代表良性病變）和4b～5級（代表惡性病變）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得到的結(jié)果特異性為91.3%，敏感性為90.1%，陽性預(yù)測值為95.1%，陰性預(yù)測值為83.3%，準(zhǔn)確性為90.1%，除陰性預(yù)測值不變，特異性小幅下降外，其余各結(jié)果均有明顯上升，提示4a級在TI-RADS分級中不確定性較大，易漏診誤診，應(yīng)與其他檢查方法相結(jié)合，必要時(shí)可以通過穿刺活檢進(jìn)一步定性，來指導(dǎo)臨床決策。目前，鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的主要手段是超聲引導(dǎo)細(xì)針針吸活檢（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）[20]。但是，對于何種類別甲狀腺結(jié)節(jié)需要進(jìn)行超聲引導(dǎo)FNAB仍存在爭議，采用TI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)可以減少像超聲引導(dǎo)FNAB這樣的創(chuàng)傷性檢查[2]。本研究發(fā)現(xiàn)TI-RADS分級對于鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性有較高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上，TI-RADS分級中1～3級提示病變可能良性，可以隨訪觀察，定期復(fù)查;4b～5級提示病變可能惡性，應(yīng)進(jìn)行積極的診治方案，包括超聲引導(dǎo)FNAB和手術(shù)治療。由于本研究是回顧性研究，且隨訪年限不夠，無法通過TI-RADS系統(tǒng)對甲狀腺癌的預(yù)后進(jìn)行分析，且本研究樣本量不足，因而期待大樣本量、多中心研究的論證。

超聲檢查具有快速準(zhǔn)確、無創(chuàng)便捷的特點(diǎn)，為早期診斷甲狀腺癌提供依據(jù)，同時(shí)TI-RADS分級有助于進(jìn)一步規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷，TI-RADS分級越高，惡性的可能越大。分級對于甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理具有重要的指導(dǎo)作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Burgess JR. Temporal trends for thyroid carcinoma in Australia：anincreasingincidence of papillary thyroid carcinoma（1982-1997）[J]. Thyroid，2002，12（2）：141-149.

[2]? Horvath E，Majlis S，Rossi R，et al. An Ultrasonogram Reporting System for Thyroid Nodules Stratifying Cancer Risk for Clinical Management [J]. J Clin Endocrinol Metab，2009，94（5）：1748-1751.

[3]? Park JY，Lee HJ，Jang HW，et al. A proposal for a thyroid imaging reporting and data system for ultrasound features of thyroid carcinoma [J]. Thyroid，2009，19（11）：1257-1264.

[4]? 張波，徐景竹，吳瓊.2015年美國甲狀腺學(xué)會《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》解讀：超聲部分[J].中國癌癥雜志，2016，26（1）：19-24. doi：10.3969/j.issn.1007-3969.2016.01.003.

[5]? 王曉慶，魏璽，徐勇，等.良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲征象及甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值[J].中華腫瘤雜志，2015，37（2）：138-142.

[6]? Hand HA，Cannon CR. Ultrasound-guided fine needle aspiration in the diagnosis of thyroid nodules [J]. J MissState Med Assoc，2014，55（9）：284-286.

[7]? Chen W，Zheng R，Baade PD，et al. Cancer statistics in China，2015 [J]. CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.

[8]? 鐘敏瑩，石小紅，楊麗麗，等.TI-RADS分類系統(tǒng)對不同直徑甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016， 32（4）：289-291.

[9]? 聶芳，汪延芳，耿祥亮，等.不同標(biāo)準(zhǔn)TI-RADS分級對甲狀腺癌的價(jià)值探討[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（11）：967-970.

[10]? 武文，朱潔，黃曉玲，等.甲狀腺結(jié)節(jié)誤診病例的聲像圖研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（11）：1043-1045.

[11]? 甘科紅，叢淑珍，馮占武，等.甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病超聲彈性成像誤診原因分析[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（6）：505-507.

[12]? Wang N，Xu Y，Ge C，et al. Association of sonographically detected calcification with thyroid carcinoma [J]. Head & Neck，2006，28（12）：1077.

[13]? Jin YK，Kim EK，Son EJ，et al. Papillary Thyroid Carcinoma Manifested Solely as Microcalcifications on Sonography [J]. AJR Am J Roentgenol，2007，189（1）：227-231.

[14]? Hoang JK，Lee WK，Lee M，et al. US Features of thyroid malignancy：pearls and pitfalls [J]. Radiographics，2007， 27（3）：847-860.

[15]? 王勇，郝玉芝，宋穎，等.甲狀腺微小乳頭狀癌超聲診斷研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（5）：449-452.

[16]? Campoy-Balbontin F，Jurado-Gómez C，Amador-Gil A. Benign and Malignant Thyroid Nodules：US Differentiation-Prospective Study [C]// Radiological Society of North America 2011 Scientific Assembly and Meeting，2011.

[17]? 詹維偉.甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2011，8（6）：1170-1179.

[18]? 馬步云，Parajuly SS，彭玉蘭，等.甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)在超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18（8）：898-901.

[19]? 詹維偉，徐上妍.甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查新進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2013，10（2）：88-93.

[20]? Schueller-Weidekamm C，Schueller G，Kaserer K，et al. Diagnostic value of sonography，ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology，and diffusion-weighted MRI in the characterization of cold thyroid nodules [J]. Eur J Radiol，2010，73（3）：538-544.

（收稿日期：2018-07-03? 本文編輯：羅喬荔）